시행규칙 제 22/2005/TTLT/BYT-BTC 의료보험 자진 가입에 대한 시행을 지도하기 위한 조치

통지연합

의료보험 자발적 가입 안내

정부가 2005년 5월 16일 제정한 제63호 정부령에 부속된 의료보험 규정을 근거로 함.

보건복지부와 재정부는 내원 및 외래 진료 형태의 의료보험 자발적 가입 실시 방안을 다음과 같이 지침을 제시함.

I. 적용 범위, 대상 및 조건

자발적 의료보험 가입

이 시행규칙은 수산업법 제 18/2017/QH14 호를 수정 보완한 법률 제 146/2025/QH15 호 제 14 조 제 21 항 제 c 호에 따른 제 38 조 제 4 호를 구체화한다.

a) 본 고시는 내원 및 외래 진료 형태의 의료보험(이하 "의료보험"이라 함) 자발적 가입에 대한 시행을 안내함.

b) 모든 베트남 국민(의무적으로 가입한 의료보험 카드를 소지하고 있는 사람과 만 6세 미만 아동을 제외하며, 정부가 2005년 5월 16일 제정한 제63호 정부령에 부속된 의료보험 규정에서 정한 목표와 원칙에 따라 적용됨)에게 의료보험 자발적 가입이 적용됨.

이 시행규칙은 베트남 영토에서 수산물 양식 주력 종류 관련 사업에 참여하는 단체와 개인에게 적용된다.

a) 가족 구성원

b) 교육기관에 등록된 학생 및 대학생

c) 협회, 단체, 직업단체, 종교 단체 회원 등(이하 "협회, 단체"라 함)

d) 의무적으로 가입한 의료보험 카드를 소지한 직원, 공무원, 공기업 직원 등(이하 "직원"이라 함)의 가족, 협회, 단체 회원의 의료보험 자발적 가입 카드를 소지한 협회, 단체 회원의 가족

직원과 협회, 단체 회원의 가족은 다음과 같음: 본인, 배우자의 부모, 본인 또는 배우자의 입양 부모 또는 합법적인 양육자, 배우자, 본인 또는 배우자의 자녀, 합법적인 입양 자녀(법률에 따른), 본인 또는 배우자의 형제자매

3. 조건

a) 가족 구성원에 대한 경우: 다음 조건을 충족할 때 해당 시, 읍, 면(이하 "읍"이라 함)에서 자발적 의료보험 가입을 실시함.

- 가족 명부에 등재되어 있고 같은 중앙 직할 성, 시에 거주하는 모든 가족 구성원이 자발적 의료보험에 가입함(의무적으로 가입한 의료보험 카드를 소지하고 있는 사람, 본 고시에서 정한 다른 그룹 대상자로 의료보험 자발적 가입 카드를 소지한 사람, 만 6세 미만 아동을 제외하며, 가족 명부에 등재되지 않더라도 임시 거주 신고를 하고 같은 가족 구성원과 함께 생활하는 경우 가족 구성원과 함께 가입할 수 있음).

- 읍의 가족 구성원 중 최소 10%가 자발적 의료보험에 가입함.

b) 학생 및 대학생에 대한 경우: 학교 단위로 실시되며, 학교의 학생 명부에 등재된 학생 및 대학생 중 최소 10%가 자발적 의료보험에 가입함(의무적으로 가입한 의료보험 카드를 소지하고 있는 사람, 본 고시에서 정한 다른 그룹 대상자로 의료보험 자발적 가입 카드를 소지한 학생 및 대학생을 제외함).

c) 협회, 단체 회원에 대한 경우: 협회, 단체 단위로 실시되며, 협회, 단체의 회원 중 최소 30%가 자발적 의료보험에 가입함(의무적으로 가입한 의료보험 카드를 소지하고 있는 사람, 본 고시에서 정한 다른 그룹 대상자로 의료보험 자발적 가입 카드를 소지한 협회, 단체 회원을 제외함).

d) 직원과 협회, 단체 회원의 가족에 대한 경우: 직원 또는 협회, 단체 회원이 근무하거나 활동하는 기관, 단체에서 실시되며, 직원 또는 협회, 단체 회원이 한 성, 시에 거주하는 모든 가족 구성원에게 의료보험 카드를 구매함(의무적으로 가입한 의료보험 카드를 소지하고 있는 사람, 본 고시에서 정한 다른 그룹 대상자로 의료보험 자발적 가입 카드를 소지한 사람, 만 6세 미만 아동을 제외함).

