시행규칙 제 43/2018/TT-BYT는 진료 및 치료 기관에서 의료사고 관리를 규정한다. 주요 내용은 사고 설명, 사고 분류, 자발적 및 의무 보고, 사고 원인 조사 및 분석, 사고 해결 및 예방 대책 제안 등이다. 또한 이 시행규칙은 의료사고 보고서 양식과 사고 조사 및 분석 양식을 규정한다.
적용 범위
전국의 모든 진료 및 치료 기관에 적용
핵심 사항
- 진료 및 치료 기관에서 의료사고 관리에 관한 규정
- 의료사고를 위험 수준과 영향도로 분류
- 자발적 및 의무 보고
- 사고 원인 조사 및 분석
- 사고 해결 및 예방 대책 제안
🌐 이 문서의 사회적 영향
- 의료 서비스 품질 향상
- 환자 위험 감소
- 의료 종사자 안전한 근무 환경 개선
❓ 자주 묻는 질문
의무 보고가 필요한 의료사고는 언제 보고해야 하는가?
의료사고는 심각한 위험이나 중대한 손상 또는 환자의 사망 가능성이 있는 경우 반드시 보고해야 한다.
보고서 양식에 대한 규정이 있습니까?
예, 시행규칙은 환자 정보, 관련 의료 종사자, 사고 설명 및 해결 대책 제안 등을 포함하는 상세한 의료사고 보고서 양식을 규정한다.
사고 원인 조사 및 분석 책임은 누구에게 있습니까?
진료 및 치료 기관의 전담 직원과 관리자가 사고 원인 조사 및 분석 작업을 수행할 책임이 있다.
전문
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B육 의료 |
사회주의 공화국 베트남 |
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번호: 43/2018/TT-BYT |
하노이, 날짜 26 월 12 년 2018 |
시행규칙
의료사고 예방에 관한 지침
정부가 2017년 6월 20일자 제75/2017/NĐ-CP 호에 따라 규정한 건강부처 기능, 임무, 권한 및 조직 구성을 근거로17의 정부령은 기능, 임무, 권한 및 조직 구조에 대해 규정함전자 서명 의료에 관한 법률에 근거하여을;
건강부처 장관의 요청에 따라 방 진료, 치료;
건강부 장관은 이 지침을 발행함으로써 의료사고 예방 지침을 시행한다. y 진료 기관에서 발생하는아2. 한편, 한방 의사, 한방 약사, 한방 요사, 가족 치료 처방 또는 가족 치료 방법을 가진 사람의 경우는 보건부 장관이 발행한 다른 통지에 명시된 전문 활동 범위에 관한 규정을 따르게 된다.
장 1
총칙
조 1. 적용 범위와 적용 대상
1. 본 지침은 의료사고 보고, 분석, 피드백 및 처리, 경고 및 예방을 위한 조언과 책임을 수행하기 위한 지침을 제공한다.
2. 본 지침은 예방 접종 활동, 약물 부작용(ADR), 임상 시험 중 발생한 부작용(AE)에 대한 예방을 적용하지 않는다.
3. 본 지침은 진료 및 치료 기관과 관련 기관, 단체, 개인에게 적용된다.
조 2. 용어 해석
본 통지에서 사용되는 용어는 다음과 같이 해석됨.
1. 사고 y 부작용 (Adverse Event) 진단, 치료 과정에서 발생한 예상치 못한 상황으로, 환자의 질병 진행이나 체질이 아닌 객관적 또는 주관적 요인에 의해 발생하며, 환자의 건강에 영향을 미친다.
2. 다|||사고를 일으킬 위험 ||| 부상 위험(근접사고) 사고가 발생했지만 결과가 발생하지 않거나, 발생 직전에 발견되어 방지된 경우를 말한다.
3. 원인 의료사고 발생에 직접적인 인과 관계를 가진 초기 원인을 의미하며, 이를 수정하여 의료사고를 예방할 수 있다.
조 3. 의료사고 예방 원칙
1. 의료사고 예방은 사고 인식, 보고, 분석, 원인 파악, 예방 조언을 통해 이루어져야 하며, 진료 및 치료 서비스 품질 향상과 환자 안전을 목적으로 한다.
2. 의료사고 예방은 장려되고 보호받아야 한다.
3. 의료사고 예방 문서는 정보 보안 규정에 따라 관리된다.
4. 의료사고 예방은 진료 및 치료 기관의 리더와 의료 종사자의 책임이다.
장 II
의료사고 보고
조 4. 의료사고 인식
의료사고를 발견하면 의료 종사자는 본 지침 부록 I에 명시된 사례와 상황, 손상 정도에 따라 의료사고를 인식하고 구분해야 한다.
조 5. 의료사고 보고 및 기록
1. 의료사고 보고는 다음과 같이 구성된다:
a) 부록 I의 항목 1부터 항목 6까지의 의료사고에 대한 자발적 보고
b) 부록 I의 항목 7부터 항목 9까지의 의료사고와 심각한 의료사고(환자 한 명의 사망 또는 추가 사망 위험이 있는 의료사고, 동일 상황 또는 동일 원인으로 두 명 이상의 환자가 사망한 의료사고)에 대한 의무 보고
2. 보고 형식:
a) 자발적 보고는 서면 또는 전자 보고로 이루어진다. 긴급한 경우 직접 보고하거나 전화로 보고할 수 있으나, 이후에는 반드시 서면으로 기록해야 한다.
b) 의무 보고
부록 II에 명시된 심각한 손상(NC3)을 초래한 의료사고에 대해 서면 긴급 보고 또는 전자 보고를 사용한다. 심각한 의료사고(부록 II 제5조 제1항 제2호)는 발견 후 1시간 내에 전화로 보고해야 한다.
