시설 제 04/2021/TT-BYT는 정액제 진료비 지급에 대한 건강보험 비용 지급 방법을 안내한다.

시행규칙

진료비, 치료비 건강보험 정액제 지급 지침

정부가 설정한 정액 보험료로 의료보험

건강보험법 제25호 2008/QH12 2008년 11월 14일 법률 및 2014년 6월 13일 제46호 2014/QH13 법률 개정에 따른 법률;

건강보험법 시행령 제146호 2018/NĐ-CP 2018년 10월 17일 정부가 건강보험법 일부 조항의 세부사항과 시행방법을 규정한 명령;

정부가 2017년 6월 20일 제정한 제75/2017/NĐ-CP 호에 의하여 보건부의 기능, 임무, 권한 및 조직 구성을 규정하는 nghị định에 근거함

계획재정국 국장의 건의에 따라

보건복지부장관은 정액제로 건강보험 진료비, 치료비 지급 방법에 대한 지침을 발령한다.

장 1

총칙

조 1. 적용 범위와 적용 대상

1. 본 통지는 다음과 같은 사항을 규정함

가) 정액제 기금 결정;

나) 정액제 기금의 배분, 임시 사용, 결산;

다) 정액제 실시 지표.

2. 이 통지는 직전 연도에 건강보험 진료계약을 체결한 의료기관(이하 "의료기관"이라 함)에는 적용되지 않는다.

조 2. 용어 해석

1. 정액제 기금 의료기관이 건강보험으로 외래 진료를 받는 환자에게 정액제 범위 내에서 일정 기간 동안 진료비, 치료비를 지급하기 위해 미리 결정된 금액이다.

2. 연령 그룹 본 통지에서 건강보험에 참여하는 대상은 출생연도를 기준으로 다음과 같이 6개 그룹으로 구분된다:

가) 그룹 1: 0세부터 6세까지;

나) 그룹 2: 7세부터 18세까지;

다) 그룹 3: 19세부터 24세까지;

라) 그룹 4: 25세부터 49세까지;

마) 그룹 5: 50세부터 59세까지;

바) 그룹 6: 60세 이상.

3. 교환 카드 정액제 범위 내에서 각 연령 그룹별로 외래 진료비, 치료비를 지급받기 위해 등록된 건강보험 카드를 말한다.

4. 동등 카드 한 번의 외래 진료, 치료를 위해 정액제 범위 내에서 동일한 자원을 사용하는 건강보험 카드를 말하며, 의료기관의 동등 카드 수는 해당 의료기관에서 정액제 범위 내에서 건강보험에 가입한 환자가 외래 진료, 치료를 받은 총 횟수로 조정된 연령 그룹별 비용과 해당 의료기관의 교환 카드 수를 합산한 것이다.

5. 기본 요금 한 동등 카드를 지급하기 위한 경비로 사용되는 금액이며, 전국 또는 중앙 직할 시, 도(이하 "시"라 함) 범위에서 적용된다.

6. 기금 배분 계수 시 정액제 기금(k_{최고인민법원;}) 또는 의료기관 정액제 기금(k_기관).

7. 잉여금 정액제 기금 결산 시 의료기관에서 정액제 범위 내에서 외래 진료, 치료를 받은 건강보험 환자의 총 비용보다 더 많은 금액이다.

8. 정책 변경 요인에 따른 비용 증감 정액제 기금 결산 시 의료기관에서 정액제 범위 내에서 외래 진료, 치료를 받은 건강보험 환자의 총 비용을 계산할 때 관련 법령의 변경으로 인해 발생한 비용 증감을 따로 계산한 금액이다.

조 3. 정액제 범위

1. 군, 읍, 면 단위 의료기관의 정액제 범위는 건강보험에 가입한 환자의 외래 진료, 치료 비용 전체를 포함하며, 조 3의 규정에 따라 제외되는 경우를 제외한다.

2. 시, 중앙 단위 의료기관의 정액제 범위는 건강보험에 등록된 모든 의료기관에서 외래 진료, 치료를 받은 환자의 정액제 범위 내에서 발생한 비용 전체를 포함하며, 조 3의 규정에 따라 제외되는 경우를 제외한다.

