决定第1113/2003/QĐ-BYT号关于发布“非典型肺炎（SARS）诊断、处理和预防感染的临时指南”

决定

关于发布《临时诊断、处理和预防严重急性呼吸道综合症（SARS）感染的指南》的通知

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卫生部部长

根据国务院1993年10月11日发布的第68号令，规定卫生部的职能、任务、权限和组织机构；

经卫生部医疗管理司司长提议；

决定

本通知附带制定地质基础调查、矿产地质调查和矿产勘查钻探工程经济和技术定额。 现随本决定附上 《临时诊断、处理和预防严重急性呼吸道综合症（SARS）感染的指南》。

条 2. 《临时诊断、处理和预防严重急性呼吸道综合症（SARS）感染的指南》 适用于所有国家、半公有、私营和民间医疗机构以及外资投资的医疗机构。

条 3. 本决定自发布之日起生效，取代卫生部2003年3月19日发布的第888号决定《临时诊断、处理和预防严重急性呼吸道综合症感染的指南》及卫生部2003年3月21日发布的第903号决定《关于补充和修改“临时诊断、处理和预防严重急性呼吸道综合症感染指南”第二部分G的内容》。

组织实施 各位办公厅主任、卫生部医疗管理司司长、白求恩医院院长、临床热带病研究所所长、各附属医院和研究所院长、各省和直辖市卫生局局长、各行业卫生局负责人负责执行本决定。

临时指南

诊断、处理和预防严重急性呼吸道综合症（SARS）感染
（附于卫生部部长2003年4月4日发布的第1113号决定）

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一、诊断：

1.1. 流行病学：

患者来自流行地区或与疑似严重急性呼吸道综合症患者接触。

1.2. 临床表现：

a. 发病：通常在接触传染源后一周内发病。

b. 全身症状：

- 突然高热，常持续高于38°C，有时寒战，面色红润，脉搏加快，食欲不振，头痛，肌肉疼痛，可能伴有咽喉痛和外周淋巴结肿大。⁰c. 呼吸系统症状：包括以下一种或多种症状：

- 咳嗽：通常是干咳，有时伴有继发性感染时咳嗽带痰。

- 呼吸困难：呼吸频率超过25次/分钟（成人）。

- 急性呼吸衰竭的症状。

- 肺听诊可闻及湿啰音。

1.3. 辅助检查：

- 胸部X光片：肺部损伤表现为间质性肺炎，初期可能局限于某一区域，随后扩散，病情进展迅速，重症病例可能双侧肺部模糊。

- 血气分析：可能出现严重的低氧血症，SpO2低于90%，PaO2低于60mmHg；PaCO2正常或升高。

- 血常规：白细胞和血小板数量正常或减少。如有细菌继发感染，则白细胞数量增加。

1.4. 微生物诊断：

- 如有条件，进行微生物检测以确定病原体。

- 进行细菌培养（痰液、支气管分泌物、血液）并做抗生素敏感试验。

二、治疗：

2.1. 原则：

a. 所有发现病例均应住院隔离。

b. 致病原因尚未明确，无特效药物。因此主要为对症治疗，并及时发现和处理急性呼吸衰竭情况。

c. 立即将所有发现的病例报告当地疾病预防控制中心和卫生部。

2.2. 对症治疗：

- 如果干咳严重，使用止咳药。

- 使用普通鼻腔滴剂。

- 若体温超过38.5°C，给予退烧药：

+ 成人：使用扑热息痛，剂量为每日2克，分四次服用。

+ 儿童：使用扑热息痛，剂量为每公斤体重50-60毫克，分四次服用。

2.3. 营养和水电解质调节：

- 确保患者获得足够的营养。

- 多喝水果汁。

- 静脉输注生理盐水0.9%、葡萄糖5%和乳酸林格氏液。

- 输液量根据临床表现和电解质情况而定。

- 静脉输注血管活性药物。

2.4. 支持治疗：

- 当出现急性呼吸衰竭、严重感染或中毒时，静脉注射甲基泼尼松龙，剂量为每日每公斤体重1毫克，直至呼吸衰竭症状缓解，但不应超过5天。

- 可静脉注射免疫球蛋白200-400毫克/公斤，仅使用一次；或者如果条件允许，可静脉注射20%的人血清白蛋白100毫升，每三天一次，具体次数取决于患者的健康状况。

