通知2021年第4号关于按照定额支付医疗保险诊疗费用的指导

通知

关于按定额支付门诊和住院医疗费用的指导意见

医疗保险

根据2008年11月14日第25/2008/QH12号《社会保险法》（已根据2014年6月13日第46/2014/QH13号《社会保险法》修正）；

根据2018年10月17日国务院令第146/2018/NĐ-CP号关于《社会保险法》若干条款的具体规定和实施办法的通知；

根据2017年6月20日第75/2017/NĐ-CP号政府法令关于卫生部职能、任务、权限和组织结构的规定；

根据计划财务司司长的建议，

卫生部部长发布本通知，指导按定额支付门诊和住院医疗保险费用。

第一章

总则

第一条 调整范围和适用范围

一、本通知规定如下：

a) 确定定额基金；

b) 定额基金的分配、预支和结算；

c) 定额执行监控指标。

本通知不适用于在前一年度新签订医疗保险门诊和住院医疗服务合同的医疗机构。

贷款金额

1. 定额基金 是指预先确定并分配给医疗保险门诊和住院医疗服务机构用于为持有医疗保险卡的患者提供门诊服务的资金，在一定期限内按照定额范围内使用。

2. 年龄组 本通知规定的参加医疗保险的对象分为六个年龄组，按出生年份划分如下：

a) 第一组：0岁至6岁；

b) 第二组：7岁至18岁；

c) 第三组：19岁至24岁；

d) 第四组：25岁至49岁；

e) 第五组：50岁至59岁；

f) 第六组：60岁及以上。

3. 换算卡 是指登记了初次门诊和住院医疗服务并按规定时间换算定额基金及各年龄组费用的医疗保险卡。

4. 相当卡 是指在定额范围内一次门诊或住院医疗服务所需资源与另一张卡相同的医疗保险卡。一个机构的相当卡总数是该机构初次门诊和住院医疗服务的总次数，经过调整后的各年龄组费用和该机构的换算卡数量。

5. 基础费 是指用于支付一张相当卡的基本费用，在全国或直辖市（以下简称省）范围内应用。

6. 分配系数 是指用于调整省级定额基金（以下简称k_省）或机构级定额基金（以下简称k_单位).

7. 结余资金 是指在定额基金结算时，机构实际发生的定额范围内门诊和住院医疗保险费用总额与定额基金之间的差额。

8. 政策变化导致的费用增加或减少 是指在定额基金结算年度中，由于政策变化对门诊和住院医疗保险费用产生的影响而单独计算的每家机构的费用。

第三条 定额范围

1. 对县级以下医疗机构的定额范围包括所有参加医疗保险人员的门诊和住院医疗费用，但第三款另有规定的除外。

2. 对市级和中央级医疗机构的定额范围适用于所有初次登记门诊和住院医疗服务的医疗保险卡持有人及其在该机构发生的全部定额范围内门诊和住院医疗费用，但第三款另有规定的除外。