3. 정액제 범위는 다음의 비용을 포함하지 않는다:

가) 군인(QN), 기밀(CY), 경찰(CA) 코드를 가진 대상의 비용;

나) 건강보험 카드를 가진 환자의 이동 비용;

다) 신장 인공 대체술 주기적 서비스 또는 복막 투석 서비스 또는 복막 투석 용액을 사용한 한 번의 외래 진료, 치료 비용 전체;

라) 항암 약물 또는 암 치료 침습 서비스를 사용한 한 번의 외래 진료, 치료 비용 전체로 국제질병분류코드 10판(ICD-10)에서 C00부터 C97, D00부터 D09까지의 코드로 진단된 환자를 대상으로 한다;

마) 혈우병 치료 약물 또는 혈액 또는 혈액 제품을 사용한 한 번의 외래 진료, 치료 비용 전체로 국제질병분류코드 10판(ICD-10)에서 D66, D67, D68 코드로 진단된 환자를 대상으로 한다;

바) 장기 이식 환자의 이식 후 거부 반응 억제 약물 사용한 한 번의 외래 진료, 치료 비용 전체;

사) 간염 C 치료 약물을 사용한 한 번의 외래 진료, 치료 비용 전체로 간염 C 환자를 대상으로 한다;

아) 인간면역결핍바이러스(HIV) 치료 약물 또는 HIV 로드량 검사 서비스를 사용한 한 번의 외래 진료, 치료 비용 전체로 HIV 진단을 받은 건강보험 카드를 가진 환자를 대상으로 한다.

장 II

정액제 기금 결정

조 4. 전국 정액기금

1. 전국 정액기금(이하 "QUY_ĐS tq"로 약칭함)_tq)는 다음의 공식에 따라 계산된다.

여기서:

가) 직전 연도의 결산된 전국 정액기금 총액은 이 통지에서 규정된 각 기관의 직전 연도 정액기금 범위 내의 금액을 결산한 총액이다;

나) 기금 교부 연도와 직전 연도 간의 카드 변동 금액은 다음의 공식에 따라 계산된다.

여기서:

- T_TTĐS 전국 = 전국 모든 지방의 정액 결정 결산 총액(이하 "T_TTĐS"로 약칭함);

- T_TTĐS 지방 = 지방 내 정액 결정 기관들의 T_TTDS 총액;

- T_TTĐS 기관 = (이 통지 제11조에서 규정된 기관의 정액 기금 결산 금액) + (이 통지 제2조 제8항에서 규정된 정책 변경 요인에 따른 비용 증가 또는 감소 금액).

2. 전국 카드 수, 전국 카드 환산율

가) 전국 카드 수는 각 지방의 카드 수를 합산한 것이다;

나) 기금 교부 연도의 지방 카드 수(이하 "The QĐ 지방"로 약칭함) = [(기금 교부 연도의 지방별 연령 그룹별 건강보험 진료 카드 등록 수를 1월 1일부터 12월 31일까지 계산하여 얻은 값) x (기금 교부 연도의 해당 연령 그룹 전국 카드 환산율)]의 총합._성) = 총계 [(해당 성의 해당 연령대 진료비 지급 카드 등록 수를 1월 1일부터 12월 31일까지 기간으로 계산한 금액) x (해당 연령대 국가 카드 교환 비율)].

여기서:

- i는 i번째 연령 그룹이며, 여기서 i는 이 통지 제2조 제2항에서 규정된 6개 연령 그룹 중 하나에 해당한다;

- The ĐKBĐ 기금 교부 연도_{최고인민법원;}i는 i번째 연령 그룹의 기금 교부 연도의 지방 건강보험 진료 카드 등록 수로, 이는 한 해 동안 충분한 시간을 포함한다;

- HSQĐT_tqi는 해당 연령대 i에 대한 해당 연도 국가 카드 교환 비율로, 다음 공식에 따라 계산된다:

여기서:

여기서:

- T_BHTT 전국 = 전국 모든 지방의 건강보험 진료 비용 결산 총액(이하 "T_BHTT"로 약칭함);

- T_BHTT 지방 = 지방 내 모든 기관의 T_BHTT 총액;

- T_BHTT 기관 = 건강보험 진료 비용 결산에 대한 보험사의 감정서에 기재된 금액.

조 5. 전국 기본 요금 단위

1. 전국 기본 요금 단위(이하 "SPCB"로 약칭함)는 다음 공식에 따라 산출된다._tq)는 다음 공식에 따라 계산된다:

여기서:

a) QUY_ĐS_tq 제4조 제1항의 규정에 따라 시행한다;

b) The TĐ_tq 는 해당 연도의 전국 카드 수치로, 모든 지방의 해당 연도 카드 수치의 합계를 의미한다.

2. 지방의 해당 연도 카드 수치 = (해당 지방의 내부 카드 수치) + (해당 지방의 다선 외부 카드 수치)

a) 해당 지방의 내부 카드 수치는 제2조 제2항의 규정에 따른 6개 연령 그룹의 해당 연도 내부 카드 수치의 합계이다. 해당 지방의 연령 그룹 i의 해당 연도 내부 카드 수치(이하 "The TĐ 내부 연령 그룹 i 연도"로 약칭함)는 다음 공식에 따라 산출된다:

여기서:

- 연령 그룹 i 내부 방문 횟수_{지방 ntlk} 는 해당 지방에서 연령 그룹 i의 의료 보험 카드 소지자가 해당 지방의 의료 기관에서 진료를 받은 해당 연도 이전 연도의 방문 횟수를 의미한다.

