시설 제17호 1998년도 제1998/1998/TT-BYT 호 지침은 건강 진단 및 치료, 건강 진단 및 치료 기금 사용 및 의료보험 건강 진단 및 치료 비용 정산에 대한 구체적인 지침을 제공한다.

시행규칙

제17호 1998년 제1998-1798호 보건사회부 통일규칙 1998년 12월 19일 발행 건강보험 진료 및 사용에 관한 지침

정부령 제1998-58호 1998년 8월 13일 발행 건강보험 조례를 시행하기 위해 보건사회부는 강제 건강보험 진료, 사용 및 비용 청구에 대한 세부 지침을 다음과 같이 발표한다.

A. 건강보험 진료 지침
의무 의료보험

I. 건강보험 카드 소지자에 대한 지침

1. 건강보험 카드 소지자의 혜택

a) 건강보험 카드 소지자는 외래 진료와 입원 치료를 받을 수 있으며:

- 진단과 치료를 위한 검사, X-선 촬영, 기능 검사를 포함한 의료 서비스를 이용할 수 있다.

- 보건사회부가 규정한 약물 목록에서 선택하여 약물을 처방받거나 의사의 지시에 따라 혈액이나 체액을 주입받을 수 있으며, 진료와 치료를 위한 일반적인 의료 용품과 장비를 사용할 수 있다.

- 수술 및 기타 의료 절차를 받을 수 있다.

- 병상 사용이 가능하다.

b) 건강보험 카드 소지자는 거주지 또는 근무지 근처의 보험청이 지정한 초기 진료 기관 중 하나를 선택하여 관리 및 건강 관리 서비스를 받을 수 있다. 보험청은 보험 카드 진료 신청서에 초기 진료 기관을 기재한다.

초기 진료 기관 등록 국가 보험 체계에 등록된 초기 진료 기관은 보험청과 계약을 맺은 기관으로, 이는 다과 병원의 진료소, 지역 다과 진료소, 직원 건강 관리 기관, 읍면동 보건소, 기관 또는 기업의 보건소를 포함한다.

건강보험 카드 소지자는 각 분기 말에 보험청에 요청하여 초기 진료 기관을 변경할 수 있다.

c) 응급 상황에서는 건강보험 카드 소지자는 국가 의료 기관 어디에서든 치료를 받을 수 있으며, 건강보험 혜택을 받을 수 있다.

d) 치료 기관의 전문성 범위를 초과하는 질병 상태에서는 환자는 보건사회부 규정에 따라 다른 기관으로 전환될 수 있다.

e) 임신 관련 사항: 건강보험 카드 소지자는 보건사회부가 지정한 카운티 또는 도시의 보건센터에서 임신 관리 및 출산을 할 수 있으며, 등록된 기관의 전문성 범위를 초과하는 병리학적 상태에서는 환자는 보건사회부 규정에 따라 다른 기관으로 전환될 수 있다.

건강보험 카드 소지자가 위 규정을 준수하면 첫 번째와 두 번째 자녀 출산 시 병원비를 건강보험 혜택으로 청구할 수 있다.

f) 사회 병: 건강보험 카드 소지자는 결핵, 말라리아, 분열증, 간질 치료를 받을 수 있으며, 보험청은 보건사회부가 정한 항목에 따른 진료 비용을 청구할 수 있으나, 정부 예산으로 지원되는 특수 전문 약물 비용은 제외된다.

g) 생활 사고: 건강보험 카드 소지자는 병원비를 건강보험 혜택으로 청구할 수 있다.

h) 건강보험 카드 소지자는 보건사회부가 정한 재활 서비스 항목을 이용할 때 건강보험 혜택을 받을 수 있다.

i) 건강보험 카드 소지자는 사용자, 보험청, 진료 기관이 건강보험 혜택을 제공하지 않을 경우 관련 정부 기관에 불만을 제기할 수 있는 권리를 가진다.