2.5. 急性呼吸衰竭的治疗：

a. 通过以下标志评估急性呼吸衰竭的状态：

- 临床表现：

+ 呼吸急促，呼吸频率超过25次/分钟（成人）。对于儿童，根据年龄确定呼吸急促的标准：

. 2个月以下：>60次/分钟

. 2至12个月：>50次/分钟

. 1至5岁：>40次/分钟

+ 唇色紫绀，四肢末端紫绀或呼吸肌收缩。若急性呼吸衰竭严重，可能会出现意识障碍。

- 通过皮肤测量血氧饱和度：SpO2低于90%或动脉血气分析PaO2低于60mmHg（如条件允许）。

b. 成人急性呼吸衰竭的支持治疗：₂ - 原则：₂ + 确保通气，提供足够的氧气吸入。如果能够监测SpO2或PaO2，则必须保持SpO2>90%或PaO2>60mmHg。

+ 通过鼻导管或面罩吸氧，流量为4-10升/分钟（对于没有慢性肺病的患者），流量为1-3升/分钟（对于有慢性阻塞性肺病史的患者）。

- 无创通气CPAP或BIPAP指征：

+ 呼吸频率超过25次/分钟，呼吸肌收缩，心率超过100次/分钟。₂ + SpO2低于90%或PaO2低于60mmHg，尽管已经通过鼻导管或面罩吸氧。₂ + 血液pH值：7.3-7.35₂ 无创通气仅适用于合作良好的清醒患者，且能有效排痰。经过30-60分钟无创通气后，如果临床状况恶化，需插管并使用机械通气。₂ 侵入性机械通气（插管和机械通气）：

+ 当患者出现以下任何一种情况时，需要进行：

+ 意识障碍，无法自主排痰，无创通气失败。

呼吸频率超过25次/分钟，呼吸肌群收缩，脉搏超过100次/分钟。

SpO₂ 小于90% 或 PaO₂ 小于60mmHg，尽管已经通过鼻导管或面罩吸氧。

血液pH值：7.3-7.35

非侵入性通气仅适用于意识清醒、合作良好且能有效咳痰的患者。非侵入性通气后30-60分钟，如果患者的临床状况恶化，则需要进行气管插管并使用呼吸机。

侵入性通气（气管插管和机械通气）。

当患者出现以下情况之一时，应予以指示：

意识障碍，无法咳出的痰液积聚，非侵入性通气失败。

呼吸方式：使用带有呼气末正压（PEEP）的人工通气，通常开始时FiO2为100%，持续1小时，PEEP为+5cmH2O，潮气量(Vt)为6-8ml/kg；呼吸频率为16-20次/分钟；气道峰值压力低于45cmH2O。逐渐降低FiO2至低于60%，并根据血气或SpO2调整PEEP，以维持PaO2>60mmHg或SpO2>90%。₂ 使用镇静剂和肌松剂如果患者对抗机器。₂ c. 急性呼吸衰竭的儿童治疗：参见附录1。₂ 2.6. 治疗原发病：

- 目前尚未明确病因，因此没有特定的治疗方法。然而，病毒可能是导致这种综合症的原因的可能性很大。

- 治疗支气管和肺部继发感染：使用第三代头孢菌素类或新型喹诺酮类广谱抗生素与氨基糖苷类药物联合使用（参见附录2）。

- 抗病毒药物：可以使用利巴韦林，剂量为800毫克/天，最大剂量不超过1200毫克/天（按体重计算），分3-4次服用，餐中服用（需要监测血液计数、肝肾功能，并调整剂量以适应个体情况），直到退烧后两天，通常为7-10天。对药物或辅料过敏者、孕妇或哺乳期妇女、严重心脏病、肾功能不全（肌酐清除率小于50毫升/分钟）、严重肝病或肝硬化失代偿、各种溶血性疾病者禁用。女性在停药后四个月内不得怀孕，因为有致畸风险。