- The QĐ 연령 그룹 i_{지방 ntlk} 는 해당 지방의 이전 연도 연령 그룹 i 카드 변환 수치를 의미한다;

- The QĐ 연령 그룹 i_{지방 연도} 는 해당 지방의 해당 연도 연령 그룹 i 카드 변환 수치를 의미한다;

- 연령 그룹 i 방문 횟수 변환 계수_{전국 연도} 는 해당 연도 전국 연령 그룹 i 방문 횟수 변환 계수를 의미한다.

b) 지방의 다선 외부 카드 수치는 제2조 제2항의 규정에 따른 6개 연령 그룹의 해당 연도 다선 외부 카드 수치의 합계이다.

c) 연령 그룹 i의 해당 연도 전국 방문 횟수 변환 계수(이하 "HSQĐL i"로 약칭함)는 다음 공식에 따라 산출된다:_tqHSQĐL

여기서:

1. 지방 정액 기금(이하 "QUY_ĐS"로 약칭함)은 다음 공식에 따라 산출된다:

해당 연도 지방 카드 수치_{최고인민법원;})는 다음 공식에 따라 계산된다:

여기서:

제5조 제1항의 규정에 따라 시행한다;_tq b) 해당 연도 지방 카드 수치는 제5조 제2항의 규정에 따라 시행한다;

c) k1

는 지방의 비용 조정 계수로, 지방의 임시 정액 기금을 전국 평균 비용과 일치시키고, 동일한 카드 수치를 가진 지방의 임시 정액 기금이 110%(백십 퍼센트)를 초과하거나 90%(구십 퍼센트) 미만이 되지 않도록 한다. k1_{최고인민법원;} 는 다음 공식에 따라 산출된다:_{최고인민법원;} TLHS x CPBQ thẻ TĐ

여기서:

- CPBQ thẻ TĐ

는 지방의 이전 연도 카드 수치 평균 비용으로 다음 공식에 따라 산출된다:_{지방 ntlk} T_TTĐS 지방 이전 연도

는 전국의 이전 연도 카드 수치 평균 비용으로 다음 공식에 따라 산출된다:_{지방 ntlk} T_TTĐS 전국 이전 연도

는 전국 지방 정액 기금 총액을 전국 정액 기금 총액과 일치시키기 위한 조정 계수로 다음 공식에 따라 산출된다:_k3 - n은 정액 기준으로 병원 치료 비용을 분담하는 지방의 수량을 의미한다;

여기서:

- QUY_ĐS

- QUY ĐS_tq 제4조 제1항의 규정에 따라 시행한다;

지방 tt_{는 k1 계수와 함께 조정된 지방의 임시 정액 기금으로, 동일한 카드 수치를 가진 지방의 이전 연도 지방 임시 정액 기금에 대해 110%(백십 퍼센트)를 초과하거나 90%(구십 퍼센트) 미만이 되지 않도록 한다(단, k2 계수는 포함하지 않음);} - j는 j번째 지방의 순서 번호로, j는 1부터 n까지의 값을 가지며, 이는 정액 기준으로 병원 치료 비용을 분담하는 지방의 수량을 의미한다.

đ) k3

는 지방의 다른 조정 계수로, 첫 해에는 1로 적용되며, 이후에는 보건복지부 장관이 규정한다. 규정이 없는 경우 k3_{최고인민법원;} 는 1로 적용된다._{최고인민법원;} 2. 지방 정액 기금은 정책 변경으로 인한 비용 증가 또는 감소를 포함하지 않는다. 정책 변경으로 인한 비용 증가 또는 감소는 보건복지부의 통보에 따라 결정된다. 보건복지부의 통보가 없는 경우, 정책 변경으로 인한 비용 증가 또는 감소는 0으로 계산된다._{최고인민법원;} 3. 지방 정액 기금은 해당 연도의 모든 기관에 배분된다.

2. 해당 성의 정액 기금에는 정책 변경 요인에 따른 증가 또는 감소 비용이 포함되지 않음. 이러한 비용은 보건복지부의 공고에 따라 결정되며, 보건복지부의 공고가 없는 경우에는 해당 비용은 0으로 계산됨.

3. 해당 성의 정액 기금은 해당 연도 내 모든 기관에 배분됨.

조 7. 기초 수수료 지방

1. 기초 수수료 지방은 해당 연도에 기금을 교부받는 연도(이하 "기초 수수료"로 약칭한다)에 대한 지방의 카드 수를 의미하며, 이는 해당 연도에 지방에서 정액화된 기관들이 수행하는 카드 수와 일치한다._{최고인민법원;})는 다음 공식에 따라 계산된다:

여기서:

a) QUY_ĐS_{최고인민법원;} 기초 수수료는 제6조 항 1에 따른 통지 규정에 따라 시행된다.

b) The TĐ_성 기초 수수료 지방의 해당 연도 카드 수는 지방 내 각 기관들이 해당 연도에 수행한 정액화된 카드 수의 총합으로 계산된다.

