통합규칙 제22/2005/TTLT-BYT-BTC 보험 의료 자발적 보험 시행에 관한 지침

통지

||| 보건복지부와 재무부 공동 통지 제2005-22호 2005년 8월 24일 자 자진 건강보험 가입에 대한 시행 지침

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||| - 건강보험 조례(총리령 제2005-63호 2005년 5월 16일 공포)를 근거로 함;

||| - 보건복지부와 재무부는 내원 및 외래 진료형태의 자진 건강보험 가입을 위한 시행 지침을 다음과 같이 발표함:

||| I. 자진 건강보험 가입의 범위, 대상 및 조건

이 시행규칙은 수산업법 제 18/2017/QH14 호를 수정 보완한 법률 제 146/2025/QH15 호 제 14 조 제 21 항 제 c 호에 따른 제 38 조 제 4 호를 구체화한다.

||| a. 본 통지는 내원 및 외래 진료 형태의 건강보험(이하 '건강보험') 자진 가입에 대한 시행을 지침함.

||| b. 건강보험 자진 가입은 모든 베트남 국민(필수 건강보험 카드를 소지한 사람과 만 6세 미만 아동을 제외하며, 정부 총리령 제2005-63호에 규정된 목표와 원칙에 따라)에게 적용됨.

이 시행규칙은 베트남 영토에서 수산물 양식 주력 종류 관련 사업에 참여하는 단체와 개인에게 적용된다.

||| a. 가구 구성원;

||| b. 교육기관에 등록된 학생 및 대학생;

||| c. 협회, 단체, 직업 단체, 종교 단체 등(이하 '협회 또는 단체'라 함);

||| d. 필수 건강보험에 가입 중인 직원, 공무원, 공기업 직원 등의 가족(이하 '직원 가족'이라 함) 및 협회 또는 단체 회원의 가족(이하 '협회 또는 단체 회원 가족'이라 함)이 자진 건강보험에 가입 중인 경우.

||| 직원 가족 및 협회 또는 단체 회원 가족은 부모, 배우자, 양부모 또는 합법적으로 양육하는 사람, 배우자의 부모, 양부모 또는 합법적으로 양육하는 사람, 배우자, 자녀, 합법적으로 양육하는 자녀, 법률에 따른 규정에 따라 배우자 또는 자신의 형제자매, 배우자의 형제자매를 포함함.

||| 3. 조건

||| a. 가구 구성원에 대한 조건: 다음 조건을 충족할 때 해당 시, 구, 읍, 면(이하 '읍면'이라 함)에서 자진 건강보험을 실시함.

||| - 가구 주민등록증에 명기된 모든 가구 구성원이 같은 중앙 직할 성, 시에 거주하며 필수 건강보험 카드를 소지하지 않은 경우, 다른 자진 건강보험 그룹 대상자(본 통지에 규정된 그룹을 제외하고 만 6세 미만 아동을 제외한 경우)가 아닌 경우, 가구 주민등록증에 명기되지 않더라도 임시 주소를 등록하고 같은 가구에 거주하는 경우 가구에 함께 가입할 수 있음(신청 시).

||| - 읍면 내 가구의 10% 이상이 자진 건강보험에 가입 신청함.

||| b. 학생 및 대학생에 대한 조건: 학교 단위로 실시되며, 학교 학생 명부에 등재된 학생 및 대학생의 10% 이상이 자진 건강보험에 가입해야 함(필수 건강보험 카드를 소지하거나 다른 자진 건강보험 그룹 대상자(본 통지에 규정된 그룹을 제외한 경우)를 제외하고).

||| c. 협회 또는 단체 회원에 대한 조건: 협회 또는 단체 단위로 실시되며, 협회 또는 단체 회원의 30% 이상이 자진 건강보험에 가입해야 함(필수 건강보험 카드를 소지하거나 다른 자진 건강보험 그룹 대상자(본 통지에 규정된 그룹을 제외한 경우)를 제외하고).

||| d. 직원 가족 및 협회 또는 단체 회원 가족에 대한 조건: 직원 또는 협회 또는 단체 회원이 근무하거나 활동하는 기관, 단체에서 실시되며, 직원 또는 협회 또는 단체 회원이 100%의 가족을 같은 성, 시에 거주하도록 건강보험 카드를 구매해야 함(필수 건강보험 카드를 소지하거나 다른 자진 건강보험 그룹 대상자(본 통지에 규정된 그룹을 제외하고), 만 6세 미만 아동을 제외하고).

