通知第17/1998/TT-BYT号《关于实施医疗检查治疗、使用医疗检查治疗基金和医疗保险医疗费用结算的指导意见》。

通知

第17号1998年12月19日卫生部第17/1998/TT-BYT号通知关于实施诊疗、使用诊疗基金和医疗保险诊疗费用结算的规定

为执行根据1998年8月13日政府第58/1998/NĐ-CP号法令发布的医疗保险章程，卫生部详细指导实施诊疗、使用诊疗基金和强制性医疗保险诊疗费用结算如下：

A. 实施诊疗的指导
医疗保险

I. 对于持有医疗保险卡的人

1. 持有医疗保险卡人的权益

a) 持有医疗保险卡的人在门诊或住院治疗时可获得：

- 根据治疗医生的指示进行检查、化验、X光摄影及功能检测以辅助诊断和治疗。

- 根据卫生部规定的目录领取药品；根据治疗医生的指示输血、输液；使用一般消耗品和医疗设备进行诊疗。

- 进行各种操作和手术。

- 使用病床。

b) 持有医疗保险卡的人可以选择在其居住地或工作地附近由保险机构指定的一家医疗机构作为初级诊疗机构，并在该机构接受健康管理、诊疗服务。保险机构会在医疗保险诊疗卡上注明该初级诊疗机构。

初级诊疗地点 是指与保险机构签订合同为持有医疗保险卡的人提供门诊和急诊治疗服务的医疗机构，包括：医院或多科诊所、地区多科诊所、干部保健诊所、乡镇卫生院、街道卫生院、城镇卫生院、机关或企业卫生院。

持有医疗保险卡的人可以在每个季度末向保险机构申请变更初级诊疗地点。

c) 在紧急情况下，持有医疗保险卡的人可以在任何国家医疗机构接受治疗并享受医疗保险待遇。

d) 当持有医疗保险卡的人的病情超出其就诊医疗机构的专业能力时，患者将按照卫生部的规定转诊至其他医疗机构继续治疗。

e) 对于产前护理：持有医疗保险卡的人可以在县级、区级、市辖区级或省级中心医疗机构登记产前护理和分娩；如果登记的医疗机构无法处理超出其专业能力的产前护理情况，则患者将按照卫生部的规定转诊至其他医疗机构；

按照上述规定正确执行的持有医疗保险卡的人，在生育第一胎和第二胎时可以按照医疗保险制度报销住院费。

f) 对于社会疾病：持有医疗保险卡的人治疗肺结核、疟疾、精神分裂症、癫痫等疾病时，保险机构将报销其诊疗费用，但不包括已由国家预算提供的专科特需药物费用。

g) 对于生活事故：持有医疗保险卡的人可以按照医疗保险制度报销住院费。

持有医疗保险卡的人在使用康复服务时可以享受医疗保险待遇，这些服务属于卫生部规定的目录内。

持有医疗保险卡的人有权向具有管辖权的国家机关投诉雇主、保险机构或医疗机构未能保障其医疗保险权益的情况。

2. 持有医疗保险卡的人在就医时的责任

a) 在到已注册的医疗机构或急诊医疗机构就诊时，应立即出示带有照片的医疗保险卡或有效身份证明以及仍在有效期内的医疗保险诊疗卡。

b) 当患者被转移到其他医疗机构进行诊疗时，应立即出示医疗保险卡和医疗保险诊疗卡，并提供原医疗机构出具的转院介绍信，遵循卫生部规定的专业技术路线。

3. 向持有医疗保险卡的人支付诊疗费用

a) 按照本通知附件A部分I目2条（按专业技术路线进行诊疗）的规定正确执行的持有医疗保险卡的人，保险机构将按照现行的住院费标准支付其诊疗费用，遵循共同分担的原则如下：

* 对于根据1998年12月5日卫生部、财政部、劳动和社会事务部联合发布的第15/1998/TTLT-BYT-BTC-BLĐTBXH号通令规定的革命功臣对象，保险机构将全额支付其门诊费用。

* 对于不属于革命功臣对象的患者，保险机构将支付其诊疗费用的80%，剩余20%由患者自行支付给医疗机构。当患者一年内自付的医疗服务费用超过最低工资的六倍时，保险机构将支付其后续一年内的全部医疗保险诊疗费用。