2. 해당 연도 지방 전체의 카드 수는 지방 내 각 기관들이 해당 연도에 수행한 정액화된 카드 수의 합계이다.

3. 기관이 해당 연도에 수행한 정액화된 카드 수 = (기관이 해당 연도에 수행한 기본 진료 카드 수) + (기관이 해당 연도에 수행한 다선 진료 카드 수).

a) 기관이 해당 연도에 수행한 기본 진료 카드 수는 해당 연도에 기관이 수행한 6개 연령 그룹별 기본 진료 카드 수의 총합이며, 이는 제2조 항 2에 따른 통지 규정에 따라 계산된다.

기관이 해당 연도에 수행한 연령 그룹 i의 기본 진료 카드 수는 다음과 같은 공식에 따라 계산된다.

여기서:

- 기관 연령 그룹 i의 기본 진료 수_{기관 내국인} 이는 해당 연도 직전 연도에 기관에서 등록된 연령 그룹 i의 카드 소지자들의 기본 진료 수를 의미한다.

- 기관 연령 그룹 i의 카드 수_{기관 내국인} 이는 해당 연도 직전 연도에 기관에서 등록된 연령 그룹 i의 카드 수를 의미한다.

- 기관 연령 그룹 i의 카드 수_{기관 해당 연도} 이는 해당 연도에 기관에서 등록된 연령 그룹 i의 카드 수를 의미한다.

- 연령 그룹 i 방문 횟수 변환 계수 _{지방 전체 해당 연도} 이는 해당 연도 지방 전체의 연령 그룹 i의 카드 수에 대한 변환율을 의미한다. 이 변환율은 다음과 같은 공식에 따라 계산된다.

여기서:

b) 기관이 해당 연도에 수행한 다선 진료 카드 수는 해당 연도에 기관이 수행한 6개 연령 그룹별 다선 진료 카드 수의 총합이며, 이는 제2조 항 2에 따른 통지 규정에 따라 계산된다.

기관이 해당 연도에 수행한 연령 그룹 i의 다선 진료 카드 수 = (직전 연도에 기관이 수행한 연령 그룹 i의 다선 진료 수) x (해당 연도 지방 전체의 연령 그룹 i의 변환율이 제a항 제1호에 따른 규정에 따라 계산됨).

조 8. 기관 정액화 기금

1. 기관이 해당 연도에 수행한 정액화 기금은 다음과 같은 공식에 따라 계산된다.

여기서:

제5조 제1항의 규정에 따라 시행한다;_{최고인민법원;} 제7조 항 1에 따른 통지 규정에 따라 시행된다.

b) 기관이 해당 연도에 수행한 카드 수는 제7조 항 3에 따른 통지 규정에 따라 시행된다.

는 지방의 비용 조정 계수로, 지방의 임시 정액 기금을 전국 평균 비용과 일치시키고, 동일한 카드 수치를 가진 지방의 임시 정액 기금이 110%(백십 퍼센트)를 초과하거나 90%(구십 퍼센트) 미만이 되지 않도록 한다. k1_기관 이는 기관의 비용 조정 계수로서, 기관의 비용 평균과 지방 전체의 비용 평균 사이의 차이를 보정하고, 임시 정액화 기금 계산 시 계수 k = k1 (계수 k2 미포함)가 110%를 초과하거나 90% 미만이 되지 않도록 한다. k1은 다음과 같은 공식에 따라 계산된다.

여기서:

- CPBQ thẻ TĐ

는 전국의 이전 연도 카드 수치 평균 비용으로 다음 공식에 따라 산출된다:_{기관 내국인} T_TTĐS 지방 이전 연도

는 전국 지방 정액 기금 총액을 전국 정액 기금 총액과 일치시키기 위한 조정 계수로 다음 공식에 따라 산출된다:_지방 이는 기관의 비용 조정 계수로서, 지방 전체의 모든 기관에게 교부되는 정액화 기금의 총합이 지방 전체의 정액화 기금의 총합과 일치하도록 보정한다. 이를 계산하는 공식은 다음과 같다.

+ n은 지방 전체에서 정액화된 진료 비용을 청구하는 기관의 수를 의미한다.

+ 정액화 기금_성 제6조에 따른 통지 규정에 따라 시행된다.

+ 정액화 기금_{기관 청구} 이는 기관의 임시 정액화 기금으로, 기관의 계수 k를 k1으로 설정하고, 직전 연도의 비용과 동일한 카드 수를 가지는 기관의 비용이 110%를 초과하거나 90% 미만이 되지 않도록 보정된 것으로, 아직 계수 k2를 포함하지 않는다.

