通知2009年第18号/TT-BYT关于在医疗机构中实施医院感染控制工作的指导

通知

关于组织执行感染控制工作的指导

在医疗机构中的实施

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根据1989年6月11日《人民健康保护法》；

根据2007年11月21日《传染病防治法》；

根据二零零七年十二月二十七日政府第188/2007/NĐ-CP号法令关于卫生部的职能、任务、权限和组织结构的规定；

根据2006年6月30日国务院第153号决定批准的《2010年前越南医疗卫生系统总体发展规划及至2020年远景规划》。

卫生部就国家和私人医疗机构中执行感染控制（感染病原微生物）工作作出如下指导：

第一章

感染控制的专业技术

第一条 手卫生

1. 医师、医务人员、实习学生在医疗机构内必须按照卫生部的指导正确洗手。

2. 病人、病人亲属和来访者必须按照医疗机构的规定和指导进行手卫生。

第二条 无菌操作规定

1. 进行手术、治疗操作和其他侵入性技术时，必须确保符合卫生部规定的无菌条件、设备和技术。

2. 再次使用的医疗器具必须在灭菌部门集中消毒灭菌，并从灭菌、储存、运输到使用过程中保持无菌状态。

3. 不得共用病人手套，当从污染区域转移到同一病人清洁区域或进行无菌技术操作时更换手套。

4. 医务人员必须严格遵守无菌操作、标准预防和隔离预防的规定，在进入无菌区域工作时。

第三条 清洁、消毒、灭菌医疗器械和治疗设备

1. 手术、治疗操作和其他侵入性技术中使用的器械、设备和材料必须按照卫生部的指导进行消毒、灭菌并检查灭菌质量后方可使用。

2. 使用后的每名患者器械、设备和治疗工具如需再次使用，必须经过适当的处理程序。

3. 污染器械必须先在科室进行初步处理，然后转交消毒灭菌部门。

4. 集中消毒灭菌部门的所有器械必须按照卫生部的指导进行清洗、消毒、包装、灭菌和储存。

5. 集中消毒灭菌部门必须配备必要的清洗、消毒、灭菌设备；专用运输车辆和容器用于接收污染器械并转移无菌器械到专业科室。

6. 各专业科室必须配备足够的处理污染器械的设备、肥皂和消毒剂，并有无菌器械储存柜。

7. 存放在已过期包装袋、盒内的器械，包装破损或打开但未使用完的，不得直接用于病人，必须重新灭菌。

条4. 实施预防隔离措施

1. 医疗机构必须向医务人员、医疗人员、病人、病人家属和访客宣传并培训适当的预防隔离措施。

2. 医疗人员在接触血液和其他生物体液时，必须采用标准防护措施，并根据传播途径对所有未确诊的病人采取补充预防措施。

3. 医疗机构必须建立管理、监督、发现、处理和报告职业事故风险的系统。与同级疾病预防系统紧密合作，及时通报和处理疫情。

4. 当怀疑或确定感染源为传染病时，必须立即按照传染病防治法律法规的规定实施适当的预防隔离措施。

5. 在医疗机构工作的医务人员和医疗人员应接种乙型肝炎、流感及其他危险传染病的疫苗。

6. 对于由多重耐药菌引起的感染患者，必须采取符合传播途径的适当隔离预防措施。

条5. 监测医院内获得性感染及传染病

1. 医疗机构组织、监督、发现并报告疑似最危险传染病病例，按照传染病防治法律法规的规定执行。

2. 组织监测、发现、报告并保存每家医疗机构内医院内获得性感染病例的数据，并及时采取干预措施以减少与医疗服务相关的感染。

条6. 环境卫生和废物管理

1. 医疗机构必须：

a) 配备适当的环境卫生设备，如拖把、抹布、扫帚、清洁化学品和专用运输工具。

b) 根据卫生部的规定和指导，制定适合各区域的环境卫生计划和程序。

c) 至少每六个月一次，对高风险区域的空气、治疗和生活用水进行微生物监测，符合国家技术规范。

d) 按规定实施医疗废物管理。

e) 规定并执行传染性疾病患者出院、转科、转院或死亡后立即对病房及相关护理设备进行消毒清洁。

f) 确保科室和外部环境的卫生，定期灭鼠和杀虫，确保环境绿色、整洁、美观和安全。

2. 医疗机构的护工和卫生工作人员必须接受卫生部发布的医疗机构卫生培训课程。

条7. 病人及其家属的卫生

1. 病人及其家属（探视和参与照顾病人时）必须按照医疗服装制度穿着医院服装，并使用个人专用物品。

2. 手术前，病人必须按照卫生部的技术规程进行身体清洁。

第八条 食品安全卫生

一、感染控制科（组）负责监督医疗机构内饮食、食品加工场所执行食品安全卫生法律法规。