2.7. 监测

a. 临床监测：监测脉搏、血压、体温、呼吸频率、尿量。

b. 辅助检查：胸部X光片、血气分析、肌酐、电解质、血液计数、CPK、肝酶（ALT、AST）。

2.8. 出院标准及出院后的随访

当满足以下条件时，病人应转移到另一个隔离区（缓冲区）：

+ 无发热至少5天且未使用退热药。

+ 咳嗽停止。

+ 全身状况良好：饮食和睡眠正常。

+ 脉搏、呼吸恢复正常。

+ 如果之前异常，血液检查结果恢复正常：血液计数、肝酶（ALT、AST）。

+ 胸部X光片改善。

+ SpO2测量值大于95%。

- 病人应在另一个隔离区（缓冲区）接受7天的治疗，如果病情稳定，则可出院。

- 在病人出院前，医疗机构必须通知疫情防治指挥部。

- 出院后，病人需返回原治疗地点复查，并每周进行一次胸部X光片检查，直至X光片恢复正常。在此期间，病人需要在家休息，避免前往公共场所。

- 出院后，病人需每12小时监测一次体温，如果连续两次测量体温超过38°C或其他异常症状出现，则需立即返回原治疗地点就诊。

第三部分 预防传播

3.1. 原则

严格执行隔离措施。所有医务人员一旦发现疑似SARS患者，必须引导其到指定医疗机构进行检查、分类和隔离。

3.2. 隔离区域组织

医院内设有三个不同风险等级的隔离区域用于治疗SARS患者：⁰a. 高风险区域（特殊隔离区）

：用于治疗和护理SARS患者或疑似SARS患者。

- 该区域必须挂有红色标志牌，上面写有“特殊隔离区”，并在入口处悬挂详细的指导标识。

- 必须有人值班，控制人员进出，设置专门通道通往各个区域，并指导佩戴口罩和防护设备。

- 特殊隔离区分为四个独立区域：门诊区、疑似SARS患者的观察区、SARS患者的治疗区和缓冲区。

b. 中风险区域

：可能有SARS患者前来就诊和初步治疗的区域，例如呼吸科、急诊科、门诊等。该区域必须在入口处悬挂详细的指导标识，并标有黄色标记。c. 低风险区域

：包括其他可能存在SARS患者的区域。该区域标有蓝色标记。

3.3. 对患者和来访者的预防措施：

- 尽早发现并隔离疑似病例。

- 确诊患者应单独安置，不得与其他疑似病例同住一室。 - 所有SARS患者必须佩戴符合标准的N95口罩，疑似病例在病房内外均需佩戴标准口罩。

- 患者需要进行影像学检查、实验室检测或专科检查时，应在床边进行。如无法实现，转移患者进行上述检查时，需提前通知相关科室，确保接收科室的医护人员穿戴齐全的防护装备。患者在医院内转运时必须佩戴口罩并穿着防护服。 - 指导患者将痰液吐入一次性软纸巾中，并立即丢入医疗垃圾桶。

- 在疫情期间，限制家属探访住院患者。禁止家属和访客进入隔离区。

- 家属在非隔离区探视患者时必须佩戴口罩。

- 医院应组织销售口罩给患者家属。

3.4. 对医务人员的预防措施：

- 防护用品包括：

- 发放和使用防护用品：

在红色区域（严格隔离区）工作的所有员工，在开始工作前必须发放并穿戴齐全的防护用品，接触患者和呼吸道分泌物后，下班时必须将防护用品放入医疗废物桶并按照感染性医疗废物处理。

- 使用口罩：

使用符合标准的N95口罩。口罩必须紧贴面部，完全覆盖鼻子和嘴巴。每个口罩仅限于一个班次使用，或者在破损或脏污时立即更换。在黄色区域至少要佩戴N95标准口罩。在蓝色区域，建议所有人佩戴口罩。