+ j는 기관의 순서 번호로, j는 1부터 n까지의 값을 가지며, 이는 지방 전체에서 정액화된 진료 비용을 청구하는 기관의 수를 의미한다.

는 지방의 다른 조정 계수로, 첫 해에는 1로 적용되며, 이후에는 보건복지부 장관이 규정한다. 규정이 없는 경우 k3_기관 이는 기관의 다른 조정 계수로서, k3을 의미한다._기관 첫 해에는 1로 적용되며, 이후에는 보건소가 주도하여 사회보장공단 지방청과 협력하여 규정한다. 규정이 없는 경우 k3은 1로 적용된다._기관 3. 지방 정액 기금은 해당 연도의 모든 기관에 배분된다.

2. 기관 정액화 기금은 정책 변경 요인에 의한 비용 증감을 포함하지 않는다. 정책 변경 요인에 의한 비용 증감은 보건부의 공고에 따라 결정되며, 보건부의 공고가 없는 경우에는 이러한 비용 증감은 0으로 계산된다.

장 III

정액화 기금의 교부, 임시 지급, 결산

조 9. 지방 정액기금 교부에 관한 사항

1. 기금 교부년도 1월 15일 이전까지 사회보장협회 베트남은 다음 사항을 각 지방 사회보장협회에 통보하여야 한다:

가) 기금 교부년도에 지방 정액기금 임시 교부액은 보건부와 협의하여 결정되며, 이를 결정하는 방법은 본 조항 제2항에 규정된 바에 따름;

나) 기금 교부년도 직전 연도의 지방 정액기금

2. 지방 정액기금 교부년도 초 임시 교부액은 본 통지 제6조에 규정된 바에 따라 결정되며, 그 중 수치는 다음과 같이 임시 계산된다:

가) 직전 연도 정액기금 전국 임시 합계액은 직전 연도 정액기금 임시 교부액의 총합으로 결정됨;

나) 직전 연도 정액기금 전국 임시 교부액 = (본 항 제가목에서 정액기금 전국 임시 합계액의 95%) ÷ (본 통지 제5조 제1항 본문에서 정한 전국 표준 카드 수)

다) 직전 연도 각 지방 카드 교환 수는 직전 연도 각 지방 사회보장협회가 발행한 카드 수를 전국 카드 교환 비율에 따라 교환한 것으로 임시 계산됨;

라) 직전 연도 각 지방 외래 진료 보험료 지급 횟수는 직전 연도 각 지방의 보험 정보 시스템에 등록된 외래 진료 보험료 지급 횟수로 임시 계산됨;

마) 직전 연도 각 지방 정액기금 임시 교부액은 직전 연도 각 지방의 4분기 정액기금 임시 교부액을 조정한 것으로 임시 계산됨;

사) 기금 교부년도 각 지방 카드 교환 수는 기금 교부년도 1분기 각 지방의 보험 가입 카드 수를 전국 카드 교환 비율에 따라 교환한 것으로 임시 계산됨.

조 10. 기관 정액기금 교부에 관한 사항

1. 본 통지 제9조 제1항에 따른 지방 정액기금 임시 교부 통보를 근거로 기금 교부년도 1월 30일 이전까지 각 지방 사회보장협회는 다음 사항을 각 기관에 통보하여야 한다:

가) 기금 교부년도 각 기관 정액기금 임시 교부액은 보건청과 협의하여 결정되며, 이를 결정하는 방법은 본 조항 제3항에 규정된 바에 따름;

나) 기금 교부년도 직전 연도의 각 기관 정액기금

2. 각 기관의 정액기금 임시 교부액을 근거로 각 지방 사회보장협회는 각 기관에게 분기별로 정액기금을 교부하며, 그 금액과 시기는 다음과 같다:

가) 1분기 교부금은 기금 교부년도 1월 30일 이전에 정액기금 임시 교부액의 22%로 교부함;

나) 2분기 교부금은 기금 교부년도 4월 15일 이전에 정액기금 임시 교부액의 24%로 교부함;

다) 3분기 교부금은 기금 교부년도 7월 15일 이전에 정액기금 임시 교부액의 27%로 교부함;

라) 4분기 교부금은 기금 교부년도 10월 15일 이전에 정액기금 임시 교부액의 27%로 교부함.