||| II. 자진 건강보험 납부 금액 및 방법

||| 1. 납부 금액 범위

||| a. 자진 건강보험 납부 금액은 지역 및 대상 그룹별로 규정되며, 구체적으로 다음과 같음:

||| 단위: 동/인/년

||| - 도시 지역은 각 성의 시, 시흥시를 포함하며, 농촌 지역은 나머지 지역을 포함함.

||| - 위의 납부 금액 범위는 2006년 1월 1일부터 적용되며, 이전에는 2003년 8월 7일 재무부와 보건복지부 공동 통지 제2003-77호에 따라 자진 건강보험 가입에 대한 시행 지침이 적용됨.

||| b. 본 통지에 규정된 자진 건강보험 납부 금액 범위를 근거로, 각 성, 직할 시 사회보장국의 요청에 따라 사회보장국은 각 그룹 대상 및 각 지역에 적합한 납부 금액을 결정함(지역 경제 상황, 의료 서비스 비용 및 각 지역의 의료 서비스 이용 상황을 고려함).

||| c. 도시 지역 또는 농촌 지역의 자진 건강보험 납부 금액은 초기 진료 등록 장소에 따라 결정되며, 농촌 지역에 거주하더라도 초기 진료 등록 장소가 도시 지역의 의료 기관인 경우 도시 지역의 납부 금액이 적용되고, 그 반대의 경우도 마찬가지임.

||| d. 학생 및 대학생이 학교를 통해 건강보험에 가입하지 않고 가구 또는 가족으로 건강보험에 가입하는 경우 학생 및 대학생의 납부 금액이 적용됨.

||| e. 자진 건강보험 납부 금액이 연합부처가 정한 납부 금액 범위의 최고 한도에 도달하고 건강보험 자진 가입 의료비 지원금고의 수입이 지출보다 적은 경우, 사회보장국은 연합부처에 보고하여 납부 금액 범위를 조정함.

||| 2. 자진 건강보험 납부 방법

||| a. 자진 건강보험 납부는 다음과 같이 이루어짐:

||| - 가구 구성원, 협회 또는 단체 회원, 직원 가족 및 협회 또는 단체 회원 가족: 6개월마다 최소한 한 번씩 건강보험에 가입하고 납부함.

||| - 교육기관에 등록된 학생 및 대학생: 학급 또는 학교 단위로 가입하고 1년 학기 또는 전체 학기 동안 한 번 또는 두 번 납부하거나, 전체 학기 동안 납부함.

||| b. 사회보장국은 각 그룹 대상에 적합하게 건강보험 자진 가입 납부 시스템을 조직하고 안전하고 법적 절차에 맞게 건강보험 카드를 발급함.

3. 각 지방자치단체는 지방재정에서 균형을 맞추고 기관, 단체, 개인으로부터 기부금을 모아 자발적 건강보험료를 납부하는 지역 주민들에게 지원하며, 특히 저소득층에게 지원하여 주민들의 자발적 건강보험 가입을 촉진한다. 지방자치단체는 해당 지방의 재정균형 능력에 따라 지원 대상과 금액을 결정하도록 지방의회에 제출한다.

4. 기관, 단위, 조직은 합법적인 복리기금을 사용하여 직원의 가족이나 단체 회원의 건강보험료를 지원하도록 장려한다.

III. 자발적 건강보험 카드 소유자의 권리와 혜택 범위

1. 자발적 건강보험 카드 소유자의 혜택

a. 자발적으로 건강보험에 가입한 사람은 이 통지에 규정된 바에 따라 자발적 건강보험 카드를 발급받고 혜택을 받을 수 있다.

- 처음으로 또는 일정 기간 중단 후 다시 건강보험에 가입한 경우, 건강보험료 납부일로부터 30일 후부터 자발적 건강보험 카드가 사용 가능하다.