定额范围不包括以下对象、疾病或疾病组的医疗费用：

a) 具有军人（QN）、机要（CY）、公安（CA）代码的人员的费用；

b) 使用医疗保险卡患者的运输费用；

c) 使用透析技术周期性治疗或腹膜透析服务或腹膜透析液的一次门诊和住院医疗费用的全部费用；

d) 使用抗癌药物或癌症治疗介入服务的一次门诊和住院医疗费用的全部费用，对于被诊断为癌症（ICD-10编码从C00到C97和D00到D09）的患者；

e) 使用血友病治疗药物或血液或血液制品的一次门诊和住院医疗费用的全部费用，对于被诊断为血友病（ICD-10编码D66、D67、D68）的患者；

f) 使用器官移植后抗排斥药物的一次门诊和住院医疗费用的全部费用；

g) 使用丙型肝炎治疗药物的一次门诊和住院医疗费用的全部费用，对于患有丙型肝炎的患者；

h) 使用抗艾滋病病毒药物或艾滋病病毒载量检测服务的一次门诊和住院医疗费用的全部费用，对于被诊断为艾滋病且持有医疗保险卡的患者。

第二章

确定定额基金

条 4. 全国定额基金

1. 全国定额基金（以下简称“QUY_ĐS”）_国家）的交基金计算公式如下：

其中：

a) 上一财政年度决算的全国总定额基金是根据本通知的规定，各机构上一财政年度定额基金范围内的资金总额；

b) 交基金年度与上一财政年度相比增加或减少的换卡金额按以下公式计算：

其中：

- T_TTĐS全国=全国所有省份的定额结算总金额（以下简称“T_TTĐS”）；

- T_TTĐS省=该省所有实施定额医疗的机构的定额结算总金额；

- T_TTĐS机构=（根据本通知第11条规定的该机构当年定额决算基金）+（根据本通知第2条第8款规定的变化因素导致的费用增减额）。

2. 全国换卡数、全国换卡系数

a) 全国换卡数等于各省换卡数之和；

b) 交基金年度省换卡数（以下简称“The QĐ”_省）=该省交基金年度按年龄组计算的初次医疗保险登记人数乘以该年龄组的全国换卡系数之和。

其中：

- i为第i个年龄组，其中i的值从1到6，对应于本通知第2条第2款规定的6个年龄组；

- The ĐKBĐ交基金_省i为该省交基金年度第i个年龄组初次医疗保险登记人数，已计算一年时间；

- HSQĐT_国家i为交基金年度第i个年龄组的全国换卡系数，按以下公式计算：

其中：

其中：

- T_BHTT全国=全国所有省份的医疗保险结算总费用（以下简称“T_BHTT”）；

- T_BHTT省=该省所有实施定额医疗的机构的医疗保险结算总费用；

- T_BHTT机构=由社会保险经办机构确定的属于该机构医保基金范围内的医疗保险费用结算金额。

条 5. 全国基准费率

1. 全国基准费率交基金年度（以下简称SPCB）_国家按照如下公式计算：

其中：

a) QUY_ĐS_国家 按照本通知第四条第一款的规定执行；

b) The TĐ_国家 是交基金年度全国等值卡数，等于所有省份交基金年度等值卡数的总和。

2. 省份交基金年度等值卡数 = （该省交基金年度省内等值卡数）+ （该省交基金年度多线到外省等值卡数）。

a) 该省交基金年度省内等值卡数等于按照本通知第二条第二款规定的六个年龄组该省交基金年度内的等值卡数总和。该省交基金年度内年龄组i的省内等值卡数（以下简称The TĐ省内年龄组i交基金年度）按如下公式计算：