3. 각 기관의 정액기금 교부년도 초 임시 교부액은 본 통지 제8조에 규정된 바에 따라 결정되며, 그 중 수치는 다음과 같이 임시 계산된다:

가) 지방 정액기금 임시 합계액은 기금 교부년도 초 통보된 지방 정액기금의 총합으로 결정됨;

나) 지방 기본보험료 = (지방 정액기금 임시 교부액의 95%) ÷ (본 통지 제7조 제2항에서 정한 지방 표준 카드 수);

다) 직전 연도 각 기관 카드 교환 수는 직전 연도 각 기관 사회보장협회가 발행한 카드 수를 지방 카드 교환 비율에 따라 교환한 것으로 임시 계산됨;

라) 직전 연도 각 기관 외래 진료 보험료 지급 횟수는 직전 연도 각 기관의 보험 정보 시스템에 등록된 외래 진료 보험료 지급 횟수로 임시 계산됨;

마) 직전 연도 각 기관 정액기금 임시 교부액은 직전 연도 각 기관의 4분기 정액기금 임시 교부액을 조정한 것으로 임시 계산됨;

사) 기금 교부년도 각 기관 카드 교환 수는 기금 교부년도 1분기 각 기관의 보험 가입 카드 수를 지방 카드 교환 비율에 따라 교환한 것으로 임시 계산됨.

조 11. 정액기금 결산에 관한 기관

1. 본 통지 제10조 제2항에서 규정된 기관이 정한 바에 따라 정액기금은 분기별로 결산된다.

2. 연간 정액기금은 다음의 비율을 동시에 충족하는 경우, 본 통지 제8조에서 규정된 금액으로 결산된다:

가) 정액범위 내에서 입원 치료로 전환되는 비율은 직전 연도보다 작거나 같아야 한다.

나) 초기 진료 및 치료를 위해 등록한 환자의 다선 이동 빈도는 직전 연도보다 작거나 같아야 한다.

다) 정액 범위 내에서 지방 및 중앙 선에서 외래 진료 및 치료를 받으러 다선 이동한 환자의 전환 비율은 직전 연도보다 작거나 같아야 한다.

3. 기관이 본 조 제2항의 규정을 충족하지 못한 경우에는 연간 정액기금은 (본 통지 제8조에서 규정된 금액) - (본 통지 제12조와 제13조에서 규정된 증가 비율에 따른 차감 금액)으로 결산된다.

예:

- 기관이 입원 치료 전환 비율이 증가한 경우에는 본 통지 제12조에서 규정된 금액으로 차감된다.

- 기관이 초기 진료 및 치료를 위해 등록한 환자의 다선 이동 빈도가 증가한 경우에는 본 통지 제13조 제1항에서 규정된 금액으로 차감된다.

- 기관이 입원 치료 전환 비율과 초기 진료 및 치료를 위해 등록한 환자의 다선 이동 빈도가 모두 증가한 경우에는 본 통지 제12조에서 규정된 금액과 본 통지 제13조 제1항에서 규정된 금액의 합계로 차감된다.

4. 분기별로 임시로 배정된 정액기금과 연간 정산된 정액기금 간의 차액은 정액기금 분기별 결산 시기에 정액기금 결산 분기별 IV에 보험 의료 기금에 의해 조정된다.

5. 기관이 해당 연도에 외래 보험 의료 진료 계약을 중단한 경우, 정액기금 결산 금액은 실제 수행된 정액기준 기간에 해당한다.

6. 연도 내 배정된 정액기금이 실제 수행된 보험 의료 진료 비용보다 많을 경우(정액기금 적립금):

가) 정액기금 적립금은 기관이 연간 배정된 정액기금 총액의 최대 20%(이십 퍼센트)를 기관에서 보유할 수 있으며, 이를 다음 연도의 정액기금 산정에 포함시킨다. 기관이 20%를 보유한 후 남은 적립금은 지방 정액기금으로 이전되며, 다음 연도의 정액기금 산정에 포함되지 않는다.

나) 기관은 본 항 제1호에서 규정된 적립금을 기관의 수입원으로 처리하며, 이를 관리하고 사용하는 것은 법률에 따라 이루어진다.

다) 만약 기관의 정액기금이 소속 기관의 진료 비용을 포함하는 경우, 기관은 소속 기관에게 적립금 일부를 할당해야 한다. 보건복지부는 지방 보험공단과 협력하여 각 소속 기관에 적립금을 할당하는 방식을 지역 상황에 맞게 지침을 제시한다.

라) 만약 기관에 배정된 정액기금이 정액 범위 내에서 수행된 보험 의료 진료 비용보다 적을 경우(기관이 정액기금 적자 상태에 있다), 기관은 자체적으로 수입원에서 이를 조정해야 한다.

장 IV

정액기준 수행 모니터링 지표

조 12. 내원 치료 비율에 관한 규정

1. 내원 치료 비율은 다음 공식에 따라 결정된다.

각 지방 및 중앙 기관의 경우, 내원 치료 횟수는 해당 기관에서 보험 의료 진료를 등록한 환자만 포함한다.

기관이 정액 방식으로 지급을 처리하고, 해당 연도의 내원 치료 전환 비율이 직전 연도의 내원 치료 전환 비율을 초과하는 경우, 초과한 각 횟수는 해당 기관의 보험 내원 치료 평균 비용에 상응하는 금액이 차감된다.

2. 내원 치료 횟수 초과는 다음 공식에 따라 계산된다.