3. 진료 및 치료 기관에서의 의료사고 보고 및 기록
a) 의료사고 보고
- 자발적 보고: 의료사고를 일으킨 사람 또는 발견한 사람이 진료 및 치료 기관의 의료사고 접수 및 관리 부서에 보고한다. 보고 내용은 최소한 위치, 시간, 사고의 설명 및 평가, 피해자의 상태, 초기 대응 방법 등이 포함되어야 한다. 부록 III에 명시된 의료사고 보고 양식을 사용한다.
- 의무 보고: 의료사고를 일으킨 사람 또는 발견한 사람은 해당 부서의 장에게 보고하고, 부서의 장은 기관의 리더에게 보고해야 한다. 기관의 리더는 즉시 관리 기관에 보고해야 한다. 보고 내용은 부록 III에 명시된 의료사고 보고 양식에 모든 정보를 포함하고 보고자의 이름을 명확히 기재해야 한다.
b) 의료사고 기록:
- 질량 관리 부서, 질량 관리 팀 또는 전담 관리자가 진료 및 치료 기관의 의료사고 접수 및 관리 부서로서 직접 보고, 전화 보고를 부록 III에 명시된 의료사고 보고 양식을 사용하여 기록하고 보관한다.
- 모든 보고된 의료사고는 문서 또는 온라인 보고 시스템에 기록 및 보관되어야 한다. 부록 III 제5조 제1항 제2호에 명시된 심각한 의료사고는 기관의 관리 기관과 건강부에 보고해야 한다.
4. 건강청에서의 의료사고 보고 및 기록:
건강청 의료업무과는 관할 지역 내 국가 및 민간 진료 및 치료 기관, 건강부 소속 기관의 의료사고 보고 및 분류를 담당한다.
5. 건강부에서의 의료사고 보고 및 기록:
건강부 진료관리국은 건강부 소속 기관의 의료사고 보고 및 분류를 담당한다.
조 6. 의료사고 보고서 종합
1. 진료 및 치료 기관:
a) 6개월마다 의료사고 보고서를 관리 기관에 제출한다.
b) 보고서 종합 내용은 다음과 같다:
- 의무 보고 및 자발적 보고된 의료사고 수
- 각 유형의 사고 발생 빈도
- 근본 원인 분석 결과
- 제안 및 실행된 예방 대책과 권고사항
2. 보건소:
a) 보건소 의료업무과는 직속 진료 및 치료 기관의 의료사고 보고서를 종합하여 중대성과 발생 빈도에 따라 의료사고 목록을 작성하고, 직속 기관에 대한 일반적인 의료사고 예방 권고사항을 발부하며, 의료사고의 추세를 파악한다.
b) 매 분기마다 보건복지부(진료 및 치료 관리국)에 권고사항 보고서를 정기적으로 제출한다.
3. 보건복지부:
a) 진료 및 치료 관리국은 직속 진료 및 치료 기관과 지방 보건소의 보고서를 종합하여 정기보고와 비상보고를 수행한다.
b) 매 분기마다 국가 의료사고 통계 보고서를 분석하고, 전국의 모든 진료 및 치료 기관에 대한 일반적인 의료사고 예방 권고사항을 발부한다.
장 III
의료사고 분석, 피드백 및 처리
조 7. 의료사고 분류
1. 의료사고 보고서를 받은 후, 진료 및 치료 기관의 의료사고 접수 및 관리 부서는 다음 세 가지 기준으로 분류해야 한다:
a) 첨부된 부록 I에 따른 환자에게 미치는 손상 정도에 따라 의료사고를 분류한다.
b) 첨부된 이 시행규칙 부록 IV 제II목에 따른 사고 그룹에 따라 의료사고를 분류한다.
c) 첨부된 이 시행규칙 부록 IV 제IV목에 따른 사고 원인 그룹에 따라 의료사고를 분류한다.
2. 중대한 손상(NC3)으로 확인된 사고는 부록 II에 따른 중대 의료사고 목록에 따라 세부 분류를 진행해야 한다.
조 8. 영향 요인 및 근본 원인 분석
1. 진료 및 치료 기관에서의 분석
a) 의료사고 접수 및 관리 부서는 모든 기록된 사고의 중대성과 발생 빈도를 간단히 분석하고, 해당 의료사고 목록과 분석 전문가 그룹을 제안하며, 주기적으로 1주일에 한 번 진료 및 치료 기관의 책임자에게 보고한다. 중간 손상(NC2)과 중대 손상(NC3) 그룹에 속하는 사고에 대해서는 즉시 진료 및 치료 기관의 책임자에게 보고해야 한다.
b) 진료 및 치료 기관의 책임자는 직접 진료 및 치료 기관의 지도 하에 분석 전문가 그룹을 구성하여, 사고의 근본 원인과 영향 요인을 분석하고, 사고 원인 목록을 바탕으로 예방 방법을 권고한다. 사고의 원인이 시스템적 원인인지 단일 원인인지 구분해야 한다. 시스템적 원인으로 판단되는 사고는 다른 유사한 진료 및 치료 기관에서도 발생할 가능성이 있으므로, 해당 기관의 관리 기관에 보고하여 일반적인 예방 권고사항을 제시해야 한다.
c) 의료사고 접수 및 관리 부서로부터 보고서를 받은 날로부터 60일 이내에 분석 전문가 그룹은 본 기관에 대한 사고 예방 대책과 권고사항을 제안해야 한다.