2. 건강보험 카드 소지자의 의무

a) 진료를 받으러 갈 때에는 사진이 부착된 건강보험 카드 또는 사진이 부착된 유효한 신분증과 진료 신청서를 즉시 제시해야 한다.

b) 다른 의료 기관에서 진료를 받으려면, 해당 의료 기관에서 이송된 진료 신청서와 보험청이 정한 전문 기술 라인에 따라 이송된 경우에만 사진이 부착된 건강보험 카드를 즉시 제시해야 한다.

3. 건강보험 카드 소지자의 진료 비용 청구

a) 건강보험 카드 소지자가 본 통지 제A장 I목 2항을 준수하면, 보험청은 현행 병원비 기준에 따라 진료 비용을 청구하며, 다음 원칙에 따라 공동 부담한다:

* 혁명 유공자로 지정된 사람에게는 보험청이 모든 진료 비용을 부담한다 (보건사회부, 재정부, 노동부, 사회부 통일규칙 제1998-15호 1998년 12월 5일).

* 혁명 유공자가 아닌 사람에게는 보험청이 진료 비용의 80%를 부담하고, 나머지 20%는 환자가 진료 기관에 직접 부담한다. 환자가 한 해 동안 건강보험 혜택을 받으며 지불한 의료 비용이 최저임금의 6개월치를 초과하면, 보험청은 그 해 나머지 시간 동안의 모든 진료 비용을 부담한다.

환자는 한 해 동안 진료 기관에 직접 부담한 비용 증빙서류(예: 재정부 규정에 따른 병원비 수령 영수증, 퇴원증명서 등)를 보관하여, 최저임금의 6개월치를 초과한 경우 보험청에 청구해야 한다.

건강보험 카드 소지자가 진료를 받으러 갈 때 카드를 늦게 제시하면(응급 상황, 실신 등 제외), 카드 제시일부터 보험 혜택을 받을 수 있으며, 카드 제시 전의 진료 비용은 환자가 직접 진료 기관에 지불하고, 개인 요구 진료 비용처럼 보험청에 청구할 수 있다.

b) 건강보험 카드 소지자는 다음 사항에서 일부 진료 비용을 보험청으로부터 청구할 수 있다:

- 의사, 병실, 의료 서비스를 선택하는 경우;

- 진료 또는 치료를 등록된 초기 진료 기관 외의 의료 기관에서 받거나 보건보험 기관과 계약을 체결하지 않은 의료 기관에서 진료 또는 치료를 받는 경우 급성 사태가 아닌 경우 또는 해당 전문 분야 기술에 따른 이송 서면 증명이 없는 경우는 제외한다.

위와 같은 개인적인 요구에 따른 진료 비용은 환자가 해당 의료 기관에 직접 지불하고, 모든 정당한 증빙서류(처방전 또는 의료기록부, 약 구매 영수증, 퇴원증명서, 병원비 수납 영수증 등 재정부 규정 및 기타 증빙서류)를 보관하여 본 통지규칙 부록 C II 절 2호에서 정한 바와 같이 보건보험 기관으로부터 일부 진료 비용을 청구할 근거로 제출한다.

c) 보건보험 카드 소지자가 다음 각 호의 경우에 보건보험 기관으로부터 진료 비용을 청구받지 못한다.

- 결핵 치료;

- 정부 예산으로 지원받은 특별 치료 약물(보건복지부 목록에 따른)을 사용하여 결핵, 말라리아, 정신분열증, 간질 등의 질병 치료;

- 가족계획 서비스, 즉 피임약 사용, 자궁 내 장치 삽입, 유산, 남성 불임, 여성 불임, 기타 피임 방법;

- 라이징 예방 및 치료;

- HIV/AIDS,淋病，梅毒的预防、检验、诊断和治疗；

- 第三胎及以上的孕检、管理和分娩费用；

- 预防接种、康复、修养、体检（如定期体检、招聘体检等）；

- 整形美容和重建美容、眼镜、助听器、假肢、假牙、人工关节、人工晶状体、人工心脏瓣膜；

- 超出卫生部规定目录的康复治疗；

- 선천성 질환 및 선천성 기형;

- 직업병;