조 13. 다선 진료 비율 및 전선 전환 비율에 관한 규정

1. 환자가 해당 기관에서 보험 진료를 등록하고, 해당 연도(n) 동안 다른 기관에서 정액 범위 내에서 보험 진료를 받은 횟수(다선 진료 횟수)는 해당 기관의 해당 연도 교환 카드 수로 나눈 값이다.

직전 연도 다선 진료 비율을 초과한 다선 진료 횟수는 다음 공식에 따라 계산된다.

기관이 정액 방식으로 지급을 처리하고, 다선 진료 비율이 직전 연도의 다선 진료 비율을 초과하는 경우, 초과한 각 횟수는 해당 기관의 정액 범위 내에서 다선 진료 환자의 평균 비용에 상응하는 금액이 차감된다.

2. 환자가 해당 기관에서 다선 진료를 받고, 해당 연도(n) 동안 지방 및 중앙 기관에서 정액 범위 내에서 보험 외래 진료를 받은 횟수(전선 전환 횟수)는 다음 공식에 따라 계산된다.

여기서:

각 지방 및 중앙 기관은 환자의 다선 진료 전환 비율을 적용하지 않는다.

기관이 정액 방식으로 지급을 처리하고, 전선 전환 비율이 직전 연도의 전선 전환 비율을 초과하는 경우, 초과한 각 횟수는 해당 기관의 정액 범위 내에서 전선 전환 환자의 평균 비용에 상응하는 금액이 차감된다.

3. 다른 기관에서 전환된 환자를 보험 감사 정보 시스템에 데이터를 업로드할 때, 환자를 진료한 기관의 코드(MA_NOI_CHUYEN)는 보건부가 2017년 9월 20일에 제정한 4210/QĐ-BYT 결정에 따른 부록 1의 표 1에 명시된 규정에 따라 제공되어야 한다. 전환 정확한 선에 대한 보험 지급 요청 서류에 이 코드가 없는 경우, 해당 서류는 전환 정확한 선으로 간주되지 않고 현재의 전환 불량 선 규정에 따라 지급된다.

장 V

시행규정

조 제14조 효력 발생

본 통지의 효력 발생일은 2021년 7월 1일이다.

조항 15. 이행 전환 조항 및 이행 일정

1. 2021년 정액기금은 2021년 1월 1일부터 계산되며, 2021년 정액기금을 계산하기 위한 데이터는 다음 규정에 따라 수행됩니다:

a) 기관 또는 지방의 등가 카드 수는 2021년과 2019년 사이의 카드 수 증감에 따른 차이로 결정됩니다.

b) 2021년 전국 정액기금 총액은 본 통지 제4조 제1항의 규정에 따라 다음과 같은 공식으로 계산됩니다:

여기서:

- CP는 2019년 정액 범위 내에서 보험 의료비를 정산한 금액으로, 2018년 10월 17일 정부가 발행한 제146/2018/NĐ-CP 호 정부결정 "보험 의료비에 대한 법률 시행 세부사항 및 방법 지침" (이하 "제146/2018/NĐ-CP 호 정부결정"이라 함)에 따라 정산됩니다.

- TL은 2019년 보험 의료비 범위 내에서 사회보험이 책임지고 처리하는 전체 보험 의료비 중 비용 비율입니다.

c) 직전 연도의 BHTT는 2019년의 BHTT와 같습니다;

d) 직전 연도의 TTDS는 2019년의 BHTT와 같습니다;

đ) 기관에 대한 감독 지표는 2019년의 데이터에 따라 결정되며, 그 중:

- 직전 연도의 다선 이동 비율, 전선 이동 비율은 2019년의 다선 이동 비율, 전선 이동 비율과 같습니다;

- 직전 연도의 입원 치료 이동 비율은 2019년의 기관별 정액 범위 내 보험 의료비 치료 횟수를 2019년의 기관별 보험 의료비 치료 횟수 (내원 및 외래 모두 포함)로 나눈 값과 같습니다.

2. 비용 요인 적용 비율의 이행 일정:

a) 2021년: 비용 요인 적용 비율은 80%;

b) 2022년부터는 보건부의 공고에 따릅니다. 공고가 없으면 직전 연도의 비용 요인 적용 비율을 계속 적용합니다.

조항 16. 참조 조항

본 통지에서 인용된 법령이 변경되거나 수정, 보완되면 해당 변경되거나 수정, 보완된 법령에 따릅니다.