II. 납부 금액 및 방법

자발적 의료보험 가입

1. 납부 금액 범위

a) 자발적 의료보험 납부 금액은 지역과 대상별로 정해짐; 구체적으로 다음과 같음:

단위: 원/인/년

- 도시 지역은 성, 시의 읍을 포함하며, 농촌 지역은 나머지 지역을 포함함.

- 위의 납부 금액 범위는 2006년 1월 1일부터 적용됨. 2006년 1월 1일 이전에는 재정부와 보건복지부가 2003년 8월 7일에 공동으로 제정한 제77호 통합 지침에 따라 의료보험 자발적 가입 납부 금액 범위가 적용됨.

b) 본 고시에서 정한 자발적 의료보험 납부 금액 범위를 근거로, 각 성, 시 보험공사의 요청에 따라 보험공사는 각 지역과 대상별로 적절한 납부 금액을 결정함; 지역 경제 상황, 진료 서비스 비용 및 각 지역의 진료 서비스 사용량을 고려함.

c) 도시 지역 또는 농촌 지역의 자발적 의료보험 납부 금액은 처음 진료 등록 장소에 따라 결정됨; 농촌 지역에 거주하더라도 처음 진료 등록 장소가 도시 지역의 진료 기관인 경우 도시 지역의 납부 금액이 적용되고, 반대로 도시 지역에 거주하더라도 처음 진료 등록 장소가 농촌 지역의 진료 기관인 경우 농촌 지역의 납부 금액이 적용됨.

d) 학교에 등록된 학생 및 대학생이 학교를 통해 가입하지 않고 가족 구성원 또는 가족 구성원으로서 가입하는 경우 학생 및 대학생의 납부 금액이 적용됨.

e) 자발적 의료보험 납부 금액이 연부처가 정한 납부 금액 범위의 최대치이고, 자발적 의료보험 진료 비용 지원금고의 수입이 지출보다 적은 경우, 보험공사는 연부처에 보고하여 납부 금액 범위를 조정하도록 요청함.

2. 자발적 의료보험 납부 방법

a) 자발적 의료보험 납부는 다음과 같이 이루어짐:

- 가족 구성원, 협회, 단체 회원, 직원과 협회, 단체 회원의 가족: 6개월마다 최소 한 번씩 가입하고 납부함.

- 교육기관에 등록된 학생 및 대학생: 학급 또는 학교 단위로 가입하고 1년 학기 또는 전체 학기 동안 한 번 또는 두 번 납부함.

b) 보험공사는 각 대상별로 적절하게 납부 시스템을 운영하고 자발적 의료보험 카드를 발급하여 법적 절차를 준수하고 편리하고 안전하게 제공함.

3. 각 지방자치단체는 지방재정에서 균형을 맞추고 기관, 단체, 개인으로부터 기부금을 모아 지역 주민들의 자발적 건강보험료 지원에 사용하고 특히 저소득층에게 이를 제공함으로써 주민들의 자발적 건강보험 가입을 촉진해야 한다. 지방자치단체는 해당 지방재정의 균형을 고려하여 지원 대상과 금액을 결정하여 지방의회에 제출한다.

4. 기관, 단위, 조직은 합법적인 복리기금을 사용하여 직원의 가족이나 단체 회원의 건강보험료를 지원하도록 장려한다.

III. 카드 소유자의 권리와 혜택
자발적 의료보험 가입

1. 자발적 건강보험 카드 소유자의 권리와 혜택

a) 자발적으로 건강보험에 가입한 사람은 이 통지에 따라 혜택을 받을 수 있는 자발적 건강보험 카드를 발급받아 치료를 받을 수 있다.

- 처음으로 또는 일정 기간 중단 후 재가입하는 경우, 건강보험료 납부일로부터 30일 후부터 자발적 건강보험 카드가 유효하다.