2. 보건소에서의 분석
a) 보건소의 책임자가 보고되지 않은 또는 불명확한 원인과 해결책을 제시하지 않은 의료사고를 검토하고, 보건소의 분석 전문가 그룹을 구성하여 원인과 해결책을 찾도록 지시한다.
b) 제5조 제1항 제b호에서 규정된 중대한 의료사고가 발생한 진료 및 치료 기관은 60일 이내에 첨부된 부록 IV의 사고 조사 및 분석 양식에 따라 사고를 조사하고 분석하도록 지시한다.
3. 보건복지부에서의 분석
a) 보건복지부의 진료 및 치료 관련 차관이 보고되지 않은 또는 불명확한 원인과 해결책을 제시하지 않은 의료사고를 검토하고, 보건복지부의 분석 전문가 그룹을 구성하여 원인과 해결책을 찾도록 지시한다.
b) 보건복지부의 진료 및 치료 기관에서 발생한 제5조 제1항 제b호에서 규정된 중대한 의료사고가 발생한 경우, 60일 이내에 첨부된 부록 IV의 사고 조사 및 분석 양식에 따라 사고를 조사하고 분석하도록 지시한다.
조 9. 의료사고 보고 및 처리와 대응
1. 의료사고 처리
가) 의료인력은 진료기관에서 의료사고를 발견한 경우 환자의 안전을 보장하기 위해 즉시 처리하고 그 후 해당 부서에 보고해야 한다.
나) 보건복지부는 소속 진료기관에 대해 직접 안전조치를 지시하고 의료사고 조사 및 보고를 24시간 내에 보건복지부에 신속히 보고하도록 지시한다. 이는 제5조 제1항 제2호에서 정의된 의료사고에 적용된다.
다) 보건복지부는 소속 진료기관에 대해 직접 안전조치를 지시하고 의료사고 조사 및 보고를 24시간 내에 보고하도록 지시한다. 이는 제5조 제1항 제2호에서 정의된 의료사고에 적용된다.
2. 보고 및 처리에 대한 대응
가) 진료기관의 의료사고 접수 및 관리 부서는 의료사고 보고자에게 병동, 과, 병원의 회의에서 정보를 제공한다.
나) 보건복지부와 시·도 보건복지국은 의료사고 보고자에게 보고서 형태로 정보를 제공한다.
장 IV
의료사고 예방을 위한 권고 및 개선사항
조 10. 의료사고 예방 권고
1. 의료사고 예방 권고는 각각의 의료사고 원인 분석을 통해 전문가 그룹과 의료사고 접수 및 관리 부서가 제안하며, 이를 통해 높은 발생률을 보이는 특정 과 또는 여러 과에서 발생하는 특정 유형의 의료사고 재발을 경고한다.
2. 시·도 보건복지국 의료정책과는 소속 진료기관의 의료사고 예방 권고를 검토하여 지역 전체에 대한 공통 권고를 작성하고, 높은 발생률을 보이는 의료사고를 경고하며, 같은 위험성을 가진 다른 진료기관이 재발하지 않도록 한다.
3. 보건복지부 진료정책국은 소속 진료기관과 시·도 보건복지국의 의료사고 예방 권고를 검토하여 국가 차원의 공통 권고를 작성하고, 높은 발생률을 보이는 의료사고를 경고하며, 같은 위험성을 가진 다른 진료기관이 재발하지 않도록 한다.
4. 의료사고 예방 권고는 진료기관 내부 소식지나 관리 기관의 지침 문서, 전문 웹사이트, 신문, 잡지의 안전 환자 섹션, 대중 매체의 토론 방송 등을 통해 전달된다.
조 11. 의료사고 예방을 위한 개선
1. 의료사고 접수 및 관리 부서는 진료기관의 책임자가 권고사항을 실현하기 위한 계획을 수립하고 관련 권한 기관에 제출하도록 지원한다.
2. 진료기관의 전문기술 책임자는 관련 과와 부서에 대해 예방 권고사항을 지시하고 이행을 감독한다.
3. 보건복지부와 시·도 보건복지국은 의료사고가 발생한 소속 진료기관에 대해 예방 개선 활동을 계획대로 진행하도록 지시하고 감독한다.
4. 시·도 보건복지국과 보건복지부는 높은 발생률을 보이는 의료사고에 대한 공통 권고사항과 국가 차원의 예방 권고사항을 지시하고, 같은 위험성을 가진 다른 진료기관이 재발하지 않도록 감독한다.
장 V
책임 수행
조 12. 의료인 및 진료 기관의 책임
1. 의료사고 예방과 재발 방지를 위한 필요성을 인식한다.
2. 이 통지에서 규정된 진료 기관의 구체적인 업무를 수행한다.
3. 의료사고 보고를 한 개인이나 진료 기관의 신원을 비밀로 하고 익명으로 한다. 의료사고 접수 및 관리 부서를 정보 검색 및 공개 권한을 가진 주요 부서로 지정한다.
4. 의료사고 자발적 보고를 장려하기 위한 규정, 절차, 지침을 제정한다.
5. 의료사고 보고를 지도하고 관리하며, 자발적 보고를 장려하는 기제와 의무 보고 대상이면서 보고되지 않은 사고에 대한 처벌 규정을 발포한다.
6. 진료 기관 내에서 의료사고 처리 결과를 종합하고 분석하여 보고하고 예방을 위한 권고사항을 제시한다.
조 13. 지방자치단체 소속 보건청 및 중앙부처 보건청의 책임
1. 이 통지에서 규정된 지방자치단체 소속 보건청의 구체적인 업무를 수행한다.
2. 의료사고를 보고한 개인이나 진료 기관의 신원을 비밀로 하고 익명으로 한다. 정보 검색 및 공개 권한을 가진 주요 인물 또는 부서를 지정한다.