- 연속적으로 건강보험에 가입한 경우에는 건강보험료 납부 즉시 자발적 건강보험 카드가 사용 가능하다.

b. 유효한 자발적 건강보험 카드 소유자는 공공 및 비공공 의료기관(건강보험 카드 소지자를 위한 진료에 대한 건강보험공단과 계약을 체결한 의료기관을 의미하며, 이하 "건강보험 의료기관"이라 함)에서 외래 및 입원 진료를 받을 때 다음의 혜택을 받을 수 있다.

- 진료, 진단, 치료 및 기능복구(보건복지부가 정한 명세표에 따른 것)를 받을 수 있는 시간 동안 치료를 받는 의료기관에서;

- 검사, 영상진단, 기능검사;

- 보건복지부가 정한 명세표에 따른 약물 및 정맥주사;

- 혈액 및 혈액제제;

- 수술 및 처치;

- 임신 및 출산;

- 의료용품, 의료장비 및 병상 사용.

c. 자발적 건강보험 카드 소유자는 등록된 기본 진료기관에서 진료를 받거나 전문기술 분야에 따라 다른 의료기관으로 이송될 경우, 국가의료비 기준에 따른 비용을 건강보험공단이 청구할 수 있으며, 고비용 의료기술 서비스의 경우 아래의 (d) 점에 따른 규정에 따라 청구할 수 있다.

d. 고비용 의료기술 서비스를 이용하는 자발적 건강보험 카드 소유자는 보건복지부가 재정부와 협의하여 발표한 명세표에 따른 고비용 의료기술 서비스를 이용할 때 다음의 규정에 따라 건강보험공단이 비용을 청구할 수 있다.

- 고비용 의료기술 서비스의 비용이 7,000,000원 미만인 경우 해당 서비스의 한 번 사용 비용 전체를 청구할 수 있다.

- 고비용 의료기술 서비스의 비용이 7,000,000원 이상인 경우 해당 서비스의 한 번 사용 비용의 60%를 청구할 수 있으나 최대 20,000,000원이며, 나머지 비용은 환자가 의료기관에 직접 지불해야 한다. 만약 60%의 비용이 7,000,000원보다 적다면 건강보험공단은 7,000,000원을 청구한다.

đ. 비공공 건강보험 의료기관을 기본 진료기관으로 등록한 자발적 건강보험 카드 소유자는 개인 요구에 따른 진료를 받을 때, 건강보험공단은 2005년 7월 27일 보건복지부와 재정부가 발표한 제21/2005/TTLT-BYT-BTC 통지의 제II장 제II절 제I목 제5항, 제6항에 따른 지침에 따라 비용을 청구할 수 있다.

e. 학생 및 대학생의 경우: 자발적 건강보험에 가입하면 제(b), (c), (d), (đ) 점에서 정한 치료 혜택 외에도 학교 의료시설에서의 기본적인 건강 관리 혜택을 받을 수 있으며, 모든 질병 및 사고로 인한 사망 시 1,000,000원의 보조금을 받을 수 있다. 학교 의료시설에서의 기본적인 건강 관리는 보건복지부와 교육부의 현행 규정에 따라 이루어진다.

2. 건강보험 혜택을 받지 못하는 경우

a. 결핵 치료;

b. 국가 건강 프로그램, 프로젝트 또는 기타 경비를 통해 이미 국가 예산으로 지급된 희귀병 치료 약물, 결핵, 말라리아, 정신분열증, 간질 및 기타 질병 치료 약물;

c. HIV/AIDS 진단 및 치료(특정 전문 지시에 따라 수행하거나 정부총리가 2003년 12월 16일에 발표한 제265/2003/QĐ-TTg 지시에 따라 HIV 노출 또는 HIV/AIDS 감염으로 인해 직업적 위험 또는 사고로 인한 경우를 제외하고는); 루프트, 심부름병;

d. 예방 접종; 회복 요양; 임신 초기 검사; 건강 검진, 정기 건강 검진, 취업 검진, 군 복무 검진; 가족계획 서비스 및 불임 치료;

đ. 성형 및 미용 수술, 손발, 눈, 치아, 안경, 청각 보조기 설치;

e. 직업병, 전쟁 부상, 재해로 인한 질병 치료;

g. 자살, 상해를 목적으로 한 행위, 마약 중독, 법 위반 행위로 인한 치료;

h. 의학적 감정, 법의학적 감정, 법의학적 정신 감정 비용;

i. 집에서 치료, 재활 및 출산;

k. 명세표에 따른 약물 외의 약물, 환자의 요구에 따른 약물; 보건복지부의 허가 없이 치료 방법 사용; 임상 연구 참여, 임상 실험 참여.