- 연속적으로 가입한 경우에는 건강보험료 납부 즉시 자발적 건강보험 카드가 유효하다.

b) 유효한 자발적 건강보험 카드 소유자는 공공 및 민간 의료기관에서 외래 및 입원 치료를 받을 수 있으며, 다음 혜택을 받을 수 있다:

- 치료 기간 동안 의료기관에서 진료, 진단, 치료 및 재활(보건복지부가 정한 목록에 따른)을 받을 수 있다.

- 검사, 영상진단, 기능검사;

- 보건복지부가 정한 목록에 따른 약물 및 정맥주사;

- 혈액 및 혈액제제;

- 수술 및 치료;

- 임신 및 출산;

- 의료용품, 의료기기 및 병상 사용.

c) 자발적 건강보험 카드 소유자는 등록된 의료기관에서 치료를 받거나 전문기술 수준에 따른 다른 의료기관으로 이송될 경우, 보건복지부가 정한 현행 국가 요양비 기준에 따라 비용을 청구할 수 있으며, 고비용 의료기술 서비스의 경우 아래 (d) 점에 따른 규정에 따라 청구할 수 있다.

d) 자발적 건강보험 카드 소유자가 고비용 의료기술 서비스를 이용할 때(보건복지부와 재정부가 공동으로 작성한 목록에 따른), 다음 규정에 따라 비용을 청구할 수 있다:

- 7,000,000 원 미만의 고비용 의료기술 서비스 비용은 해당 서비스 한 번 사용에 대한 전체 비용을 청구할 수 있다.

- 7,000,000 원 이상의 고비용 의료기술 서비스 비용은 해당 서비스 한 번 사용에 대한 60%를 청구할 수 있으나 최대 20,000,000 원이며, 나머지 비용은 치료를 받은 의료기관에 직접 지불해야 한다. 만약 60%의 비용이 7,000,000 원보다 적다면 보건복지부는 7,000,000 원을 청구한다.

đ) 자발적 건강보험 카드 소유자가 개인 요구에 따른 치료를 받거나 등록된 의료기관이 민간 의료기관인 경우, 보건복지부는 2005년 7월 27일 보건복지부와 재정부가 발표한 제21/2005/TTLT-BYT-BTC 통지 제II장 제II절 제I목 제5항, 제6항에 따른 지침에 따라 비용을 청구할 수 있다.

e) 학생 및 대학생의 경우: 자발적으로 건강보험에 가입하면 제(b), (c), (d), (đ) 점에 따른 치료 혜택 외에도 학교 의료시설에서 기본적인 건강 관리 혜택을 받을 수 있으며, 모든 질병 및 사고로 인한 사망 시 1,000,000 원의 보조금을 받을 수 있다. 학교 의료시설에서의 기본적인 건강 관리는 보건복지부와 교육부의 현재 규정에 따르며, 학생 및 대학생의 경우에만 적용된다.

2. 건강보험 혜택을 받지 못하는 경우

a) 결핵 치료;

b) 국가 건강 프로그램, 프로젝트 또는 기타 경비를 통해 이미 국가 예산으로 지급된 결핵, 말라리아, 분열성 정신장애, 간질 및 기타 질병의 특수 약물 치료;

c) HIV/AIDS 진단 및 치료(특정 전문 지시에 따라 HIV 검사를 실시하거나 정부총리 2003년 12월 16일 제265/2003/QĐ-TTg 결정에 따라 HIV 노출 또는 HIV/AIDS 감염으로 인한 직업적 위험에 노출된 경우를 제외하고는 HIV/AIDS, 루프트, 심부름병 진단 및 치료);

d) 예방 접종, 회복 치료, 조기 임신 진단, 건강 검진(정기 검진, 취업 검진, 입학 검진, 군 복무 검진 포함); 가족계획 서비스 및 무능력 치료;

