通知联合令第06/2007/TTLT-BYT-BTC号关于自愿医疗保险实施的通知

1. 联合通知

关于实施自愿医疗保险的指导

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根据2005年5月16日国务院发布的第63号令《医疗保险条例》；

卫生部和财政部就自愿医疗保险的实施作出如下指导：

一、自愿医疗保险的范围、对象及实施条件

一、调整范围

本通知对自愿医疗保险（以下简称“医保”）在住院和门诊治疗方面的实施进行指导。

二、适用对象

自愿医保适用于中国公民（不包括根据《医疗保险条例》规定已持有强制性医保卡的人以及六岁以下儿童），具体如下：

a) 家庭成员，包括户口簿上登记的家庭成员；未在户口簿上登记但已在同一家庭居住至少一年并有临时居住登记的人，如果需要也可以加入该家庭。

b) 在国家教育系统中的学校就读的学生。

c) 根据2006年10月24日国务院第240号决定《关于农村、城市社区和城镇地区计划生育、家庭和儿童工作者自愿医疗保险制度的规定》，在村、镇、市（统称为“村级”）工作的计划生育、家庭和儿童工作人员。

三、实施条件

a) 对于家庭成员：当满足以下条件时，在村级范围内实施：

- 家庭中所有符合第二目第二款规定的成员都参加（除正在参加强制性医保或根据本通知规定的其他自愿医保群体外，还包括六岁以下儿童）；

- 每次发行时，村级范围内至少有百分之十的家庭参与（不包括必须参加强制性医保的家庭）。对于已经参加自愿医保的家庭，如果继续参加则不受此比例限制。

b) 对于学生：以学校为单位实施，条件是学校名单上的学生至少有百分之十参加（不包括正在参加强制性医保或根据本通知规定的其他自愿医保群体的学生）。

二、自愿医疗保险的缴费标准和方式

一、缴费标准

a) 自愿医保的缴费标准按区域和群体规定如下：

计量单位：元/人/年

- 城市区域包括城市、市辖区和镇；农村区域包括其余地区。

- 村级计划生育、家庭和儿童工作人员的缴费标准按照2006年10月24日国务院第240号决定执行。

b) 根据本目第一款规定的自愿医保缴费标准，由社会保险管理局根据各省级社会保险局的建议，结合当地经济和社会状况、医疗费用和医疗服务使用情况，制定具体的缴费标准。

c) 对于有多名成员参加自愿医保的家庭，减少缴费：从第三名成员开始，每人可享受10%的缴费减免；从第四名成员开始，每人可享受20%的缴费减免。

d) 如果学生在非学校组织内参加自愿医保，则适用学生的缴费标准，并享有与在校学生相同的权益。

二、自愿医保的收取和缴纳方式

a) 自愿医保的收取和缴纳方式如下：

- 家庭成员：每三个月、六个月或一年缴纳一次。

- 学生：每年缴纳一次或两次，或者整个学习期间一次性缴纳。

b) 社会保险机构负责建立自愿医保的收费系统，并向自愿参保人员发放有效期至少六个月的医保卡，确保方便、及时、安全且符合规定。

c) 支持自愿医保缴费：各省、直辖市人民政府应在地方财政预算中平衡资金，并动员各部门、组织和个人捐款，以支持当地居民特别是接近贫困线人群的自愿医保缴费。省人民政府应将符合条件的对象和资助金额提交给省人民代表大会审议批准。

三、自愿医保参保人的权益范围

一、自愿医保参保人的权益

a) 参加自愿医保的人员将获得医保卡用于就医，并根据本通知的规定享有相应的权益，具体如下：

- 医保卡自缴费之日起三十天后生效，并享有相应权益，但不包括高技术医疗服务、高额费用、产前护理、分娩、抗癌药物和非卫生部规定目录内的器官移植药物等特殊服务，具体如下：

+ 医保卡自缴费之日起一百八十天后生效，并可用于高技术医疗服务和高额费用。

+ 医保卡自缴费之日起二百七十天后生效，并可用于产前护理和分娩。

条 | 持有医保卡的患者，连续参保时间满36个月，从第37个月开始，使用治疗癌症的药物、抗排异药物（这些药物未列入国家卫生健康委员会规定的目录，但已获准在越南流通），可由医疗保险机构支付50%的费用。.