조 17. 시행 책임

1. 보건복지부의 책임:

a) 전국 정액기금 계산 결과, 관련 지표, 기금 분배 비율, 기타 관련 비율 등을 실제 사용 데이터를 기반으로 사회보험이 각 지방에 기금을 분배하기 전에 검토하고 확인합니다;

b) k3 비율을 규정하고 공고합니다;_{최고인민법원;};

c) 사회보험이 정액 범위 내 보험 의료비 비용 계산에 영향을 미치는 정책 요인을 고려하여 사회보험이 함께 계산하도록 주도합니다;

d) 기관들이 전문적인 규정을 엄격히 준수하고 정액기금을 합리적이고 안전하며 효과적으로 사용할 수 있도록 모든 해결책을 동시에 실행하도록 지시합니다;

đ) 전국적으로 본 통지를 조직하고, 점검하고, 감사하고, 평가하고, 종합하여 통지 이행 상황을 점검합니다.

2. 국민연금공단의 책임:

a) 전국 정액기금, 카드 교환 비율, 기금 분배 비율, 기타 관련 비율을 계산하고, 보건부와 협의한 후 지방에 통보합니다;

b) 보건부에 정액기금 계산, 분배, 통보를 위한 데이터, 계산 방법, 분배 방법을 제공하여 점검하고 확인합니다;

c) 정액기금 범위 내에서 지급된 총 비용이 이미 지급된 정액기금 총액보다 많다면, 사회보험이 제146/2018/NĐ-CP 호 정부결정 제25조 제6항에 따라 집계하고 보고합니다;

d) 지방에 정액기금을 통보합니다;

đ) 지방 사회보험이 다음과 같이 지시하도록 지시합니다:

- 본 통지에서 정한 정액 방식의 결제 방식을 실행합니다;

- 보건소와 협력하여 지방의 등록 치료 카드 수, 카드 교환 비율, 기본 요금, 기관별 분배 비율, 기타 관련 비율을 보건부와 사회보험이 지시한 대로 결정합니다;

- 보험 치료 기관들과 함께 본 통지를 이행하도록 조직하고 실행합니다;

- 보건소와 협력하여 치료 카드 소지자들의 권리를 보장하고, 정액 방식으로 처리되는 치료 기관들의 통지 이행 상황을 감독하고, 발생한 문제를 처리합니다;

- 보건소와 협력하여 치료 카드 소지자들에게 정액 방식으로 처리되는 치료 기관들 간의 잉여금 또는 과다금 처리를 위한 계약을 체결하도록 지시합니다.

e) 정액 방식 결제에 적합한 감사 방법을 작성하고, 지방 사회보험이 이를 실행하도록 지시하고, 치료 카드 소지자들의 권리를 보장하고 감독합니다.

3. 지방자치단체의 책임:

정책 및 법률에 따른 보험 의료비 이행 과정에서 자신의 임무와 권한에 속하는 어려움이나 문제를 신속하게 해결하고 처리합니다.

4. 보건소의 책임:

a) 지역 내 보험 치료 기관들을 본 통지를 이행하도록 지시합니다;

b) 사회보험이 각 기관에 기금을 분배하기 전에 실제 사용 데이터를 기반으로 지방 정액기금 계산 결과와 기금 분배 상황을 점검하고 확인합니다;

c) 보건부의 지침에 따라 사회보험이 각 기관의 등록 치료 카드 수, 카드 교환 비율, 기본 요금, 기관별 분배 비율, 기타 관련 비율을 결정하도록 보험 사회보험이 협력합니다;

d) 보험 사회보험이 각 치료 기관이 다목적 진료소 및 읍 보건소에서 본 통지를 이행하도록 조직하고 실행하도록 주도하고 협력합니다;

đ) 주도하여 지방 건강보험공단과 협력하여 의료 카드를 소지한 환자의 권리를 보장하고 정산 방식에 따른 진료 기관의 이 통지의 시행 상황을 감독하며 발생하는 문제를 처리함;

e) 주도하여 지방 건강보험공단과 협력하여 정산 방식에 따른 진료 계약을 체결하는 기관에게 정산 초과금 또는 정산 부족금을 처리하는 방법을 지도함;

5. 진료 기관의 책임:

a) 관할 범위 내의 단체 및 개인에게 이 통지를 연구하고 실행하도록 지시함;

b) 건강보험 가입자들의 권리를 보장하고 그 범위 내에서 필요한 약품, 화학 물질, 의료용품을 적시에 공급함;

c) 정산 예상 금액을 초과하여 25%를 초과하는 경우 해당 기관은 건강부와 지방 건강보험공단에 설명서를 제출해야 함. 건강부와 지방 건강보험공단은 이를 통해 치료의 질을 평가하여 건강보험 가입자의 권리를 보장함;

d) 정산 방식에 따른 전자 데이터 처리 및 전송을 수행함;

đ) 건강부의 지침에 따라 정산 초과금 또는 정산 부족금을 처리함;

e) 직속 기관들에 정산 예산을 배분하되 총 배정된 정산 예산을 초과하지 않음;

g) 확정된 연간 예산을 활용하여 의료 서비스를 제공함;

시행 중 발생하는 문제는 건강부(계획 재정국)에 신속히 보고하여 해결될 수 있도록 함./.