3. 지방자치단체 내의 진료 기관의 환자 안전 활동을 지휘하고 조직하며 관리, 감독하고 평가한다.
4. 국가 수준의 환자 안전 관련 규정, 지침 개정 및 보완을 건의한다.
5. 소속 진료 기관을 대상으로 의료사고 보고 및 예방 교육을 실시한다.
6. 의료사고 보고를 통해 보건청이 해결책과 예방 권고사항을 마련하는데 기여한 단체나 개인에게 포상을 제안한다.
조 14. 보건복지부 질병관리본부의 책임
1. 이 통지에서 규정된 보건복지부의 구체적인 업무를 수행한다.
2. 의료사고를 보고한 개인이나 진료 기관의 신원을 비밀로 하고 익명으로 한다. 정보 검색 및 공개 권한을 가진 주요 인물 또는 부서를 지정한다.
3. 환자 안전 관련 법규, 전문 지침을 작성하거나 수정 보완하며, 보건복지부 장관 또는 관련 권한을 가진 기관에 제출한다.
4. 전국의 진료 기관에 대한 환자 안전 관련 법규, 전문 지침의 이행을 지휘하고 조직하며, 감독하고 평가한다.
5. 국립 약물 사건 대응 센터와 보건복지부 약품 관리본부와 협력하여 약물 관련 의료사고를 수집하고 분석하며, 약물 부작용 관련 보고서를 국립 약물 사건 대응 센터로 전달한다.
6. 전문 분야, 기술 문제를 해결하기 위한 전문 회의를 주관하거나 협력하며, 연구 및 국제 협력을 지휘하고 지도한다.
7. 전국적인 환자 안전 정책과 행동 계획을 제정한다.
8. 각 지방자치단체의 환자 안전 정책과 행동 계획의 이행을 모니터링하고 감독한다.
9. 보건복지부 장관에게 사회와 언론이 관심을 갖는 의료사고 관련 사항을 조언한다.
10. 새로운 의료사고 위험을 발견하고 경고한다.
11. 보건복지부가 전국적인 해결책과 예방 권고사항을 마련하는데 기여한 단체나 개인에게 포상을 제안하며, 법령을 위반한 단체나 개인에게 처벌한다.
장 6
시행규정
조 15. 효력 발생
본 통지는 2019년 3월 1일부터 효력이 발생한다.
조 16. 시행 조직
보건복지부 질병관리본부장, 보건복지부 사무총장, 보건복지부 감사실장, 보건복지부 각 부서장, 각 지방자치단체 보건청장, 그리고 중앙부처 보건청장은 본 통지를 이행하기 위해 책임을 지고 조직을 구성한다.
이행 과정에서 어려움이 발생하면, 해당 기관, 단체, 개인은 보건복지부(질병관리본부)에 보고하여 검토 및 해결을 요청한다./.
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국무총리 인준 |
부록 I 의료사고 분류에 따른 손해 정도
(시행규칙 다증진 43/2018/TT-BYT 날 26/12/2018의 보건복지부 장을)
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순번 |
의료사고 설명 |
-- 어린이용 식품, 포장되지 않은 소매용 |
보고 형식 |
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상황 진행에 따라 |
환자의 건강 상태에 미치는 손해 정도에 따라/(위험 수준-NC )) |
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||
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1 |
다임박한 사고(NC |
A |
)0) |
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2 |
의료사고가 발생하지 않았지만 발생할 가능성이 있는 경우증진 의료사고가 발생했으나 환자에게 직접적인 영향을 미치지 않은 경우 |
B |
경미한 손상(NC1)ẹ |||[1] 의료사고가 발생했으며 환자에게 직접적인 영향을 미쳤으나 위험하지 않은 경우 |
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3 |
부상이 발생하여 환자에게 직접적인 영향을 미쳤으나 위험을 초래하지 않음 |
공화국 |
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4 |
의료사고가 발생했으며 환자에게 직접적인 영향을 미쳤으나 적절한 치료로 위험을 피할 수 있었던 경우 |
D 등급 운전면허에 해당하는 차량을 운전하면서 트레일러를 연결하고 B1, B2, C, F 등급 운전면허에 해당하는 모든 종류의 차량을 운전할 수 있는 사람에게 발급됨 |
자발적 보고 |
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5 |
의료사고가 발생하지 않았지만 발생할 가능성이 있는 경우증진 다 발생하여 일시적인 위험을 초래하고 치료 개입이 필요함외응 입원 |
11. B1, B2, C, D, E 등급 운전면허를 소유한 사람은 해당 차량을 운전하면서 설계 중량이 750kg 이하인 트레일러를 추가로 연결할 수 있음 |
일시적인 손해를 초래하고 즉각적인 치료가 필요한 경우[2] 중간 정도의 손상(NC2) |
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6 |
의료사고가 발생했으며 일시적인 손해를 초래하였으며 치료를 위해 입원 기간이 연장된 경우 g产生了 ||| |
F |
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7 |
사고 đ다 발생하여 |||외장기적인 손해를 초래하고 기능 장애를 남긴 경우g |
다 |
중대한 손상(NC3)[3] (의료사고 심각도 표 포함) (부록 부상 표 포함)증진 중증 부상 |
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8 |
의료사고가 발생했으며 즉각적인 치료가 필요한 경우ã 의무 보고 |
H |
보고서 작성교c |
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9 |
부상이 발생하여외다 발생하여삭제 영향을 미치거나 직접적으로 손상을 초래함사용 사망 |
본 명령은 국가중앙은행(이하 "중앙은행"이라 한다) 내의 감사조직 및 운영에 관한 사항을 규정한다. |
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부록 II 중대한 의료사고(NC3) 목록
(법률 제13호 2024 통지-노동부 부총리 노동부, 2024년 12월 5일 발령에 부착됨)43/2018/TT-BYT 날 26/12/2018의 보건복지부 장을)
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수술 사고 |
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1. |
수술 위치 오류(신체 부위) 수술이 환자의 신체 부위와 병원 기록에 기재된 내용과 다른 경우로, 긴급 상황을 제외하고는:g A. 수술 중 위치 변경이 발생한다.- 청결한 물의 품질을 정기적으로 또는 급격하게 변화한 경우의 실험 결과, B. 이러한 변경이 승인된다. A. 수술 중 수술 위치 변경이 발생함 đ교이 수술 중 발생함 교가 승인됨 đ급한 상황에서 예외적으로: |
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2. |