患者需要保留所有有效的单据（如：财政部门规定的住院费收据、出院证明）以备在自付费用超过最低工资六倍时向保险机构申请报销。

如果持有医疗保险卡的人在就医时迟交医疗保险卡（除急救、昏迷等情况外），则仅从提交医疗保险卡之日起才能享受医疗保险权益。患者必须自行支付提交医疗保险卡之前的所有诊疗费用，并按照个人要求诊疗的情况向保险机构申请报销。

b) 在以下情况下，持有医疗保险卡的人只能获得部分诊疗费用的报销：

- 自选医生、病房、自选医疗服务；

||| 不按照登记的初诊医疗机构或者未与医疗保险机构签订合同的医疗机构进行诊疗（不包括急救情况或没有符合卫生部规定的转院介绍信的情况）。

||| 上述自费诊疗情况下，患者需自行支付诊疗费用给医疗机构，并保留所有有效凭证（如处方、病历本、购药发票、出院证明、医疗费用收据等），作为向医疗保险机构申请部分报销的依据，具体规定见本通知C编II节第2项。

||| c) 持有医疗保险卡的人在以下情况下不得由医疗保险机构支付诊疗费用：

||| - 治疗麻风病；

||| - 使用卫生部目录中的特殊药物（已由国家财政拨款用于治疗结核病、疟疾、精神分裂症和癫痫等疾病）；

||| - 计划生育服务，包括：服用避孕药、放置宫内节育器、人工流产、男性绝育、女性绝育和其他避孕措施；

||| - 预防和治疗狂犬病；

||| - 预防艾滋病、淋病和梅毒的检查、诊断和治疗；

||| - 第三个及以上孩子的产前检查和分娩费用；

||| - 预防接种、康复、休养、体检（如定期体检、招聘体检等）；

||| - 美容整形、眼镜、助听器、假肢、假牙、人工关节、人工晶体、人工心脏瓣膜；

||| - 超出卫生部规定范围的功能恢复治疗；

- 先天性疾病和先天畸形；

- 职业病；

||| - 工伤事故（工作时间内的工伤事故，在工作地点发生的工伤事故，包括因雇主要求而加班时发生的事故；非工作时间因雇主要求执行工作任务时发生的事故；往返住所和工作地点途中的工伤事故）；

- 交通事故及其后遗症；

||| - 战争事故；

||| - 自然灾害事故；

- 自杀、故意伤害、吸毒成瘾、违法；

||| - 早期妊娠检测、不孕症治疗、按患者要求购买药品、运送患者、临床试验中使用的药品和治疗方法、超出卫生部规定目录的药品、援助药品。

||| II. 对于医疗机构

||| 1. 与医疗保险机构签订诊疗合同

||| 医疗机构应与医疗保险机构签订合同，为持医疗保险卡的人提供诊疗服务并保障其权益，按照医疗保险条例及相关通知的规定执行。

||| 2. 组织接待并指导持医疗保险卡的人进行诊疗。

||| a. 与医疗保险机构合作，对持卡人进行检查、管理医疗保险卡、门诊医疗卡和转院介绍信（如果是转院病人），当病人到达时立即进行。

||| b. 根据卫生部的规定，引导病人到正确的专科进行诊疗。

||| c. 在持卡人住院期间，医院负责保管其医疗保险卡，并在病人出院或转院时归还。如果病人在医院去世，医院有责任保留医疗保险卡并将其交还给医疗保险机构。

||| 3. 为持有医疗保险卡的病人提供诊疗服务。

||| a. 执行诊疗工作，合理安全地按规定进行必要的检验和技术服务。

||| b. 根据卫生部的规定，开具并发放药品清单中的药品，不得开具让病人自行购买的处方，若根据病人要求开具处方，则必须注明“按病人要求”。

||| c. 确保为病人提供足够的药品、血液、输液、化学试剂、X光片、造影剂和必需的医用耗材。医院药房确保及时供应药品，符合现行卫生部的规定。

||| d. 当接收下级医疗机构转来的病人时，如果不需要住院治疗，上级医疗机构有责任为病人提供门诊治疗药品或指导治疗方案，并将病人转回下级医疗机构，不得开具让病人自行购买的处方。

||| e. 医疗机构应为驻院的医疗保险机构工作人员提供便利，以便他们能够进行审核、宣传和解释医疗保险制度；检查病人医疗保险权益的保障情况；处理与医疗保险诊疗相关的投诉；查阅病历和相关诊疗凭证。

||| f. 医疗机构应及时记录并编制医疗保险诊疗费用清单，按照医疗保险的规定格式。

||| g. 医疗机构负责组织和监督医疗保险诊疗活动，收费部门负责跟踪统计，收取持卡人的自付部分医疗费用。医疗机构应按照财政部的规定为病人提供医疗费用收据。

||| 各省、直辖市卫生健康委员会和各行业卫生健康委员会负责指导所属医疗机构开展诊疗服务，保障持卡人的权益，同时加强措施防止医疗保险基金滥用，合理安全有效地使用检验、技术服务和治疗药品。