其中：

- 年龄组i省内次数_省ntlk 是该省交基金年度前一年度持有医疗保险卡并首次在该省登记就医的年龄组i的人数（不包括由其他省份发行的医疗保险卡）。

- The QĐ年龄组i_省ntlk 是该省交基金年度前一年度年龄组i的转换卡数；

- The QĐ年龄组i_{省交基金年度} 是该省交基金年度的年龄组i的转换卡数；

- 年龄组i转换系数_{全国交基金年度} 是全国交基金年度年龄组i的转换系数。

b) 该省交基金年度多线到外省等值卡数等于按照本通知第二条第二款规定六个年龄组的多线到外省等值卡数总和。

c) 全国交基金年度年龄组i的转换系数（以下简称HSQĐL_国家i）按如下公式计算：

其中：

条 6. 省定额基金

1. 省定额基金交基金年度（以下简称QUY_ĐS_省按照如下公式计算：

其中：

a) SPCB_国家 按照本通知第五条第一款的规定执行；

b) 该省交基金年度等值卡数按照本通知第五条第二款的规定执行；

c) k1_省 是根据全国平均费用和确保该省暂定定额基金按系数k=k1（不包括k2系数）不超过110%或低于90%的调整系数，k1_省 按如下公式计算：

其中：

- TLHS是按照本通知第十五条第二款规定的成本系数应用比例。

- CPBQ卡片TĐ_省ntlk 是该省交基金年度前一年度每张等值卡的平均费用，按如下公式计算：

- CPBQ卡片TĐ_省ntlk 是全国交基金年度前一年度每张等值卡的平均费用，按如下公式计算：

d) k2_đctqtq 是为了使全国分配给各省份的定额基金总额等于全国定额基金总额的调整系数，按如下公式计算：

其中：

- n是实施定额基金交基金的省份数量；

- QUY_ĐS_国家 按照本通知第四条第一款的规定执行；

- QUY DS_省tt 是按系数k1计算并已调整确保不超过110%或不低于90%（未包含k2系数）与该省交基金年度前一年度相同数量转换卡的暂定定额基金；

- j是省份j的序号，其中j的值从1到n对应于实施定额基金交基金的省份数量。

đ) k3_省 是该省的其他调整系数，k3_省 在实施的第一年为1。后续年份由卫生部部长规定。如果没有规定，则k3_省 为1。

2. 省定额基金不包括由于政策变化导致的成本增加或减少。因政策变化导致的成本增加或减少的确定按照卫生部的通知进行。如果没有卫生部的通知，则因政策变化导致的成本增加或减少视为零。

3. 省定额基金将在交基金年度内全部分配给各个机构。

条 7. 基本收费标准省

1. 省年度交基金的基本收费标准（以下简称SPCB）按照本通知第六条第一款的规定执行；_省按照如下公式计算：

其中：

a) QUY_ĐS_省 是省年度交基金的等效卡数。

b) The TĐ_省 2. 全省年度交基金的等效卡数等于该省年度交基金内各实施定额单位的等效卡数总和。

3. 实施定额单位年度交基金的等效卡数 = （该单位年度交基金的初次诊疗等效卡数）+ （该单位年度交基金的多线到达等效卡数）。

a) 年度交基金内初次诊疗的等效卡数为该单位按本通知第二条第二款规定的六个年龄段的等效卡数之和。

年度交基金内初次诊疗的等效卡数第i年龄段由以下公式计算：

单位第i年龄段年度交基金初次诊疗等效卡数

其中：

- 单位第i年龄段定额卡数是指前一年度该单位的第i年龄段定额卡数；_{单位第i年龄段定额卡数} - 单位年度交基金第i年龄段定额卡数是指年度交基金内该单位的第i年龄段定额卡数；

- 第i年龄段全省年度交基金的换算系数是指年度交基金内全省第i年龄段的换算系数。该系数由以下公式计算：_{单位第i年龄段定额卡数} 第i年龄段全省年度交基金换算系数

- 第i年龄段全省年度交基金的换算系数是指年度交基金内全省第i年龄段的换算系数。该系数由以下公式计算：_{全省年度交基金} 前一年度全省第i年龄段平均费用每人次

- 年龄组i转换系数 _{- 第i年龄段年度交基金初次诊疗次数是指在前一年度，持有医疗保险卡并登记在该单位进行初次诊疗且在该单位接受治疗的人数；} 前一年度全省六个年龄段平均费用每人次

其中：

单位前一年度第i年龄段多线到达诊疗次数

单位年度交基金第i年龄段全省换算系数

条 8. 定额基金单位

1. 单位年度交基金的定额基金由以下公式计算：

其中：

a) SPCB_省 b) 单位年度交基金等效卡数按本通知第七条第三款规定执行；

是调整单位费用的系数，根据全省平均费用和确保暂定定额基金不超出前一年度相同数量定额卡数的110%或低于90%。单位k1系数由以下公式计算：

c) k1_单位 单位暂定定额基金

其中：

- TLHS是按照本通知第十五条第二款规定的成本系数应用比例。

- CPBQ卡片TĐ_{单位第i年龄段定额卡数} 是该省交基金年度前一年度每张等值卡的平均费用，按如下公式计算：

d) k2_{按本通知第七条第一款规定执行；} + n是全省范围内实施按定额结算初次诊疗、住院医疗费用的单位数量；

+ QUY_DS

按本通知第六条规定执行；_省 单位结算

按本通知第六条规定执行；_{是单位按k系数计算的暂定定额基金，k由k1组成，并已调整以确保不超过前一年度相同数量定额卡数的110%或不低于90%（不包括k2系数）；} + j是第j个单位的序号，其中j的值从1到n对应于全省范围内实施按定额结算初次诊疗、住院医疗费用的单位数量。

是单位的其他调整系数k3

đ) k3_单位 在实施的第一年应用为1。后续年份由卫生局牵头与省级社会保险机构共同规定。如无规定，则k3_单位 2. 单位定额基金尚未包括因政策变化导致的费用增加或减少。因政策变化导致的费用增加或减少的确定依据国家卫生健康委员会的通知。如无国家卫生健康委员会的通知，则因政策变化导致的费用增加或减少视为零。_单位 为1。