- 工伤（工作时间内在工作地点发生的事故，包括因雇主要求而加班时发生的事故；非工作时间但执行雇主要求的工作任务时发生的事故；往返于住所与工作地点途中的事故）；

- 교통사고 및 그 후유증;

- 战争事故；

- 自然灾害事故；

- 자살, 고의적 상해, 마약 중독, 법 위반;

- 早期妊娠检测、不育症治疗、患者个人要求购买药品、运送患者、临床试验中使用的药物和治疗方法、超出卫生部规定的药品目录、捐赠药品。

II. 의료 기관에 대한 조항

1. 보건보험 기관과의 진료 계약

의료 기관은 보건보험 기관과 계약을 체결하여 보험 카드 소지자에게 진료를 제공하고 보험 혜택을 보장해야 한다. 이는 건강보험 법률 조례와 본 통지규칙에 명시된 내용에 따라 이루어져야 한다.

2. 보험 카드 소지자를 위한 진료 접수 및 안내

a) 환자가 진료를 받으러 올 때, 보건보험 기관과 협력하여 보험 카드, 진료 보험 카드, 이송 서면 증명(환자가 이송된 경우)을 검사하고 관리해야 한다.

b) 환자가 보건복지부 규정에 따른 전문 분야 기술에 따른 진료를 받도록 안내해야 한다.

c) 환자가 입원 치료 중인 동안, 병원은 환자의 카드를 관리하고 환자가 퇴원하거나 이송될 때 카드를 돌려준다. 만약 환자가 병원에서 사망하면 병원은 카드를 보관하여 보건보험 기관에 반환해야 한다.

3. 보험 카드 소지자에게 진료를 제공

a) 진료 및 검사를 수행하며, 보건복지부 규정에 따른 안전하고 합리적인 검사 및 기술 서비스를 지시해야 한다.

b) 환자에게 보건복지부 규정에 따른 약품 목록에서 선택된 약물을 지시하고 처방해야 한다. 환자가 약을 직접 구매하도록 처방전을 작성하지 않으며, 환자의 요청에 따른 약물 처방은 "환자의 요청에 따른"이라고 명시해야 한다.

c) 환자에게 필요한 약물, 혈액, 정맥 주사액, 화학 물질, 검사, X-선, 방사선 대조제 및 필수 의료 소모품을 제공해야 한다. 병원 약국은 현행 보건복지부 규정에 따라 환자에게 필요한 약물을 적시에 공급해야 한다.

d) 하위 단계에서 보내온 환자를 받았을 때, 입원 치료가 필요하지 않은 경우에는 상위 단계의 의료 기관은 환자에게 외래 치료 약물을 제공하거나 치료 방향을 제시하고 하위 단계로 환자를 돌려보내야 한다. 환자가 약을 직접 구매하도록 처방전을 작성해서는 안 된다.

e) 의료 기관은 보건보험 기관 직원이 의료 기관 내에서 보험 혜택에 대한 교육, 홍보, 설명을 할 수 있도록 조건을 마련해야 한다. 또한 직원들이 환자의 보험 혜택을 확인하고 보험 진료 관련 불만을 처리할 수 있도록 해야 한다. 직원들은 환자의 진료 기록과 관련 증빙서류를 참조할 수 있어야 한다.

f) 의료 기관은 보건보험 진료 비용 청구를 위해 보건보험 한국의 모델에 따라 진료 비용을 기록하고 청구서를 작성해야 한다.

g) 의료 기관은 보험 진료 활동을 조직하고 모니터링하며, 병원비 수납 부서는 환자의 자기 부담금을 모니터링하고 통계를 작성하며, 환자에게 병원비 수납 영수증을 발행해야 한다. 병원비 수납 영수증은 재정부 규정에 따라 발행되어야 한다.

중앙 정부에 직속하는 각 지방 보건청과 각 부처 보건청은 직속 의료 기관이 보험 카드 소지자에게 진료를 제공하고 환자의 권리를 보장하도록 지시해야 한다. 또한 직속 의료 기관이 보험 기금을 남용하지 않도록 하고, 검사, 기술 서비스, 치료 약물 사용을 합리적이고 안전하며 효과적이며 경제적으로 수행하도록 지시해야 한다.