||| 卫生健康委员会负责在其权限范围内解决所属医疗机构在为持卡人提供诊疗服务过程中出现的问题。

||| III. 对于医疗保险机构

||| 1. 指导持卡人选择方便的初诊医疗机构。

||| 2. 与合法的医疗机构签订合同并配合执行合同，为持卡人提供诊疗服务。

3. 提供表格，指导医疗机构记录和统计持医保卡患者门诊和住院费用。

4. 提供关于登记门诊和住院的卡数的数据，并确定医疗机构门诊和住院基金。

5. 与医疗机构合作检查持医保卡人员在就诊时需出示的相关文件，并处理与持医保卡人员权益相关的投诉。

6. 查阅病历、医疗档案及相关材料，以评估和审查持医保卡患者的诊疗和支付情况，确保其权益并为与医疗机构结算提供依据。

7. 拒绝支付不符合医保条例及本通知规定或与医保合同条款不符的诊疗费用；发现滥用医保卡和医保基金的行为并依职权处理。

8. 按规定及时与医疗机构结算持医保卡患者的诊疗费用。

9. 及时按规直接向持医保卡患者支付费用。

省级医保机构定期（每季度或每次结算后）向卫生局报告当地使用医保基金的情况，评估持医保卡人员在医疗机构就诊时权益保障状况，提出保障患者权益、防止滥用医保基金和平衡地方医保基金的措施建议。

B. 医保基金的使用

I. 医疗保险基金的分配。

国家医疗保险系统每年使用的医疗费用占实际收取的医疗保险费总额的91.5%，其中：

1. 5%用于建立预防性医疗服务基金。

2. 86.5%用于建立门诊和住院医疗服务基金。这86.5%的总金额分配如下：

- 5%用于初级保健；

- 45%用于门诊和急诊服务；

- 50%用于住院治疗。

II. 初级保健资金的使用

1. 单位内部医疗机构可从医疗保险机构获得单位缴纳的医疗保险费总额的5%的资金，用于购买药品和医疗器械，以支持单位内持医保卡人员的初级保健。单位内部医疗机构负责管理并按规定用途使用这笔资金，并向上级财务部门结算，同时向医疗保险机构报告。

2. 单位内部医疗机构使用的药品目录仅限于卫生部规定的必需药品。 theo quy định của Bộ Y tế.

III. 门诊和急诊医疗服务基金的使用

1. 初级医疗机构的门诊和急诊医疗服务基金等于该机构登记的持医保卡人员所缴纳的医疗保险费总额的45%。

2. 初级医疗机构的门诊和急诊医疗服务基金用于支付门诊和急诊服务费用，包括上级医院的门诊和急诊服务费用。

医疗保险机构根据现行医院收费标准结算门诊和急诊服务费用，但总金额不得超过该医疗机构的门诊和急诊医疗服务基金。

对于因登记初诊人数少而慢性病和重症患者多导致门诊和急诊医疗服务基金不足的医疗机构，医疗保险机构将考虑地方门诊和急诊医疗服务基金的平衡能力，支付超出基金的部分费用。

3. 县级医疗卫生中心可以从门诊和急诊医疗服务基金中提取部分资金购买基本药物和常用医疗器械，分发给乡镇卫生院，用于持医保卡人员的初级保健；剩余资金用于县级医疗卫生中心或上级医疗机构的门诊和急诊服务。县级医疗卫生中心负责管理、分配门诊和急诊医疗服务基金，并与医疗保险机构结算。

4. 当患者需要转到上级医院进行门诊和急诊治疗时：

- 上级医院可以由医疗保险机构支付超出自身门诊和急诊医疗服务基金的患者转诊费用。

- 没有门诊和急诊医疗服务基金的医院，其门诊和急诊服务费用按照现行医院收费标准支付。

医疗保险机构将这些费用全部计入患者初次登记的医疗机构的门诊和急诊服务费用中。

5. 年底时，省级医疗保险机构可以根据地方医疗机构门诊和急诊医疗服务基金的平衡能力，调整地方医疗机构的门诊和急诊医疗服务基金。

IV. 住院医疗服务基金的使用

1. 住院医疗服务基金用于支付持医保卡患者的住院费用。医疗保险机构根据现行医院收费标准支付医院的住院费用，但每个科室的总结算额不能超过该科室的住院费用上限。超出上限的住院费用将在年底结算时，如果地方医疗保险基金有能力平衡，则由医疗保险机构支付。