IV. 자발적 건강보험 기금의 관리 및 사용

1. 자발적 건강보험 기금은 다음과 같은 원에서 형성된다.

a. 자발적 건강보험료 납부금은 가입자가 납부한다.

b. 국가 예산, 기관 기금, 개인 및 단체의 지원금, 기부금으로 건강보험료 납부를 지원하기 위해 사용되는 자금;

c. 건강보험 기금의 보존 및 증가를 위한 조치를 통해 얻어진 수익금;

d. 국내외 단체 및 개인의 기부금;

đ. 기타 합법적인 수익금(있을 경우);

2. 자발적 건강보험 기금은 현재의 사회보장기금 관리 규정에 따라 집중적이고 통일적으로 민주적이고 공개적으로 관리된다.

임시로 사용되지 않은 건강보험 자진 가입 기금(있을 경우)은 건강보험 자진 가입 기금의 보존 및 증가를 위한 조치를 시행하기 위해 활용된다.

3. 건강보험 자진 가입 기금 관리

a. 연도 계획에 따른 건강보험 자진 가입 수입액(제IV절 제4목 제1항 각 호(a), (b)에서 규정된 바와 같이)은 다음과 같이 배분 및 사용된다:

- 87%는 건강보험 자진 가입 진료비 기금을 설립한다;

- 2%는 건강보험 자진 가입 예방기금을 설립한다;

- 8%는 건강보험 자진 가입 수수료 징수, 카드 발행 업무를 수행하는 대리점에 지급한다;

- 3%는 대리점 직원 교육과 홍보, 운동, 포상 활동에 지급한다.

b. 제IV절 제4목 제1항 각 호(c), (d), (đ)에서 규정된 수입액(있을 경우)은 건강보험 자진 가입 예방기금에 계상된다.

4. 건강보험 자진 가입 진료비 기금은 외래 진료비, 입원 진료비, 특별 요구 진료비, 학교에서의 초등 의료 비용, 학생 및 대학생의 사망 보조금을 지급하는데 사용된다.

5. 진료비 기금 조절

a. 베트남 사회보험이 해당 연도에 사용될 수입을 분배하고 조절하며, 베트남 사회보험이 각 성, 직할 시의 사회보험이 보험료를 징수하고, 자발적 건강보험 진료비를 지불하도록 보장해야 한다.

b. 연간 사용되지 않은 건강보험 자진 가입 진료비 기금은 건강보험 자진 가입 예방기금으로 이관된다.

c. 만약 연간 건강보험 자진 가입 진료비 지출이 사용 가능한 건강보험 자진 가입 진료비 기금을 초과하면, 베트남 사회보험이 자발적 건강보험 예방기금, 강제 건강보험 예방기금 또는 다른 지원 자금을 이용하여 해당 대상에게 정당한 혜택을 제공하도록 보장해야 한다.

6. 건강보험 자진 가입 기금은 베트남 사회보험 재정 관리 규정에 따라 기록, 통계, 보고, 회계 처리된다.

V. 건강보험 자진 가입 진료 및 진료비 지급 조직

1. 진료 조직

건강보험 자진 가입 진료는 베트남 보건부와 재정부 공동 통지 제21/2005/TTLT-BYT-BTC호 2005년 7월 27일에 규정된 제IV절 제1목에 따라 이루어진다. 또한, 학생 및 대학생을 위한 진료를 위해서는 사회보험이 학교와 지역 진료소와 협력하여 학생 및 대학생의 진료와 진료비 지급 방법을 안내하고, 학생 및 대학생이 휴학 중인 경우에도 그들의 권리와 편의를 보장해야 한다.

2. 건강보험 자진 가입 진료비 지급 방식

2.1. 사회보험이 진료소와의 진료비 지급

a. 원칙:

- 사회보험이 진료소와 진료비를 지급하는데, 진료가 전문 기술 경로 내에서 이루어졌거나 긴급 상황인 경우에 한해 진료 건강보험 계약을 기반으로 한다.