보건청은 직속 의료 기관이 보험 카드 소지자에게 진료를 제공하는 과정에서 발생한 문제를 그 권한 내에서 해결해야 한다.

III. 보건보험 기관에 대한 조항

1. 보험 카드 소지자가 초기 진료 기관을 선택할 수 있도록 안내해야 한다.

2. 합법적인 의료 기관과 보험 카드 소지자를 위한 진료를 제공하기 위해 계약을 체결하고 계약을 준수해야 한다.

3. 의료 기관에 진료비 청구 양식 및 진료비 기록, 통계 지침 제공.

4. 의료 기관의 진료 신청 카드 수와 외래 및 입원 진료 기금을 결정하기 위한 자료 제공.

5. 의료 기관과 협력하여 보험 카드 소지자가 진료를 받기 위해 제출해야 하는 서류 검토 및 보험 카드 소지자의 진료 관련 이의 처리.

6. 의료 기관에서의 환자 진료 및 비용 청구 관련 진료 기록, 병원 기록, 기타 관련 문서 검토를 통해 환자의 보험 진료 혜택을 보장하고, 의료 기관과의 비용 정산을 위한 근거 마련.

7. 보험 카드 소지자의 진료 비용이 보험 조례와 본 시행규칙 또는 보험 카드 소지자와 의료 기관 간의 보험 진료 계약 조항에 맞지 않을 경우 비용 지급 거부. 보험 카드 남용 사례 발견 시 적절한 조치 취함.

8. 보험 카드 소지자의 의료 비용을 의료 기관과 정확하게, 기한 내에 정산.

9. 보험 카드 소지자에게 즉시, 규정에 따라 직접 비용 지급 지침 제공.

지방 보험 기관은 정기적으로(분기별 또는 정산 후) 해당 지역의 의료 기금 사용 상황을 보건청에 보고하며, 보험 카드 소지자의 의료 혜택 보장 상황 평가 및 보험 카드 남용 방지를 위한 조치 제안.

B. 건강보험 의료 기금 사용

I. 건강보험 의료 기금 배분

건강보험 시스템의 연간 실수입 금액의 91.5%는 의료 비용으로 사용되며, 그 중:

1. 5%는 의료 비상기금으로 설정.

2. 86.5%는 의료 기금으로 설정. 이 총 금액 86.5%는 다음과 같이 분배됨:

- 5%는 기본적인 건강 관리에 사용.

- 45%는 외래 진료 비용에 사용.

- 50%는 입원 치료 비용에 사용.

II. 기본적인 건강 관리 비용 사용

1. 기관 의료 기관은 건강보험 기관으로부터 기관의 보험료 납부 금액에 대한 의료 기금의 5%를 받음. 이를 기관의 보험 카드 소지자들을 위한 약물 및 의료 장비 구매에 사용. 기관은 이 자금을 목적에 맞게, 현재 재정 규제에 따라 사용하고, 상위 재정 기관과 정산하며, 건강보험 기관에 보고.

2. 기관 의료 기관에서 사용할 약물 목록은 보건부 규정에 따른 필수 약물 목록에 포함되어야 함. theo 보건부 규정.

III. 외래 진료 기금 사용

1. 초기 진료 의료 기관의 외래 진료 기금은 해당 기관에서 보험 카드 소지자들의 보험료 납부 금액의 45%로 설정됨.

2. 초기 진료 의료 기관의 외래 진료 기금은 외래 진료 비용을 정산하는데 사용되며, 상위 단계의 외래 진료 비용도 포함됨.

건강보험 기관은 현행 병원비 기준에 따라 외래 진료 비용을 정산하나, 정산 금액은 해당 의료 기관의 외래 진료 기금을 초과하지 않음.

외래 진료 기금 부족으로 인해 초기 진료 카드 소지자가 적지만 만성병, 중환자 외래 진료 비용이 높은 의료 기관의 경우, 건강보험 기관은 지역 외래 진료 기금의 균형 상태를 고려하여 기금을 초과한 비용을 정산할 수 있음.

