시행규칙 제 27/2013/TT-BYT 의료물자 목록 보험의료 급여 범위 지정에 관한 고시 발부

시행규칙

보험 의료 기금 지급 범위 내 의료 물자 목록을 제정함 의 조보험 의료 기금을

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제21조 제2항 2008년 11월 14일 법률 제6300호 건강보험법

2009년 7월 27일 제62/2009/ND-CP 호 정부령 건강보험법 시행 세부 규정 및 지침에 관한 정부령 B가虛假内容，不翻译第六行。

2012년 8월 31일 제63/2012/ND-CP 호 정부령 보건부의 기능, 임무, 권한 및 조직 체계에 관한 정부령

2009년 8월 14일 제9/2009/TTLT-BYT-BTC 호 보건부와 재무부 공동 통지 건강보험 실시에 대한 세부 규정 및 지침 제7조 제3항

보건부 장관은 보험 의료 기금 지급 범위 내 의료 물자 목록을 제정하는 통지를 발부한다.

조 1. 의료 물자 목록

1. 본 통지에 따라 부록으로 첨부된 보험 의료 기금 지급 범위 내 의료 물자 목록을 제정하며, 이는 진단, 치료 및 기능 복구를 위한 일반 소모성 의료 물자, 인공 대체 의료 물자, 전문 장비 및 도구(이하 "의료 물자"라 함)를 포함하며, 의료 서비스 질과 업무 요구사항을 충족시키기 위함이다.

2. 본 통지에 따라 제정된 의료 물자 목록은 보험 의료 기금이 의료 카드를 소지한 환자가 이용하는 의료 기관에서 사용되는 의료 물자의 비용을 지급하기 위한 근거가 된다.

조 2. 각 의료 기관의 보험 의료 기금 지급 범위 내 의료 물자 목록 작성

1. 각 의료 기관의 보험 의료 기금 지급 범위 내 의료 물자 목록 작성 근거:

a) 본 통지 제1조 제1항에서 규정된 의료 물자 목록

b) 의료 기관의 치료 라인과 전문 기술 범위는 보건부의 분류 기준에 따라 관련 권한 기관의 승인을 받은 것으로 한다.

2. 의료 기관에서 사용될 의료 물자를 선택하여 목록을 작성할 때는 전문 기술 요구사항과 의료 서비스 질을 충족시키고 합리적인 비용을 고려해야 한다.

3. 구체적인 의료 물자 구매 목록을 바탕으로 의료 기관은 자체 사용 의료 물자 목록을 작성하고 보험 사회보장에 제출하여 지급 기준을 통일한다.

4. 의료 기관에서 제출한 의료 물자 목록을 받은 날로부터 15일 이내에 보험 사회보장은 서면으로 검토 결과를 통보해야 하며, 동의하지 않는 경우 이유를 명시해야 한다.

5. 보험 사회보장과 의료 기관이 이미 통일된 의료 물자 목록에 추가 또는 변경 사항이 있을 경우, 해당 사항을 통일하여 처리해야 한다.

조 3. 적용 원칙 및 지급 방법

1. 일반 원칙:

a) 보험 의료 기금은 실제 사용량에 따른 의료 물자 비용을 지급하며, 각 의료 물자의 사용량은 본 통지 부록에 첨부된 의료 물자 목록에 규정된 단위로 계산된다.

b) 보험 사회보장은 의료 보험 가입자에게 제공된 의료 물자 비용 지급 시 사용되는 가격은 다음과 같다:

- 공립 의료 기관: 법령에 따른 의료 물자 구매 가격에 따름

- 사립 의료 기관: 법령에 따른 의료 물자 구매 가격에 따르되, 같은 지방 내 공립 의료 기관의 최저 구매 가격보다 높아서는 안 됨. 만약 해당 지방 내 공립 의료 기관이 해당 의료 물자를 사용하지 않는 경우, 보험 사회보장은 보험 의료 기금이 공립 의료 기관에 지급하는 최저 가격을 적용한다.

c) 의료 서비스 기술 가격, 입원 요금 또는 케이스 기반 수익에 이미 구성되어 있는 의료 물자는 별도로 지급되지 않는다.

d) 의료 서비스 기술 가격, 입원 요금 또는 케이스 기반 수익에 구성되어 있지 않은 의료 물자는 본 조 제1항 제2호에 규정된 원칙에 따라 별도로 지급되며, 각 환자당 지급되는 의료 물자 비용은 법률 및 보험 의료 혜택 수준에 따른 한도를 초과해서는 안 된다.

e) 특정 전문 분야에서 사용되는 의료 물자는 다른 전문 분야에서도 사용될 수 있으며, 이 경우에도 보험 의료 기금은 지급한다.

f) 다른 금융원에서 지급받거나, 보험 의료 혜택 범위에 속하지 않는 의료 서비스 기술에서 사용되는 의료 물자는 보험 의료 기금이 지급하지 않는다.

2. 특정 상황에서의 적용 및 지급

a) 사용량을 정확히 측정하기 어려운 의료 물자에 대해서는, 의료 기관은 보험 사회보장과 협의하여 해당 의료 서비스 기술에 사용되는 의료 물자의 최소 사용량을 설정해야 한다.

b) "세트" 단위로 표시된 의료 물자에 대해 여러 부속품이 포함된 경우, 모든 부속품은 보험 의료 기금으로부터 지급된다. 부속품 가격이 개별적으로 계산되는 경우 각각의 가격으로 지급되며, 전체 세트 가격으로 계산된 경우에는 개별 부속품 가격을 추가로 지급하지 않는다.