定额基金的移交、预付和决算

第三章

移交、暂用、决算定额基金

条 9. 定额基金移交给省

1. 在每年定额基金移交日前的1月15日之前，越南社会保险有责任向各省社会保险通报：

a) 根据与卫生部协商一致的结果，该年度待移交的省级定额基金；待移交定额基金的确定按照本条第2款的规定执行；

b) 前一年度临近移交年度的省级定额基金。

2. 省级年初待移交定额基金的确定依据本通知第6条的规定，在此其中数据暂按如下计算：

a) 前一年度临近的全国定额基金暂决算等于前一年度待移交的全国定额基金总额；

b) 全国年初基本费率暂定为（95%（百分之九十五）全国定额基金暂定金额乘以本通知第5条第1款b项规定的全国等值卡数）；

c) 每个省前一年度的换算卡数暂定为前一年度每个省已发行并根据全国换算系数换算的卡数；

d) 每个省前一年度的次数、T_BHTT暂定为前一年度省范围内系统信息审核中提出的门诊医疗费用报销次数和费用；

đ) 每个省前一年度的T_TTDS暂定为前一年度第四季度调整后的全年待移交定额基金；

e) 每个省移交年度的换算卡数暂定为该省移交年度第一季度参加医疗保险的换算卡数。

条 10. 定额基金移交给机构

1. 根据本通知第9条第1款规定，各省社会保险在每年定额基金移交日前的1月30日之前，有责任向各机构通报：

a) 根据与省卫生厅协商一致的结果，该年度待移交的机构定额基金；各机构定额基金待移交的确定依据本条第3款的规定；

b) 前一年度临近移交年度的机构定额基金。

2. 根据各机构的待移交定额基金，各省社会保险有责任按季度将定额基金移交给各机构，具体如下：

a) 第一季度基金移交在每年定额基金移交年度的1月30日之前，金额为待移交定额基金的22%（百分之二十二）；

b) 第二季度基金移交在每年定额基金移交年度的4月15日之前，金额为待移交定额基金的24%（百分之二十四）；

c) 第三季度基金移交在每年定额基金移交年度的7月15日之前，金额为待移交定额基金的27%（百分之二十七）；

d) 第四季度基金移交在每年定额基金移交年度的10月15日之前，金额为待移交定额基金的27%（百分之二十七）。

3. 各机构年初待移交定额基金的确定依据本通知第8条的规定，在此其中数据暂按如下计算：

a) 省级暂定额基金等于年初通报的省级定额基金总额；

b) 省级基本费率暂定为（95%（百分之九十五）省级年初待移交定额基金）除以本通知第7条第2款规定的全省等值卡数；

c) 每个机构前一年度的换算卡数暂定为前一年度已发行并根据全省换算系数换算的卡数；

d) 每个机构前一年度的次数、T_BHTT暂定为前一年度机构范围内系统信息审核中提出的门诊医疗费用报销次数和费用；

đ) 每个机构前一年度的T_TTDS暂定为前一年度全年待移交定额基金在第四季度调整后的金额；

e) 每个机构移交年度的换算卡数暂定为该机构移交年度第一季度登记的初诊换算卡数，并根据省级换算系数进行换算。

条 11. 决算定额基金对机构

1. 机构定额基金每季度按机构规定的第十二条第二款决算。

2. 机构全年定额基金决算等于根据本通知第八条规定确定的基金数额，当机构同时满足以下比率：

a) 定额范围内转入住院治疗的比例不超过前一年同期；

b) 初诊登记患者多线转诊频率不超过前一年同期；

c) 定额范围内转入省和中央级医疗机构门诊治疗的多线转诊患者比例不超过前一年同期；

3. 如果机构不符合本条第二款规定，则全年机构定额基金决算 = （根据本通知第八条规定确定的基金数额）-（根据本通知第十二、十三条规定相应增加比率确定的扣除金额）；