3. 군 보건 센터는 외래 진료 기금에서 일부 자금을 추출하여 보험 카드 소지자를 위한 필수 약물 및 일반 의료 장비를 구매하여 읍 보건소에 제공하고, 나머지 자금은 보건 센터 또는 상위 의료 기관에서의 외래 진료 비용에 사용. 보건 센터는 하위 의료 기관에 외래 진료 기금을 배분하고, 건강보험 기관과 정산.

4. 환자가 상위 단계로 외래 진료를 받아야 할 경우:

- 상위 단계의 의료 기관은 환자의 외래 진료 비용을 자신의 외래 진료 기금을 초과하지 않는 범위 내에서 건강보험 기관으로부터 정산받음.

- 외래 진료 기금이 없는 병원 및 의료 센터의 경우, 외래 진료 비용은 현행 병원비 기준에 따라 정산됨.

건강보험 기관은 환자의 보험 등록 초기 의료 기관에서의 외래 진료 비용을 전체로 정산함.

5. 연말에 지방 건강보험 기관은 지역 의료 기관의 외래 진료 기금 균형 상태를 고려하여 외래 진료 기금 조절을 수행할 수 있음.

IV. 입원 진료 기금 사용

1. 입원 진료 기금은 보험 카드 소지자의 입원 진료 비용을 정산하는데 사용됨. 건강보험 기관은 병원에 입원 치료 비용을 현행 병원비 기준에 따라 정산하나, 각 과의 정산 금액은 병원의 각 과별 입원 치료 비용 정산 한도를 초과하지 않음. 한도를 초과한 입원 치료 비용은 지역 건강보험 기금이 균형을 유지할 수 있는 경우 연말 정산에서 정산 가능.

2. 보험 의료 치료비 정산 한도(t)는 각과실별 입원 치료 평균 비용(m)(보험 가입자에 대한 이전 연도 입원 치료 비용 평균)을 해당 과실 병상비 적용 가격으로 곱한 후, 이전 연도 해당 과실에서 입원 치료를 받고 퇴원한 보험 가입자 수(n)와 조정계수(k)(각 기간별로 보험 의료 관리 회의가 통과하고 보건부가 승인한)를 곱하여 산출한다.

t = m . n . k

이전 연도 보험 가입자의 입원 치료 비용 평균(m)은 병실 별 병상비 적용 가격에 따라 다음 방법으로 결정된다.

m = a/b

여기서:

a = 이전 연도 해당 과실에서 보험 가입자의 입원 진료 비용 총액(병상비 적용 가격 기준).

b = 이전 연도 해당 과실에서 입원 치료를 받고 퇴원한 보험 가입자 수.

3. 조정계수(k)는 보험 의료 치료비 정산 한도를 실제 치료 비용과 약물, 의료 재료 가격 변동에 맞추기 위해 사용되며, 보험 의료 관리 회의가 통과하고 보건부가 승인한다. 1999년 1월 1일부터 적용된 조정계수(k)는 1.1이다.

4. 특별한 경우, 객관적인 이유(많은 중환자가 있어 치료 비용이 높음)로 인해 입원 치료 비용이 정산 한도를 초과하는 경우, 병원과 보험 의료 기관이 협의하여 구체적으로 초과 부분을 검토한다.

C. 보험 의료 치료비 정산

I. 보험 의료 기관과 의료 기관 사이의 치료비 정산

1. 보험 의료 기관은 이 통지의 A부분 I목 1절 a호에서 정한 전문 기술 분야 내에서 적절한 진료를 받은 환자에 대해 보험 의료 계약을 기반으로 의료 기관에 치료비를 지급한다.

2. 보험 가입자의 치료비는 현행 병상비 가격표에 따라 결정되며, 약물, 혈액, 정맥 주사액의 가격은 의료 기관의 구매 가격에 따른다(보건부 규정 참조).