- 진료소는 서비스 요금 지급 또는 정률 지급 방식을 선택하며, 베트남 보건부와 재정부 공동 통지 제21/2005/TTLT-BYT-BTC호 2005년 7월 27일에 규정된 제IV절 제II목 제1항에 따라 지침을 따르도록 한다.

- 사회보험이나 진료소는 강제 건강보험과 자발적 건강보험 참가자 모두를 위한 진료 건강보험 계약 하나만 체결하고, 진료비 지급 방식 하나를 통일한다.

b. 진료 건강보험 자진 가입 기금을 계약하기 위한 방법 결정

- 가족 회원, 단체 회원, 근로자 가족, 단체 회원 가족의 경우: 진료 건강보험 자진 가입 기금은 해당 진료소에서 처음 등록된 카드 수와 해당 지역의 가족 회원, 단체 회원, 근로자 가족, 단체 회원 가족의 자발적 건강보험 참가자의 평균 비용을 기준으로 계산된다.

- 학생 및 대학생의 경우: 진료 건강보험 자진 가입 기금은 해당 지역의 학생 및 대학생의 자발적 건강보험 참가자의 평균 비용을 기준으로 등록 카드 수에 따라 계산된다. 학생 및 대학생의 진료 건강보험 자진 가입 기금의 20%는 학교에서의 초등 의료 비용으로 사용되며, 나머지 80%는 진료소와 계약을 체결하고 사망 보조금을 지급하는 데 사용된다.

2.2. 사회보험이 초등 의료를 수행하는 학교와의 진료비 지급: 학생 및 대학생의 건강보험 자진 가입 수입액의 20%는 초등 의료 비용으로 사용된다. 이 비용은 학교에 전달되어 학생 및 대학생의 초등 의료 비용과 교육 건강 프로그램을 지원하는데 사용된다. 학교는 사회보험이 지시한 바에 따라 이 비용을 관리하고 사용하며, 연간 재정 결산에 포함된다.

2.3. 사회보험이 건강보험 카드 소지자와 직접 진료비 지급: 베트남 보건부와 재정부 공동 통지 제21/2005/TTLT-BYT-BTC호 2005년 7월 27일에 규정된 제IV절 제II목 제2항에 따라 지침을 따르도록 한다. 학생 및 대학생이 사망한 경우, 사회보험이 학생 및 대학생의 가족에게 사망 보조금을 지급한다.

VI. 사회보험이나 진료소의 권한과 책임

1. 사회보험이나 진료소의 건강보험 자진 가입 실시에 대한 권한과 책임:

사회보험이나 진료소는 건강보험 조례와 베트남 보건부와 재정부 공동 통지 제21/2005/TTLT-BYT-BTC호 2005년 7월 27일에 규정된 제V절에 따른 의무와 권한을 수행해야 한다.

2. 더하여, 사회보험이 자신의 책임 범위 내에서 다음의 업무를 수행해야 한다:

a. 대리점 참가자를 위한 정보, 홍보, 교육 활동을 수행하여 건강보험 자진 가입 참가자를 확대한다.

b. 건강보험 자진 가입을 위한 부처 간 협력 계획을 작성하여 다양한 대상에게 적용한다.

c. 건강보험 자진 가입을 확대하고 발전시키기 위한 활동을 강화하기 위해 운영 비용에서 자원을 배정한다.

7\. 시행규정

1. 본 고시는 공보에 게재된 날로부터 15일 후 효력 발생한다. 2003년 8월 7일 보건복지부와 재정부 공동 고시 제77/2003/TTLT-BTC-BYT 호 "자발적 의료보험 실시에 관한 지침"을 폐지한다. 다만, 해당 공동 고시 제77/2003/TTLT-BTC-BYT 호 제Ⅲ 절 제1호는 2005년 12월 31일까지 유효하다.

2. 본 고시가 효력 발생하기 전에 자발적 의료보험에 가입하였고, 그 의료보험 카드가 아직 유효한 경우, 카드 소유자는 본 고시의 규정(본 고시가 효력 발생한 날부터)에 따라 의료보험 혜택을 받을 수 있다. 카드 상의 사용 기간이 끝날 때까지 해당 혜택을 받을 수 있다.

시행 과정에서 어려움이나 문제점이 발생할 경우, 관련 단체들은 이를 공동 부처에 보고하여 검토 및 해결을 요청해야 한다.