示例：

- 如果机构住院治疗转入率增加，则扣除金额根据本通知第十二条规定确定；

- 如果机构初诊登记患者多线转诊频率增加，则扣除金额根据本通知第十三条第一款规定确定；

- 如果机构住院治疗转入率和初诊登记患者多线转诊频率均增加，则扣除金额为根据本通知第十二条规定确定的金额与根据本通知第十三条第一款规定确定的金额之和；

4. 第一、二、三季度暂定定额基金与全年决算定额基金之间的差额资金由医疗保险基金在第四季度决算时调整；

5. 如果机构在当年终止门诊医保合同，则定额基金决算金额对应实际执行定额的时间；

6. 如果当年分配的定额基金大于已实施的医保诊疗费用（定额基金结余）：

a) 机构可保留最多20%（百分之二十）全年分配定额基金总额作为结余，并将其纳入下一年度定额基金计算；其余结余部分将转移至省级定额基金，不计入机构下一年度定额基金计算；

b) 机构应将本款a项规定的结余金额记入机构收入。该结余部分的管理和使用应遵守法律规定；

c) 如果机构定额基金包括下属机构的诊疗费用，则机构有责任从其保留的结余中拨出一部分给下属机构。卫生局负责协调与省级社会保险机构合作，根据实际情况指导各下属机构提取结余；

7. 如果分配的定额基金小于用于定额范围内的医保诊疗费用（机构超支定额基金），则机构需自行在其收入来源中平衡；

第四章 实施细则

定额执行监控指标

条 12. 关于住院治疗比例的规定

1. 住院治疗比例按照以下公式确定：

对于省级和中央级机构，住院治疗次数仅计算在该机构注册并进行医疗保险初诊的患者。

如果机构采用定额支付方式，当年转入住院治疗的比例超过前一年度转入住院治疗的比例，每超出一次将扣除相当于该机构医保住院治疗平均费用的金额。

2. 超出比例的住院治疗次数按以下公式计算：

条 13. 关于多线就诊比例和转诊比例的规定

1. 患者在某机构初次登记并进行医疗保险初诊的一年内（标记为n），多线就诊比例等于该年度持有医保卡并在该机构外范围内进行医保初诊的次数除以该机构当年的换算卡数。

超出前一年度多线就诊比例的次数按以下公式计算：

如果机构采用定额支付方式，多线就诊比例超过前一年度多线就诊比例，每超出一次将扣除相当于该机构医保门诊平均费用的金额。

2. 患者在某机构多线就诊的一年内（标记为n），转诊比例按以下公式计算：

其中：

对于省级和中央级机构不适用多线就诊患者的转诊比例。

如果机构采用定额支付方式，转诊比例超过前一年度转诊比例，每超出一次将扣除相当于该机构医保门诊平均费用的金额。

3. 接收从其他机构转诊而来的医保患者时，当数据上传到医疗保险鉴定信息系统，必须提供根据卫生部2017年9月20日第4210号决定关于规定医保数据输出标准和格式的附录1中规定的医疗机构转诊信息代码（MA_NOI_CHUYEN）。如果医保报销申请中的转诊正确但没有提供该医疗机构转诊信息代码，则该申请不被视为正确转诊，并按照现行的非正确转诊规定处理。

第五章

实施条款

条14. 生效日期

本通知自2021年7月1日起生效。

条 15. 过渡条款和实施步骤

1. 2021年的定额基金从2021年1月1日起计算，其中用于计算2021年定额基金的数据按照以下规定执行：

a) 基础单位因增加或减少转换卡而产生的转换卡数量差额，根据2021年与2019年的转换卡数量差异确定；

b) 根据本通知第4条第1款的规定，2021年全国定额基金按如下公式计算：

其中：

- CP是指根据《国务院关于〈中华人民共和国社会保险法〉若干问题的决定》（以下简称《国务院决定》）第146号令（2018年第146号）的规定，在2019年范围内定额结算的医疗保险费用；