조각 "부"의 일부 또는 일부만 사용하는 경우, 해당 부위가 별도로 가격이 정해져 있는 경우에는 그 사용된 부위에 대한 비용을 환급하고, 별도로 가격이 정해져 있지 않은 경우에는 각 부위의 구매비용과 특수성에 따라 의료기관과 건강보험공단이 협의하여 환급금액을 결정한다;

죠) 고급 의료기술 서비스 및 대형 비용 관련 의료자재는 보건복지부가 정한 고급 의료기술 서비스 및 대형 비용 목록에 따라 환급한다:

- 해당 의료자재의 비용이 이미 의료기술 서비스 가격에 포함되어 있는 경우에는 별도로 환급하지 않음;

- 의료기술 서비스 가격에 포함되어 있지 않은 경우에는 건강보험기금이 별도로 환급하되, 고급 의료기술 서비스 및 대형 비용 사용 시 적용되는 혜택 한도를 초과하지 않음;

다) 재사용 가능한 의료자재에 대해서는 다음과 같이 처리한다:

- 보건복지부에서 재사용 방법 및 횟수를 지시한 재사용 가능한 의료자재는 해당 지침에 따름;

- 보건복지부 또는 제조사에서 재사용 방법 및 횟수를 지시하지 않은 재사용 가능한 의료자재는 병원장이 전문적 요구사항, 실제 사용 상황, 약물 및 치료위원회의 제안을 참조하여 건강보험공단과 협의하여 재사용 횟수를 결정함. 각 사용 횟수당 환급 금액은 재사용 횟수별 소독 및 세척 비용을 더한 총 비용을 재사용 횟수로 나눈 값임;

라) 다양한 종류와 가격대를 가진 의료자재(인공 관절, 인공 척추, 인공 디스크, 인공 골격, 심박동기 등)에 대해서는 병원장이 전문적 요구사항, 실제 사용 상황, 약물 및 치료위원회의 제안을 참조하여 건강보험공단과 협의하여 적절한 의료자재를 선택하고 결정함;

이를 통해 전문적 요구사항을 충족시키고 건강보험기금의 지불능력을 고려함;

마) 토릭 인공 수정체: 이는 굴절 이상을 동반한 수정체 교체 수술에만 사용됨;

조 제4조. 조직 실행

1. 의료기관은 다음 책임을 가지며:

자) 건강보험공단과 협의하여 사용할 의료자재 목록을 작성하고, 합의되지 않을 경우 상위 관리 기관에 보고하여 해결함;

차) 건강보험 수혜자의 치료 요구를 충족시키기 위해 필요한 의료자재를 적시에 공급하며, 수혜자가 직접 구매하도록 하지 않음;

카) 의료기술 서비스 가격을 설정할 때 필요한 모든 의료자재를 명시하고, 의료기술 서비스 가격에 포함되지 않은 의료자재를 명확히 표시하여 별도로 환급받도록 함;

타) 의료자재 사용 지정을 적절하고 효율적으로 관리하며, 정확한 종류, 수량, 가격대로 환급함;

파) 사용된 의료자재 종류를 정확하게 집계하여 건강보험공단에 환급하도록 보건복지부가 발행한 양식에 따라 보고함;

2. 지방보건청은 다음 책임을 가지며:

자) 의료자재 목록 작성, 구매, 공급, 사용 비용 환급 등 관련 법규 준수를 지시, 안내, 감독, 검사함;

차) 관할 지역 내 보건소에서 사용할 의료자재 목록을 발행함;

3. 건강보험공단은 다음 책임을 가지며:

자) 의료기관에서 건강보험기금이 환급하는 의료자재 목록에 대한 검토 및 답변을 제공함;

차) 본 통지 및 관련 법규에 따른 환급을 수행함;

카) 조직 운영 과정에서 발생한 문제를 해결하기 위한 협력;

4. 의료자재 구매는 재산 유지 활동을 위한 경쟁입찰에 관한 재정부 통지 제68/2012/TT-BTC 2012년 4월 26일에 따른 규정에 따라 이루어짐.

조 제5조 전환 규정 및 참조 조항

1. 본 통고가 효력 발생하기 전에 의료보험 카드를 소지한 환자가 병원에 입원하였으나 진료 기관에서 치료 중인 경우에는 본 통고의 의료자재 목록과 해당 통고의 규정을 적용한다.

2. 보건복지부 장관이 2003년 12월 8일자 제6282/2003/QĐ-BYT 결정으로 의료보험(의료보험)이 지급하는 소모성 의료자재 목록과 2008년 6월 9일자 제21/2008/QĐ-BYT 결정으로 발행된 진료, 치료를 위한 소모성 의료자재, 대체 의료자재 목록에 포함된 의료자재는 해당 통고가 효력 발생하기 전에 진료 기관이 구매한 물량까지 건강보험공단이 지급한다.

3. 본 통고에서 인용된 법률 문서가 변경되거나 개정, 보완되는 경우 해당 변경, 개정, 보완된 법률 문서를 적용한다.

조 제6조 효력 시행

1. 본 통지는 2013년 11월 15일부터 효력을 발생한다.

2. 보건복지부 장관이 2003년 12월 8일자 제6282/2003/QĐ-BYT 결정으로 의료보험(의료보험)이 지급하는 소모성 의료자재 목록과 2008년 6월 9일자 제21/2008/QĐ-BYT 결정으로 발행된 진료, 치료를 위한 소모성 의료자재, 대체 의료자재 목록은 본 통고가 효력 발생한 날부터 폐지한다.

이 통고의 시행 과정에서 어려움이나 문제점이 있는 경우 각 기관, 단체, 개인은 보건복지부(보험이사국)에 신고하여 검토 및 해결을 요청한다./.