đ) 성형 및 미용 수술, 인공 손, 인공 눈, 인공 치아, 안경, 청각 보조기 설치;

e) 직업병, 전쟁 부상, 자연 재해로 인한 질병 치료;

g) 자살, 고의적인 상해, 마약 중독, 법 위반 행위로 인한 치료;

h) 의학적 감정, 법의학적 감정, 법의학적 정신 감정 비용;

i) 집에서 치료, 재활 및 출산;

k) 보건복지부의 허가 없이 사용된 약물, 환자의 개인 요구에 따른 약물, 연구 또는 임상 시험 중 사용된 방법;

IV. 자발적 건강보험 기금의 관리 및 사용

1. 자발적 건강보험 기금은 다음의 출처에서 형성된다:

a) 자발적 건강보험료 납부금;

b) 국가 예산, 기관 기금, 개인 및 단체의 기부금 및 지원금;

c) 건강보험 기금의 보존 및 증가를 위한 조치로 발생한 수익;

d) 국내외 단체 및 개인의 기부금 및 지원금;

đ) 기타 합법적인 수익(있을 경우);

2. 자발적 건강보험 기금은 현재 보건복지공단에 적용되는 재정 관리 규정에 따라 중앙 집중적으로, 통일적으로, 민주적으로, 공개적으로 관리된다.

임시로 사용되지 않은 건강보험 자진가입 기금(있을 경우)은 건강보험 자진가입 기금의 보존 및 증가를 위한 조치를 시행하기 위해 활용된다.

3. 건강보험 자진가입 기금 관리

a) 한 해 계획에 따른 자진 건강보험 수입(위에서 제IV목 제1항 각 호(a)와 (b)에 규정된 바에 따름)은 다음과 같이 배분 및 사용된다:

- 87%는 자진 건강보험 진료기금을 설치한다;

- 2%는 자진 건강보험 예방기금을 설치한다;

- 8%는 자진 건강보험 수수료 징수, 카드 발행 업무를 수행하는 중개인에게 지출한다;

- 3%는 중개인 교육과 홍보, 동원 활동, 포상에 사용한다.

b) 위에서 제IV목 제1항 각 호(c), (d) 및 (đ)에 규정된 수입(있을 경우)은 자진 건강보험 예방기금에 계상한다.

4. 자진 건강보험 진료기금은 외래 진료비, 입원 진료비, 특별 요구 진료비, 학교에서의 기본적인 건강관리 비용 및 학생, 대학생에게 지급되는 사망 보조금을 지불하기 위해 사용된다.

5. 진료기금 조절

a) 베트남 사회보험이 해당 연도에 사용될 수입을 분배하고 조절하며, 각 지방 사회보험이 자진 건강보험 진료비를 지불할 수 있도록 보장한다.

b) 연간 사용되지 않은 자진 건강보험 진료기금은 자진 건강보험 예방기금으로 이관된다.

c) 만약 자진 건강보험 진료비가 해당 연도에 사용될 수 있는 자진 건강보험 진료기금을 초과한다면, 베트남 사회보험이 자진 건강보험 예방기금, 의무 건강보험 예방기금 또는 다른 지원 소스를 이용하여 모든 혜택을 적시에 지급할 수 있도록 보장한다.

6. 자진 건강보험 기금은 베트남 사회보험이 현재 적용 중인 재정 관리 규정에 따라 기록, 통계, 보고, 회계 처리된다.

V. 진료 및 치료 조직 및 진료비 지불

자진 건강보험 진료 및 치료

1. 진료 및 치료 조직

자진 건강보험 진료 조직은 베트남 보건부와 재정부 공동 통지 제21/2005/TTLT-BYT-BTC호 2005년 7월 27일에 규정된 제IV부 제1목에 따라 이루어진다. 또한, 학생, 대학생에 대한 경우, 사회보험이 학교와 지역 진료기관과 협력하여 학생, 대학생이 휴학 중에도 카드를 소지한 상태에서 치료를 받고 치료비를 지불하는 방법을 안내하고, 이를 보장하며, 편리하게 제공한다.

2. 진료 및 치료 비 지불 방식

2.1. 사회보험이 진료기관과의 진료비 지불

가) 원칙:

- 사회보험이 진료기관과 진료비를 지불하는데, 진료기술을 정확히 수행하거나 긴급 상황에서 진료를 받는 경우에 한해 진료 건강보험 계약을 기반으로 한다.