- TL是指在2019年范围内定额的医疗保险费用占总医疗保险费用的比例；

c) 上一年度的T_BHTT等于2019年的T_BHTT；

d) 上一年度的T_TTDS等于2019年的T_BHTT；

đ) 对于基础单位，根据2019年的数据确定监测指标，其中包括：

- 上一年度的多级转诊率和转出率等于2019年的多级转诊率和转出率；

- 上一年度的住院治疗转入率为该基础单位2019年范围内定额结算的门诊和住院医疗次数除以该基础单位2019年总的门诊和住院医疗次数。

2. 实施定额费用系数应用比例的时间表：

a) 2021年：定额费用系数应用比例为80%；

b) 自2022年起，按照国家卫生健康委员会的通知执行。如无通知，则继续使用上一年度的定额费用系数应用比例。

条 16. 引用条款

如果本通知中引用的文件被替换或修改，则按照替换或修改后的文件执行。

条17. 执行责任

1. 卫生部的责任：

a) 在向各省分配定额基金之前，对全国定额基金的计算结果、相关系数和其他与定额基金分配有关的系数进行核查和核对，基于实际使用的数据，由越南社会保险局负责；

b) 规定并公布k3系数；_省;

c) 主导并配合越南社会保险局计算由于相关政策影响而调整的定额范围内的医疗保险费用；

d) 指导各机构严格遵守专业规定，同步采取措施确保合理、安全和有效地使用定额基金；

đ) 组织实施、检查、审计、监督、评估和总结本通知在全国范围内的执行情况；

二、越南社会保险的责任：

a) 主导计算全国定额基金、转换系数、分配系数及其他与定额基金分配相关的系数，并在与卫生部统一意见后公布给各省；

b) 向卫生部提供用于计算、分配和分配定额基金的数据和方法，以便进行核查和核对；

c) 如果定额基金总额大于已分配的全国定额基金总额，越南社会保险局应汇总并按照《国务院决定》第25条第6款的规定报告；

d) 向各省通报定额基金；

đ) 指导各省社会保险局：

- 实施本通知规定的定额支付方式；

- 主导并配合省卫生厅确定以下指标：初始登记的医疗保险卡数量、转换系数、省级基本费率、每个机构的分配系数以及其他相关系数，按照卫生部和越南社会保险局的指导；

- 配合医疗机构组织执行本通知的规定；

- 配合省卫生厅检查、监督，保障持卡人的权益，监督执行本通知的医疗机构，解决执行过程中的任何问题；

- 配合省卫生厅指导医疗机构签订处理结余或超支定额基金的合同（如有）；

e) 制定符合定额支付方式的审核方法，指导各省社会保险局执行，并监督和保障持卡人的权益；

3. 省级人民政府责任：

及时解决属于其职责范围内的困难和障碍，确保医疗保险政策和与本通知相关的法律法规的执行；

4. 卫生厅的责任：

a) 指导辖区内医疗机构执行本通知；

b) 在分配定额基金前，对各省定额基金的计算结果和各省社会保险局对各机构的实际使用数据进行核查和核对；

c) 配合各省社会保险局确定以下指标：初始登记的医疗保险卡数量、转换系数、省级基本费率、每个医疗机构的分配系数及其他相关系数，按照卫生部的指导；

d) 主导并配合各省社会保险局指导各医疗机构在其下属的综合诊所和社区卫生站实施本通知。

đ）主持并与省社会保险机构合作，检查和监督持医保卡病人的权益保障情况，监督定点医疗机构按本通知规定执行的情况，并处理执行过程中出现的问题。

e）主持并会同省社会保险机构指导签订按定额结算方式的医疗服务合同的机构，合理处理结余或超支基金（如有），以符合地方实际情况。

5. 医疗机构的责任：

a）指导其管理下的单位和个人研究并组织实施本通知；

b）确保医保患者的权益，及时足额提供药品、化学物质和医疗物资，满足参保人员的待遇范围；

c）如果定额基金结余超过年初暂定额度的25%，医疗机构必须向卫生局和社会保险机构提交说明文件。卫生局和社会保险机构将组织评估治疗质量，以确保参保人员的利益；

d）按照规定实施定额支付方式相关的数据电子化编码和传输工作；

đ）根据卫生局的指导处理定额基金的结余或超支；

e）在不超过已分配的总定额基金范围内为下属机构分配资金；

g）主动使用年度确定的资金为持医保卡病人提供医疗服务。

在执行过程中如遇问题或困难，请及时向国家卫生健康委员会（规划财务司）反映，以便解决。