条 | 医保卡的有效期在按规定缴纳医疗保险费的情况下保持连续。

项 | 持有医保卡的人在公立和非公立医疗机构（以下简称医保定点医疗机构）进行门诊或住院治疗时，使用以下服务所产生的费用由医疗保险机构支付：

项 | 根据国家卫生健康委员会规定的服务目录，在医疗机构内进行的诊疗、治疗和康复服务；

项 | 检验、影像诊断、功能检查；

项 | 根据国家卫生健康委员会规定的服务目录使用的药品和输液；

项 | 血液及其制品；

项 | 手术和操作；

项 | 孕产护理和分娩；

项 | 使用医疗物资、设备和床位。

项 | 自愿参加医保的人在初次登记的医疗机构就诊或根据卫生部的规定转诊到其他符合专业技能级别的医疗机构就诊，以及在医保定点医疗机构急诊情况下，使用上述第二款第一项规定的服务，按国家现行医院收费标准，具体如下：

项 | 门诊诊疗：

项 | 单次门诊诊疗费用低于100,000元人民币（一百万元人民币）的，全额报销；

项 | 单次门诊诊疗费用达到或超过100,000元人民币（一百万元人民币）的，报销80%，剩余部分由患者自行向医疗机构支付。

项 | 住院诊疗：

项 | 报销80%的住院诊疗费用，剩余部分由患者自行向医疗机构支付。

项 | 对于使用高技术医疗服务且费用较高的情况（根据国家卫生健康委员会与财政部联合发布的目录），医疗保险机构报销80%的费用，但单次服务费用不超过20,000,000元人民币（二十万元人民币），超出部分由患者自行向医疗机构支付。

项 | 自愿参加医保的人在要求特殊医疗服务、在未签订医保协议的医疗机构就诊或在国外就医的情况下，医疗保险机构按照实际费用报销，但不得超过本条第二款c项和d项规定的比例，并且不超过本通知附件中规定的限额。

项 | 对于学生：自愿参加医保后，除享有本条第二款c项和d项规定的医疗服务外，还享有学校卫生设施提供的初级保健服务。死亡情况下，给予1,000,000元人民币（一百万元人民币）的补助。

款 | 医疗保险机构不予报销的情况

项 | 治疗麻风病；

项 | 特定疾病（如结核病、疟疾、精神分裂症、癫痫、艾滋病和其它疾病）的特定药物费用，如果已经通过国家公共卫生项目、项目或其他资金来源由政府预算支付；

项 | 淋病和梅毒的诊断和治疗；

项 | 预防接种；护理；早期妊娠检测；体检（不包括学校学生的体检）；招聘体检；征兵体检；计划生育服务和不孕症治疗； 项 | 学生和大学生除外)；

项 | 美容手术；假肢；义眼；假牙；眼镜；助听器；

项 | 已被确定为职业病、战争创伤或灾难导致的疾病治疗；

项 | 自杀；故意伤害；吸毒成瘾或其他物质依赖导致的伤害；违法行为造成的伤害；

项 | 医学鉴定；法医鉴定；精神病法医鉴定；

项 | 在家中进行的诊疗、康复和分娩；

项 | 使用未列入国家卫生健康委员会规定目录的药品（除非是治疗癌症和抗排异药物，这些药物未列入国家卫生健康委员会规定目录，但已获准在越南流通，参见第三章第一条第一款a项）、患者个人需求的药品；未经国家卫生健康委员会批准的方法治疗；参与研究和临床试验的费用。

编 | 医疗保险基金的管理和使用

款 | 自愿医疗保险基金的资金来源如下：

项 | 参保人员缴纳的自愿医疗保险费；

项 | 国家财政支持；

项 | 各单位、资助和个人（国内外）捐赠的基金；

项 | 通过实施保障和增加自愿医疗保险基金价值的措施获得的收益；

đ) 其他合法收入（如有）。

款 | 自愿医疗保险基金实行集中统一管理，民主公开，按照现行财务管理制度对越南社会保险进行管理。暂时未使用的基金（如有）可用于实施保障和增加基金价值的措施。

款 | 自愿医疗保险基金的分配和管理

项 | 根据本条第一款a项和c项规定，年度收入按以下方式分配和使用：

项 | 87%用于建立自愿医疗保险基金；

项 | 2%用于建立自愿医疗保险基金的预备金；

项 | 8%用于协调活动、组织收费、发放自愿医保卡和向医疗机构提供支持，以组织收费、结算病人费用；

项 | 3%用于培训代理人、宣传动员、奖励和提高员工能力。

项 | 根据本条第一款d项和e项规定（如有），收入记入自愿医疗保险基金的预备金。

款 | 自愿医疗保险基金用于支付门诊、住院、特殊要求医疗服务、学校初级保健服务费用和学生死亡补助，按照本通知的规定执行。

款 | 调整医疗保险诊疗基金

a) 中华人民共和国社会保险有责任分配和调节当年收入用于各省、直辖市的社会保险，确保自愿医疗保险费用的支付。

b) 自愿医疗保险基金年度结余应转入自愿医疗保险预备基金。

c) 如果当年自愿医疗保险费用支出超出自愿医疗保险基金可用额度，中华人民共和国社会保险可以使用自愿医疗保险预备基金或强制医疗保险预备基金或其他按规定提供的支持资金，以确保及时足额支付给享受待遇的对象。