2. 支付住院治疗费用（t）的每个科室、部门按上一年度持有医疗保险卡患者平均一次住院治疗费用（m）乘以该科室、部门已出院的持卡患者总数（n）在结算期内，再乘以调整系数（k）来计算。

t = m . n . k

持有医疗保险卡患者上一年度平均一次住院治疗费用（m），按照各科室、部门适用的医院收费标准确定如下：

m = a/b

其中：

a 为上一年度持有医疗保险卡患者在各科室、部门住院治疗总费用，按医院收费标准计算。

b 为上一年度持有医疗保险卡患者在各科室、部门已出院人数。

3. 调整系数（k）用于根据实际医疗费用和药品、医用耗材价格变动情况，在不同时期调整住院医疗费用支付上限，由越南医疗保险管理委员会通过并经卫生部批准。自1999年1月1日起，调整系数（k）为1.1。

4. 对于特殊情况，由于客观原因（大量重症患者的治疗费用较高）导致住院治疗费用超过支付上限时，医院与医疗保险机构应共同协商并具体审查超出部分。

C. 医疗保险费用结算

I. 医疗保险机构与医疗机构之间的医疗费用结算

1. 医疗保险机构依据本通知附件A部分I目1节规定的医疗保险合同，对符合专业技术和规定条件的门诊和住院治疗费用进行结算。

2. 持有医疗保险卡患者的医疗费用按照现行医院收费标准确定；药品、血液、输液费用按医疗机构采购价确定，遵循卫生部的规定。

3. 医疗保险机构负责向医疗机构预付至少相当于上一期已结算医疗费用70%的资金。结算后，医疗保险机构将剩余款项支付完毕，并办理下季度的预付款手续。

4. 患者在省外就医产生的医疗费用由患者就诊地的医疗保险机构审核并代为支付。此费用采用多级结算方式，由越南医疗保险总公司指导具体操作流程。

5. 为了方便基层医疗服务，并减轻居住在高山地区的持卡患者负担，本通知附件A部分I目1节规定的共同支付方式仅适用于区级以上综合门诊部及以上医疗机构，并且不适用于民族事务委员会和山区委员会认定的高山地区居民。

6. 持有医疗保险卡患者的医疗费用可以采用其他支付方式，但需经过医疗机构与医疗保险机构协商一致，并获得卫生部同意，确保患者权益并保持医疗保险基金收支平衡。

II. 医疗保险机构与持有医疗保险卡患者之间的医疗费用结算

1. 当患者符合本通知附件A部分I目1节规定的专业技术条件进行门诊或住院治疗，且当年个人自付费用超过六个月最低工资标准时，医疗保险机构将支付患者超出部分的实际自付费用。

2. 对于本通知附件A部分I目1节规定的特殊要求门诊或住院治疗，医疗保险机构根据患者的诊断和治疗技术，参照卫生部的规定确定相应的专业技术级别，以此为基础，为持有医疗保险卡的患者报销一定比例的门诊或住院治疗费用，具体如下：

- 医疗保险机构为持有医疗保险卡的患者提供特殊要求门诊或住院治疗费用报销80%，但不超过相应专业技术级别的平均费用，其余20%作为患者自付费用，当年度自付费用超过六个月最低工资标准时予以报销。

- 属于革命功臣的持有医疗保险卡患者进行特殊要求门诊或住院治疗时，医疗保险机构将全额报销其实际费用，但不超过卫生部规定的相应专业技术级别的平均费用。

- 每年，基于医疗保险机构上报的统计和结算报告，经有权机关批准后，越南医疗保险总公司编制各专业技术级别的平均医疗费用报告，提交越南医疗保险管理委员会审议，报卫生部批准，用于次年的特殊要求门诊或住院治疗费用结算。

各专业技术级别的平均医疗费用，应用于1999年特殊要求门诊或住院治疗费用结算，详见本通知附件。

D. 实施细则

1 本通知自1999年1月1日起生效。此前与此通知相冲突的规定均予废止。

2. 国家卫生健康委员会将越南医疗保险，各省、直辖市卫生健康委员会，各部委下属的医疗卫生机构负责指导下属单位执行本通知的规定。

在执行过程中，如遇困难或问题，各单位和地方应及时向国家卫生健康委员会（医疗管理司）反映，以便研究并考虑补充和完善。

附 录

一九九九年门诊治疗费用平均年度标准
适用于专业技术和应用支付给持有医疗保险卡的个人按要求进行的门诊治疗
（附属于第17号1998年卫生部通知，1998年12月19日发布）

a) 每次门诊就诊和开药费用平均值

b) 每次住院治疗费用平均值