수술 환자 오류: 수술이 환자의 신원 정보와 병원 기록에 기재된 내용과 다른 경우로, 환자의 신원 정보가 잘못된 경우이다. |
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3. |
수술 방법 오류(절차 오류)로 인한 중대한 손상:ơ수술 방법이 수술 계획과 다르게 이루어진 경우로, 긴급 상황을 제외하고는: A. 수술 중 방법 변경이 발생한다.|||B. 이러한 변경이 승인된다.- 청결한 물의 품질을 정기적으로 또는 급격하게 변화한 경우의 실험 결과,A. 수술 중 수술 방법 변경이 발생함 교가 승인됨 교가 승인됨 đ교이 승인됨 đA. 의료기구가 환자에게 이식됨(의사 지시에 따라) |
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4. |
수술 후 의료 도구나 소모품을 환자의 몸 안에 놓아두거나 다른 침습적 절차 후에 놓아두는 경우:- 청결한 물의 품질을 정기적으로 또는 급격하게 변화한 경우의 실험 결과,제외 사항:정부A. 의료 도구가 환자에게 이식되었다(의사의 지시에 따라). B. 의료 도구가 수술 전에 이미 존재하고 의도적으로 남겨져 있다. B. 의료기구가 수술 전 존재하고 의도적으로 보존됨 내과적 고압 상태 đ약물 알레르기와 약물 상호작용으로 인해 사망 또는 중증 후유증 가능 c. 의료기구를 수술 전에 미리 준비하지 않은 경우, 제거할 때 위험할 수 있으므로 그대로 두는 것이 좋습니다. 예를 들어 매우 작은 바늘이나- 청결한 물의 품질을 정기적으로 또는 급격하게 변화한 경우의 실험 결과,나 조각 난 나사 조각 등이 있습니다. |
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5. |
수술 전체 과정(마취 전, 절개, 피부 재봉) 또는 수술 직후 ASA 분류도 본 명령은 국가중앙은행(이하 "중앙은행"이라 한다) 내의 감사조직 및 운영에 관한 사항을 규정한다.. |
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장치 관련 사고 |
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6. |
약물, 장비 또는 생물학적 물질과 관련된 중대한 사망 또는 후유증 |
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7. |
환자가 의료기구 사용 또는 기능과 관련하여 중대한 사망 또는 후유증을 입은 경우 đ르 đ출 |
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8. |
환자가 관리 부주의로 인해 중대한 사망 또는 후유증을 입은 경우|||내막 혈관 치료 과정에서 외과 신경 또는 심혈관 수술을 제외하고는 내막 혈관 치료가 높은 위험성을 가진 것으로 확인된 경우ê운송|||심근 경색 |
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환자 관리 관련 사고 |
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9. |
환자를 잘못 전달한 경우모 9d-CK/TSC신생아 |
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10. |
환자가 탈출하여 사망하거나 중대한 후유증을 입은 경우 |
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11. |
환자가사용 사망하거나 중대한 후유증을 입은 경우ê자살로 인해 의료 기관에서 사망하거나 중대한 후유증을 입은 경우 |
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의료 기관 내에서의 치료 관련 사고 진료 및 치료 |
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12. |
약물 사용 오류로 인한 중대한 사망 또는 후유증 알레르기 반응이 있는 환자에게 알레르기 반응을 일으키거나 약물 상호작용으로 중대한 사망 또는 후유증을 유발하는 약물을 투여한 경우를 포함합니다.사용 신생아의 높은 혈청 빌리루빈으로 인한 황달 또는 중증 후유증 c) 사업성 투자 프로젝트 입찰용역 주체 선정 활동 진행 상황 추적표, 단축 목록(제한 입찰 방식을 적용하는 사업성 투자 프로젝트에 한함); 3 또는 4등급이 발생함 임상 처치에서 약물 선택 및 용량 결정의 합리적인 차이를 제외합니다. |
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13. |
혈액형 착오로 인한 적혈구 파괴로 인한 중대한 사망 또는 후유증 |
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14. |
산모 c) 사업성 투자 프로젝트 입찰용역 주체 선정 활동 진행 상황 추적표, 단축 목록(제한 입찰 방식을 적용하는 사업성 투자 프로젝트에 한함); 분만 과정 중 또는 출산 후 (분만 후 42일 이내) 중대한 사망 또는 후유증ứ발생한 경우를 포함합니다. A. 폐색전증 또는 양수색전증- 청결한 물의 품질을 정기적으로 또는 급격하게 변화한 경우의 실험 결과,B. 임신 중 급성 간 지방화 B. 의료 도구가 수술 전에 이미 존재하고 의도적으로 남겨져 있다. . B 심근염. 공화국치료 중 저혈당으로 인한 중대한 사망 또는 후유증다입원 중 |
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15. |
환자가사용 출생 후 3일 또는 4일 이내에 중대한 사망 또는 후유증(황달)을 일으킨 고빌리루빈혈증 |
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16. |
체외 수정 시 정자 또는 난자를 처리함 |
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17. |
압박성 궤양 3단계 또는 4단계가 입원 중 발생한 경우 đ정 đ중증 부상으로 인한 전기 충격ằ전기 충격(쇼크) |
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18. |
물리치료로 인한 척추 손상으로 중대한 사망 또는 후유증을 일으킨 경우 |
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19. |
장기 이식 시 착오 인공 수정 시 정자 또는 난자 착오를 포함합니다.||전기 충격으로 인한 심장 리듬 장애 또는 전기 충격 치료 |
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사고 환경 관련 사고 |
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20. |
전기 충격으로 인한 중대한 사망 또는 후유증ê전기 충격 치료(전기 충격 치료) 전기 치료(전기 충격 요법 또는 전기 복위술)로 인한 사고를 제외합니다.ằB. 오염된 기체 đ독성 물질ịSỰằ병원 내 발생ọ제목 |
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21. |