6. 自愿医疗保险基金的记录、统计、报告和会计核算按照现行会计制度进行。

V. 自愿医疗保险的诊疗和费用结算

1. 诊疗组织

参加自愿医疗保险人员的诊疗由卫生部与财政部联合制定的强制性医疗保险指导方针实施。此外，对于学生和学徒，社会保险机构负责指导并配合学校和当地医疗机构执行学生的诊疗和费用结算，确保在规定的学习期间内患病的学生和学徒能够获得充分的权利和便利。

2. 自愿医疗保险费用结算

编制财务报告必须基于结账后的会计数据。财务报告必须按照规定的原则、内容和方法编制，并且在各会计期间保持一致；如果各会计期间的财务报告表述不同，则必须详细说明原因。

- 社会保险机构根据自愿医疗保险诊疗合同，在符合专业技术和急救情况下，向医疗机构支付诊疗费用。

- 医疗机构选择结算方式，遵循卫生部与财政部联合发布的强制性医疗保险指导方针。

- 社会保险机构和医疗机构仅签订一份涵盖强制性和自愿医疗保险对象的综合诊疗合同。

b) 确定临时自愿医疗保险基金的方法以签订医疗机构合同：

- 对于家庭成员：自愿医疗保险基金基于最初在该医疗机构注册的诊疗卡数量，并按地方自愿参加医疗保险的家庭成员平均费用计算。

- 对于学生和学徒：自愿医疗保险基金基于学生和学徒的注册卡数量，并按地方自愿参加医疗保险的学生和学徒平均费用计算。学生和学徒的自愿医疗保险基金中20%用于学校的初级保健活动；剩余80%的基金作为签订合同的临时基础，并用于死亡补助。

c) 社会保险机构与承担学生和学徒初级保健任务的学校之间的结算：

学校用于初级保健的资金为学生和学徒自愿医疗保险基金的20%，该资金由学校管理使用，并按现行规定决算，同时向社会保险机构报告使用结果。

3. 社会保险机构直接与持有自愿医疗保险卡的患者结算：

a) 社会保险机构仅在以下情况下直接与自愿参加医疗保险的患者结算诊疗费用：

- 超出卫生部规定的专业和技术范围的诊疗。

- 在未签订自愿医疗保险诊疗合同的医疗机构进行诊疗。

- 在国外进行诊疗。

b) 对于上述情况，患者需自行与医疗机构结算诊疗费用，并保留所有有效凭证（处方、病历、购药发票、出院证明、医疗费收据等），以便社会保险机构根据本通知第三部分第一款第d项的规定报销部分诊疗费用。

c) 对于因死亡而失去生命的学生和学徒，社会保险机构将死亡补助支付给其亲属。

VI. 社会保险机构和医疗机构的权利和义务

1. 社会保险机构和医疗机构在实施自愿医疗保险中的权利和义务：

社会保险机构和医疗机构应履行《医疗保险条例》规定的职责和权利，并遵守卫生部与财政部联合发布的强制性医疗保险实施指南。

2. 此外，社会保险机构在其职责范围内，还需执行以下任务：

a) 开展宣传活动，培训代理人，扩大自愿医疗保险的参与范围。

b) 制定跨部门合作计划，推广自愿医疗保险。

c) 高效配置和使用运营资金，加强活动以发展和扩大自愿医疗保险。

d) 当自愿医疗保险缴费达到联部规定的最高缴费限额且自愿医疗保险基金收入低于支出时，中华人民共和国社会保险应向卫生部和财政部报告，请求审议和解决。

VII. 实施细则

1. 本通知自发布之日起十五日后生效，并取代卫生部和财政部于2005年8月24日发布的关于自愿医疗保险实施的通知（22/2005/TTLT-BYT-BTC）。

2. 对于本通知生效前已参加自愿医疗保险且医保卡仍在有效期内的人，他们将继续按照卫生部和财政部于2005年8月24日发布的关于自愿医疗保险实施的通知（22/2005/TTLT-BYT-BTC）享受医疗保险权益，直到医保卡有效期结束。

在执行过程中如遇困难，请各单位向联部反映，以便审议和解决。