- 使用防护服（一次性纸衣）

防护设备包括： N95口罩、护目镜、面罩、一次性防护服、手套、帽子、鞋套或靴子。

发放和使用防护设备： 红色区域（严格隔离区）的工作人员在开始工作前必须发放并佩戴完整的防护设备，在接触患者及其呼吸道分泌物之前。下班后，必须将防护设备丢弃到垃圾桶中，并按照感染性医疗废物处理。

使用口罩： 必须使用符合标准的N95口罩。口罩必须紧贴面部，完全覆盖鼻子和嘴巴。每个口罩只能用于一个班次，或者一旦破损或脏污立即更换。黄色区域至少要佩戴N95级别的标准口罩。在蓝色区域，建议所有人员佩戴口罩。

使用防护服（一次性纸衣）：接触病人时应穿防护服，最好一次性使用。如不足可重复使用隔离衣或在污染后丢弃。不使用时将隔离衣外面向内悬挂。如无一次性防护服而需使用布制防护服，则每次工作后须消毒、洗涤和灭菌。

- 使用手套： 接触病人、器械或周围环境时应戴一次性手套。每次使用后应立即脱掉手套，并用肥皂或含酒精的手部消毒剂（酒精浓度大于60度）洗手。

- 使用护目镜或面罩： 在进行操作、直接护理病人或处理呼吸道分泌物（吸痰、插管、病人咳嗽、流鼻涕等）时必须佩戴。每次工作后，护目镜和面罩须用消毒剂或酒精（浓度大于60度）消毒。

- 样品检测： 必须放入塑料袋或按规定运输箱送至实验室。

- 手卫生： 应用肥皂或手部消毒剂洗手。接触呼吸道分泌物、护理病人、接触污染物品、摘除手套、口罩后以及离开病房或隔离区前均应洗手。

- 个人卫生： 在特殊隔离区域接触病人的医务人员在离开医院前必须淋浴并更换衣物。

- 监测： 列出直接护理和治疗SARS病人的医务人员名单。这些人员每天自行监测体温。有疑似SARS症状的人员将接受检查和检测，并按疑似SARS病人对待。

3.3. 医疗器械、织物和个人用品处理：

- 医疗器械： 重复使用的器械必须立即消毒，然后转移到清洗室按照规定清洗和灭菌。

- 病人用品： 每日及每次污染后均须用肥皂和消毒剂清洗和消毒。每位病人应有专用的清洁和营养用品。

- 织物： 清洗前先高压蒸汽灭菌。采用感染性织物的运输和处理方法。收集织物时应放入黄色塑料袋中运至洗衣房。浸泡于消毒液中。根据需要增加洗涤时的消毒剂浓度。

3.6. 环境和医疗废物处理：

- 环境：病房和隔离区被视为重度污染区域。地面、墙角、桌椅边缘每日至少消毒两次。该区域的清洁人员也应穿戴防护装备。病人出院后的消毒程序见附录3《污染区域的医院和环境消毒流程》。 使用防护设备 ，如同医护人员一样。 3. 医院和环境消毒流程。

- 医疗废物： 特殊隔离区产生的所有固体废物均视为感染性废物。产生时应立即放入黄色塑料袋中，袋口扎紧并运送至医院垃圾集中点焚烧。运输过程中防止袋子破裂导致垃圾散落。

3.7. 病人转运：

- 无创通气CPAP或BIPAP指征：

+ 尽量减少患者转运。

+ 只在病人病情严重超出本机构救治能力时转运。

+ 确保患者和转运人员（司机、医护人员、家属等）的安全，遵循防病指南中的指导。

- 转运人员必须穿戴全套防护装备：

N95口罩、一次性隔离衣、面罩、手套、帽子。

- 转运后应使用常规消毒剂对救护车进行消毒。

3.8. 死亡病人处理：

- 无创通气CPAP或BIPAP指征：

确保工作人员、家属和社区的安全。

死亡病人应在现场按照防疫规定进行尸袋封装，并用氯胺B、甲醛等消毒剂消毒。

- 将死亡病人用专用车辆送至火化或埋葬地点，并确保符合防止传播的规定。

- 死亡后24小时内应火化或埋葬，最好是火化。/。