3. 보험 의료 기관은 이전 기간의 정산된 치료비의 최소 70%를 의료 기관에 사전 지급해야 하며, 정산 후 잔여 금액을 지급하고 다음 분기에 사전 지급을 실시한다.

4. 외지에서 치료를 받은 보험 가입자의 치료비는 환자가 치료를 받은 지역의 보험 의료 기관이 감정하고 지급하며, 다선 청구 방식을 통해 정산한다. 보험 의료 총재는 다선 청구 방식의 세부 절차를 지시한다.

5. 기본적인 건강 관리를 용이하게 하고 고산지역 거주자에게 불리함을 줄이기 위해, 이 통지의 A부분 I목 1절 a호에서 정한 공동 부담 방식은 지역 병원 이상의 의료 기관에서만 적용되며, 민족 및 산악 지방위원회가 정한 고산지역 거주자에게는 적용되지 않는다.

6. 보험 가입자의 치료비는 보험 의료 기관과 의료 기관 간의 합의에 따라 다른 방법으로 지급될 수 있으며, 보건부의 승인이 필요하다(환자의 권익 보호와 보험 의료 기금의 수입과 지출 균형 유지 원칙 준수).

II. 보험 의료 기관과 보험 가입자 사이의 치료비 정산

1. 이 통지의 A부분 I목 1절 2호에서 정한 전문 기술 분야 내에서 적절한 진료를 받았으며, 연간 자기 부담금이 최저임금의 6개월을 초과한 경우, 보험 의료 기관은 연간 자기 부담금을 초과한 부분을 환자에게 지급한다.

2. 이 통지의 A부분 I목 1절 3호 b호에서 정한 개인 요구 진료의 경우, 보험 의료 기관은 환자에게 적용된 진단 및 치료 기술을 바탕으로 보건부 규정에 따라 전문 기술 분야를 결정하고, 해당 분야 병상비 가격에 따른 진료비의 일부를 환자에게 지급한다.

- 보험 의료 기관은 개인 요구 진료에 대한 진료비의 80%를 환자에게 지급하되, 해당 분야 병상비 가격에 따른 평균 진료비의 80%를 초과하지 않으며, 나머지 20%는 환자의 자기 부담금으로, 연간 자기 부담금이 최저임금의 6개월을 초과할 때 지급한다.

- 혁명 유공자로서 개인 요구 진료를 받는 보험 가입자는 보험 의료 기관으로부터 현행 병상비 가격에 따른 진료비의 100%를 지급받으나, 보건부 규정에 따른 해당 분야 병상비 가격에 따른 평균 진료비를 초과하지 않아야 한다.

- 매년, 보험 의료 기관의 통계 보고서와 정산 결과를 기반으로 보험 의료 총재는 보험 의료 관리 회의를 통해 보건부 승인을 받아, 다음 연도 개인 요구 진료에 대한 치료비 지급을 위한 각 전문 기술 분야 병상비 평균을 결정한다.

1999년 개인 요구 진료에 대한 치료비 지급을 위한 각 전문 기술 분야 병상비 평균은 이 통지의 부록에 명시되어 있다.

D. 시행 조건

1 이 통지는 1999년 1월 1일부터 효력을 발생한다. 이전의 관련 규정은 이 통지와 충돌하는 경우 모두 폐지된다.

2. 보건복지부는 베트남 의료보험, 중앙부처 소속 보건기관, 중앙에 직속된 성 및 시 보건국에게 이 통지에서 정한 규정을 소속 기관들에게 지시하여 시행할 책임이 있음을 지시한다.

시행 과정에서 어려움이나 문제점이 발생하면 각 기관과 지역은 즉시 보건복지부(진료과)에 보고하여 연구하고 보완 또는 개정하도록 요청해야 한다.

부록

1999년 평균 진료비
전문기술 분야 진료비 적용, 건강보험 카드 소지자 요구에 따른 진료 비용 청구
(1998년 12월 19일 제17/1998/TT-BYT 호 통지에 부록으로 첨부됨)

a) 진료 및 약제비 평균 비용

b) 입원 치료 평균 비용