산소 공급 시설 또는 다른 기체 공급 시설의 설계 결함으로 인한 사고 A. 기체 착오 또는||B. 오염된 기체 27 đ/TT-BYT 2018년 12월 12일 보건부령 |
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22. |
의료 기관에서 치료 중 발생한 화상으로 인한 중대한 사망 또는 후유증 |
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23. |
의료 기관에서 치료 중 발생한 추락으로 인한 중대한 사망 또는 후유증 |
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사고 범죄로 간주되는 사고 (보건부 장관) |
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24. |
의사나 의료인 척하며 환자 치료를 하는 경우 |
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25. |
모든 연령대의 환자를 납치하거나 유인하는 경우 |
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26. |
병원 내에서 환자에게 성폭력을 행사하는 경우ê예: 중환자실, 병원 내 |
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27. |
의료 기관 내에서 환자 또는 의료인에게 중대한 상해를 입히는 경우 |
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28. |
목록 27까지의 항목에 언급되지 않은 중대한 의료 사고 đ구체적인 위치투자, 현대화된 기반시설을 제공하기 위한 약속 1 예: 화장실, 주차장 등발생일자: |
부록 III 의료 사고 보고서 양식
(보건복지부 고시 제43/2018/TT-BYT 2018년 12월 12일)간략한 사고 내용 26/초기 대응 방안 제안ư□ 가족/방문객
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의료 사고 보고 형태 사고 - 자발적: - 의무 보고: □ 보고서/사고 코드: □ |
S증진 보고 날짜: / /증진 환자 정보 사고 발생 주체 보고 단위: ............... |
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□ 환자 |
진료 번호:외□ 환자의 가족/방문객 |
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이름: |
□ 의료인 |
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성별: |
진료과/실h□ 장비/시설 đ사고 발생 주체 |
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생년월일: |
□ 진료과/실/위치ê(예: ICU과, 병원 내) 경 |
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구체적인 위치 (예: 화장실, 주차장 등) |
사고 발생 날짜: |
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Nơhi: 물자 종류 i의 가격 조정 비율외사고 요약증진 |
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초기 대응 방안 제안외□ 환자의 가족/방문객 □ 사회적 요인연체 채무 2. 환자 |
□ 실천(실제 수행이 규정에 맞지 않음 또는 규정, 지침에 따른 잘못된 수행) □ 사회적 요인연체 채무 □ 환자의 상태, 질병||| 합니다.,ã이 đ3. 작업 환경
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□ 기반 시설, 장비외□ 작업장과의 거리가 멀음 / / |
시간: |
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□ 작업 환경의 안전성 및 위험 평가외 □ 내규, 규정 및 기술 특성
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4. 조직/서비스
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조치/처리 초기 진행 đ되었음
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치료 담당 의사/책임자 통보 |
진단 기록 초 의료 기록/증명서에||| 연합 또는 협력 활동 기간 종료 후 관련 기관들과 협력하여 |
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□ 있음 □ 없음 □ 기록 없음 |
□삭제 □ 없음 □ 기록 없음 |
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환자 가족/보호자 통보 |
환자 통보 |
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□ 있음 □ 없음 □ 기록 없음 |
□ 있음 □ 없음 □ 기록 없음 |
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초기 사고 분류 |
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□ 발생하지 않음 |
□ 발생함 |
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초기 손해 정도 평가 đ교 외□ 정책, 절차, 전문 지침사회 주택□ 중대 |
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□ 중간 □ 경미 보고자 정보 |
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성명: |
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H□ 간호사 (직위): |
S읉 롯 읉:invoke> |
이메일: |
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□ 환자 가족/방문객 |
□ 의료인 |
□ 표준 절차 준수 □ 의사 (직위): |
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□ 기타 (구체적 기재):ỹ 증인 1: |
증인 2: |
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사고 이해 및 분석 양식 |
수수료를 납부해야 함||| 연합 또는 협력 활동 기간 종료 후제 43/ |
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(시행규칙 행일2018년 12월 26일 보건사회부 장관보고 번호/사고 코드:...A. 전담 직원을 위한 항목을)
I. 사고 상세 설명
(즉시 대응 조치와 후속 조치 포함)
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II. 사고 발생 시 환자의 상태외 (입원 당시 상태 구체 기재) |