- 진료기관은 서비스 요금 또는 정액 지불 방식을 선택하며, 베트남 보건부와 재정부 공동 통지 제21/2005/TTLT-BYT-BTC호 2005년 7월 27일에 규정된 의무 건강보험 실시에 대한 지침 제IV부 제II목 제1항에 따라 한다.

- 사회보험이 진료기관과는 하나의 건강보험 진료 계약만 체결하며, 의무 건강보험 가입자와 자진 건강보험 가입자 모두를 위한 진료비 지불 방식을 통일한다.

b) 자진 건강보험 진료기금을 계약하기 위한 방법

- 가족 구성원, 단체 회원, 근로자 가족, 단체 회원 가족에 대한 경우: 해당 진료기관에서 처음 등록한 카드 수와 해당 지역의 자진 건강보험 가입자 평균 비용을 기준으로 자진 건강보험 진료기금을 산정한다.

- 학생, 대학생에 대한 경우: 학생, 대학생의 자진 건강보험 가입자 평균 비용을 기준으로 자진 건강보험 진료기금을 산정한다. 학생, 대학생의 자진 건강보험 진료기금의 20%는 학교에서의 기본적인 건강관리를 위해 사용되며, 나머지 80%는 진료기관과 계약 및 사망 보조금 지급을 위한 기초가 된다.

2.2. 사회보험이 학생, 대학생의 기본적인 건강관리를 담당하는 학교와의 진료비 지불: 학생, 대학생의 자진 건강보험 수입에서 20%를 기본적인 건강관리 비용으로 사용하며, 이 비용은 학교에 전달되어 학생, 대학생의 기본적인 건강관리와 교육 건강 프로그램을 지원한다. 학교는 사회보험이 지시한 바에 따라 이 비용을 관리하고 사용하며, 연말 결산에 반영한다.

2.3. 사회보험이 카드를 소지한 환자와 직접 진료비 지불: 베트남 보건부와 재정부 공동 통지 제21/2005/TTLT-BYT-BTC호 2005년 7월 27일에 규정된 의무 건강보험 실시에 대한 지침 제IV부 제II목 제2항에 따라 이루어진다. 학생, 대학생이 사망한 경우, 사회보험이 학생, 대학생의 가족에게 사망 보조금을 지급한다.

VI. 기관의 권한과 책임

사회보험이나 진료기관의 권한과 책임

1. 사회보험이나 진료기관의 자진 건강보험 실시에 대한 권한과 책임:

사회보험이나 진료기관은 건강보험 규약과 베트남 보건부와 재정부 공동 통지 제21/2005/TTLT-BYT-BTC호 2005년 7월 27일에 규정된 의무 건강보험 실시에 대한 지침 제V부에 따른 의무와 권한을 수행해야 한다.

2. 더하여, 사회보험이 자신의 책임 범위 내에서 다음의 업무를 수행한다:

a) 중개인 교육을 통해 자진 건강보험 가입자를 확대하기 위한 정보, 홍보, 교육 활동을 진행한다.

b) 자진 건강보험 실시를 위한 다양한 부처 간 협력을 위한 계획을 작성한다.

c) 운영 비용에서 추출된 자금을 활용하여 자진 건강보험의 발전과 확장을 위한 활동을 강화한다.

7\. 시행규정

1. 본 고시는 공보에 게재된 날로부터 15일 후 효력 발생한다. 2003년 8월 7일 보건복지부와 재무부 공동 고시 제77/2003/TTLT-BTC-BYT호 「자진 의료보험 가입 지침」을 폐지하되, 해당 고시 제III목 제1항은 2005년 12월 31일까지 유효하다.

2. 본 고시가 효력 발생하기 전에 자진 의료보험에 가입한 자로서 의료보험 카드가 유효한 경우, 그 카드 소유자는 본 고시의 규정에 따라(본 고시 효력 발생일부터) 의료보험 혜택을 받을 수 있으며, 카드 상의 사용 기간이 만료될 때까지 그러하다.

시행 과정에서 어려움이나 문제점이 발생할 경우, 각 단위는 이를 연부에 보고하여 검토 및 해결을 요청함을 권고함./.