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III. 사고 관련 실수 목록외 c(기술된 모든 약물 포함) IV. 사고 유형 분류아 (Incident type)외1. 의료 기술 및 수술 절차 수행으□ 환자 또는 가족 동의 없이 수행 □ 규정된 절차 이외 수행□ 환자에게 잘못 수행 t□ 잘못된 절차 또는 방법 수행 위 원금 및 이자는 대출협정에 명시된 대로 대출원이 순차적으로 상환해야 하며, 이는 다른 대출과 동등한 우선순위를 가집니다.□ 잘못된 수술 위치 수행에 + 행정 위반으로 몰수된 국유재산 외의 재산, 국가 소유권이 확정된 재산: 집행 재산, 사건 증거물, 무주재산, 묻혀있거나 침몰된 재산, 외국 원조 재산 등.증진□ 수술 도중 소모품 누락정부□ 임신 중 사망증진□ 출산 중 사망정□ 신생아 사망을||| 이 고시는 교육부 장관이 2019년 12월 30일로 발부한 99/2019/N-CP 호 지침에서 세부적인 원격대학 교육 실시 방법을 변경함;모 9d-CK/TSC)
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II2. 감염증진 □ 혈액 감염 |
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□ 폐렴|||□ 기타 감염ê□ 상처 감염 |
□ 요로 감염 đ3. 약물 및 정맥주사||| 연합 또는 협력 활동 기간 종료 후□ 잘못된 약물 또는 정맥주사 제공대상에 대해□ 약물 부족- 청결한 물의 품질을 정기적으로 또는 급격하게 변화한 경우의 실험 결과,□ 용량 오류외□ 시간 오류 □ 처방 오류도, 위와 같습니다; □ 약물 누락 또는 오발송 □ 잘못된 약물 제공으 □ 잘못된 환자에게 제공 t□ 잘못된 경로 제공 4. 혈액 및 혈액제제으 술 □ 혈액 또는 혈액제제 반응 t□ 혈액 또는 혈액제제 오발송 □ 용량 또는 시간 오류사용 5. 의료기기 □ 용량 또는 시간 오류사용 □ 사용 지침 부족 □ 용량 또는 시간 오류사용 □ 장비 결함 |
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□ 부족하거나 적합하지 않은 장비ẩ예: 중환자실, 병원 내 |
6. 행동ẩ□ 자해 경향 □ 성폭력 □ 방문객에 의한 성희롱ẩ□ 방문객에 의한 신체적 폭력 |
□ 환자에 의한 신체적 폭력전자 서명 □ 자해 행위 |
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□ 탈출 |
7. 환자 사고 □ 추락 8. 인프라 □ 파손 또는 작동 불량 □ 부적합 또는 불충분 |
9. 자원 관리에□ 서비스 적합성 및 충분성 □ 정책, 규정, 절차, 지침 적합성 및 충분성 10. 문서 및 행정 절차 □ 문서 손실 또는 훼손3. 보고된 데이터에 대한 수정이 있을 경우 또는 보고 기간 동안 비정상적인 변동이 있을 경우정부, 국 |
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□ 문서 불명확 또는 미완성 |
□ 지연을□ 문서 제공 지연 □ 문서 오발송 □ 복잡한 행정 절차 3. 제1조 제1항 각 호 나와 다에 규정된 공무원을 채용할 때는 공무원 예비제를 거쳐야 함 |
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11. 기타 |
□ 다른 항목에 포함되지 않은 사고을III. 시행된 치료/의사 지시사용 b) 대학국립의 회장, 총장, 부총장 임명 및 해임을 위한 인사 절차를 수행하여 중앙당과 관련 법률에 따라 교육부를 통해 총리를 보고한다. V. 사고 원인 그룹 분류혼1. 의료진 □ 인식 (지식, 이해, 관념) |
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□ 실천 (규정, 표준 지침에 따른 실천 오류) |
□ 태도, 행동, 감정 t□ 의사소통사용 □ 심리, 신체, 질병정부□ 사회적 요인 t2. 환자사회 주택□ 실천 (규정, 표준 지침에 따른 실천 오류) □ 신체, 질병증진좌석|||3. 작업 환경 đ사고 발생 주체 □ 물리적 시설, 장비는 □ 작업장과 거리가 멀음 |
□ 작업 환경 안전성 및 위험 평가사용 □ 내부 규칙 및 특성증진4. 조직/서비스 |
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□ 정책, 절차, 지침 |
□ 표준 절차 준수ã |
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□ 조직 문화ơ 다사회 주택 |
□ 팀워크삭제됨5. 외부 요인혼이 |
□ 다른 항목에 포함되지 않은 사고을□ 환경3. 보고된 데이터에 대한 수정이 있을 경우 또는 보고 기간 동안 비정상적인 변동이 있을 경우 그 |
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□ 제품, 기술 및 서비스, 조직 |
□ 시스템 및 서비스 절차 르6. 기타 □ 용량 또는 시간 오류연체 채무□ 다른 항목에 포함되지 않은 요인 대응 실시 기간 V. 사고 해결 조치 □ 용량 또는 시간 오류연체 채무VI. 예방 조치 제안모 9d-CK/TSC사고 처리 조치 기재ê□ 상처 감염 |
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예방 조치 제안 기재||| 육B. 관리자용 항목 |
전문가 그룹 평가 의견을다 발견 결과 (중복 제거)도,||| 합니다. 논의 내용 đ제안 의견/처리 방안 공유 |
제안 의견 준수 여부 제안 의견 구체 기재:ơ . 손해 정도 평가 환자에게 |
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조직에 |
1. 발생하지 않음 (NC0)에 재산 손해을2. 경미한 손해 (NC1) |
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□ 환자 지원 자원 확충다□ 언론 관심무역협정□ 환자 불만 |
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본 명령은 국가중앙은행(이하 "중앙은행"이라 한다) 내의 감사조직 및 운영에 관한 사항을 규정한다.3. 중간 손해 (NC2)무역협정 c증진 |
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□ 명예 손상 |
□ 법적 개입 4. 중대한 손해 (NC3), □ 기타 서명: đ시간: 경미한 손해는 회복 가능하거나 치료 없이 회복되는 손해입니다. 중간 손해는 치료가 필요하며 입원 기간을 연장하거나 장기 기능에 영향을 미칠 수 있는 손해입니다.는 체 구정부중대한 손해는 긴급 치료 또는 큰 치료가 필요하며 기능을 영구적으로 손상시키거나 생명을 위협할 수 있는 손해입니다. □ 조직 문화 |
||||
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□ 팀워크 |
□ 법적 개입 5. 외부 요인ỹ □ 자연 환경, 실으||| 지침을||□ 제품, 기술 및 서비스 서명: đ시간: 경미한 손해는 회복 가능하거나 치료 없이 회복되는 손해입니다. 중간 손해는 치료가 필요하며 입원 기간을 연장하거나 장기 기능에 영향을 미칠 수 있는 손해입니다.는 □ 서비스 시스템 □ 조직 문화 |
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6. 기타 |
□ 1부터 5까지 항목에 언급되지 않은 요인모 9d-CK/TSC정부, 국, V. 사고 대응 조치 VI. 사고 예방 권고사항 đ사고 처리 방법 설명 예방 권고사항 기재 B. 관리자용 |
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전문가 그룹의 평가 |
발견 결과연체 채무중복되는 사고 내용 없이 기재 논의됨으 권고사항/대응 방안을 보고자와 협의함 권고사항에 적합함 기재된 권고사항 |
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:을구조증진 . 손상 정도 평가 |
환자에게ê다 조직에 기관 업종 1. 발생하지 않음(NC0)|||재산 손해 |
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2. 경미한 손상(NC1) |
□ 환자 지원을 위한 자원 증가 t□ 언론의 관심 |
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□ 환자의 불만증진 |
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3. 중간 정도의 손상(NC2)||| 공화국□ 명예 훼손 설명 |
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□ 법적 개입 |
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4. 중대한 손상(NC3) |
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□ 기타 |
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본 명령은 국가중앙은행(이하 "중앙은행"이라 한다) 내의 감사조직 및 운영에 관한 사항을 규정한다.. -서명:본 시행령은 교직 경력 보수 제도를 규정한다.시간: |
||
|
□ 작업 환경의 안전성 및 위험 평가외 경미한 손상은 회복이 가능한 손상 또는 치료 개입이 필요하지 않은 손상 đ중간 정도의 손상은 치료 개입이 필요한 손상 t입원 기간 연장 또는 장기 기능에 영향을 미치는 손상증진)
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중대한 손상은 긴급 처치 또는 중대한 치료 개입이 필요한 손상 đ기능 장애를 일으키거나 사망을 초래할 수 있는 손상 |
□ 있음 □ 없음 □ 기록 없음 |
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추천에 맞게연체 채무인식된 것을 đ발행된 것으로 구체적인 권고를 기록한다.아: |
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□ 있음 □ 없음 □ 기록 없음 |
II. 손해 정도 평가전자 서명7 ||| 환자에게
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Trên người bệnh |
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조직에 |
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1. 손해 없음 (NC0) |
□ A |
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□ 용량 또는 시간 오류전자 서명재산 손해외다 |
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2. 경미한 손상 (NC1) |
□ B |
□ 환자를 위한 자원 증가 |
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□ 공화국 |
□ 관심의 언론에□ 환자의 불만 |
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□ D 등급 운전면허에 해당하는 차량을 운전하면서 트레일러를 연결하고 B1, B2, C, F 등급 운전면허에 해당하는 모든 종류의 차량을 운전할 수 있는 사람에게 발급됨 |
3. 중간 손상 (NC2) |
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□ 명예 훼손 |
□ 11. B1, B2, C, D, E 등급 운전면허를 소유한 사람은 해당 차량을 운전하면서 설계 중량이 750kg 이하인 트레일러를 추가로 연결할 수 있음 |
□ 법률 개입 |
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□ F |
4. 심각한 손상 (NC3) |
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□ 기타 |
□ 다 |
서명: |
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□ H |
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□ 본 명령은 국가중앙은행(이하 "중앙은행"이라 한다) 내의 감사조직 및 운영에 관한 사항을 규정한다. |
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姓名: |
시간: |
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직위: |
지정기관 / / 경미한 손상은 자가 회복되거나 치료 개입이 필요하지 않은 손상이다. |
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[1] 중간 손상은 치료 개입이 필요한 손상이며전자 서명입원 기간을 연장하거나
[2] 다전자 서명장기 기능에 영향을 미친다.전자 서명심각한 손상은 응급 처치 또는 큰 치료 개입이 필요하며삭제됨기능을 영구적으로 손상시키거나, 사망을 초래할 수 있다.ằm viện, 외□ 정책, 절차, 전문 지침사회 주택ng đến chức năng lâu dài.
[3] 다전자 서명n thương nặng là t전자 서명7 ||| 환자에게 đòi hỏi phải cấp cứu hoặc can thiệp 출자금이 다음 경우에 감소한다: 조합원의 출자금 반환으로 인해 출자금 최소 금액이 증가하지 않는 경우. 만약 출자금 감소로 인해 일부 조합원의 출자금이 협동조합의 출자금 총액의 30%를 초과하게 되면, 그 조합원의 출자금 조정은 가장 가까운 조합원 대회에서 이루어져야 한다. trị lớn, gây m물의 품질을 관리하고, 오염 위험이 있는 지역에서 가정이 자체적으로 채취한 위생용수의 품질을 점검하고 감독하며, 주민 건강 보호를 위한 조치를 취한다. chức năng vĩnh vi|||n hoặc gây t사용 vong.
관계도
문서를 클릭하면 열립니다. 빨간 테두리=효력을 변경하는 관계.