二、医疗机构直接加工和分发食物、饮用水的部门必须具备符合食品安全卫生条件的证明，工作人员需定期体检并严格遵守食品安全卫生法律法规。

第九条 管理和使用织物

一、医疗机构应按照医疗服装制度为病人、家属和医务人员提供服装；制定更换织物的日程，并每天为病人更换织物，必要时也进行更换。

二、医疗机构的织物必须集中清洗和消毒。受污染的织物、带血或生物体液的织物必须单独收集、运输和处理，确保安全。

三、清洁的织物应存放在干净的柜子中，专业用途的织物必须符合规格、质量要求，并达到无菌标准。

四、医疗机构应配备专用推车和容器接收受污染的织物，并将已清洗消毒的织物运送到各科室。

第十条 死亡患者遗体保存、冷藏、火化及搬运中的卫生

遗体的保存、冷藏、火化及搬运必须依照卫生部于2009年5月26日发布的第02/2009/TT-BYT号通知《关于殡葬活动卫生指导》的规定执行。

第二章

感染控制工作的保障条件

第十一条 基础设施

医疗机构应当：

一、设计和配置基础设施以满足感染控制的要求。新建或改造时应有感染控制科或相关工作人员参与咨询。

二、设立符合标准的消毒灭菌中心：单向设计；明确区分污染区、清洁区和无菌区；根据治疗分级配置相应的器械处理设备如洗消机、湿热灭菌器、低温灭菌器、干燥包装机等；配备清洁剂、化学试剂、灭菌质量测试工具；设置无菌器械储存柜、架子等；医疗机构可与具备洗涤消毒功能的公司合作，确保洗涤和供应的织物符合服务要求。

三、设立单向设计的洗衣房，配备足够的洗衣机、烘干机、熨烫设备、脏织物和干净织物的运输车辆、消毒化学品浸泡桶、织物储存柜、洗衣皂和消毒化学品。医疗机构可以与具备洗涤消毒医用织物功能的公司签订合同，确保洗涤和供应的织物符合服务要求。

四、建立基础设施以确保医疗废物液体、固体和气体的安全处理，符合医疗废物管理规定。

五、各科室应有足够的淋浴间、卫生间、清洁水源和病人、家属及医务人员的洗漱用品。

六、每个科室至少应有一个存放脏物品和医疗器械处理的房间。

七、手术室和重症监护室应配备适当的通风和空气过滤系统，以满足无菌要求。

八、临床科室至少应有一个隔离病房，配备符合卫生部指引的隔离设备，用于隔离可能传播危险传染病的病人。

九、临床科室至少应有一个手术室，配备足够的设备，设计符合感染控制要求：设有洗手盆、水龙头、清洁水源、肥皂或手部消毒液、擦手巾、刷手架、手术台、无菌器械柜、废弃物桶。

十、实验室必须符合生物安全等级要求，并只能在传染病防治法规定的范围内进行专业检测。

十一、传染病科必须配备防止疾病传播的设备，并与其他科室和居民区保持安全距离，符合传染病防治法的规定。

十二、医院内的食品加工和分发设施必须按照食品安全卫生法律法规的规定进行建设和设计。

条 12. 设备和工具

医疗机构必须配备足够的设备和工具，以确保符合感染控制的要求：

1. 确保有足够的环境卫生工具，并且适合使用：

a) 洗手工具：洗手盆、手部消毒工具、一次性干净的毛巾和洗手液。

b) 必须有足够的专用卫生工具，以确保医疗机构的卫生工作有效进行。

c) 如果医疗机构与工业清洁服务公司签订合同，则合同必须明确设备、化学品、卫生标准、清洁程序、按照国家卫生健康委员会提供的培训材料对清洁人员进行培训以及质量检查的要求。

d) 必须有足够的废物收集、运输和储存工具。废物储存箱和袋子的数量、质量和规定的颜色必须足够并符合要求。

2. 感染控制科应配备办公工具，以支持监督和培训工作，如计算机和打印机；其他工具用于环境质量和感染控制的检查和评估。

3. 医院内的食品加工和分发部门必须根据食品安全法律法规的规定，配备足够的设备和工具。

条 13. 专职感染控制人员

医疗机构必须为感染控制科（组）提供人力资源。除了消毒、灭菌、洗衣等各部门的人力资源外，还必须至少每150张病床配备一名接受过感染控制培训的专业人员。

条 14. 提高医疗人员感染控制知识和技能的培训

1. 感染控制科（组）的医生和员工必须接受专业培训，并定期更新感染控制的知识和实践技能。

2. 医疗机构的医生和员工必须接受感染控制技术流程的专业培训，正确熟练地使用个人防护装备。

第三章

组织结构、职责和权限系统

条 15. 医疗机构感染控制系统组织

1. 各医院必须建立感染控制系统，包括：

a) 感染控制委员会

b) 感染控制科（组）

c) 感染控制网络。

2. 其他医疗机构必须根据本条第1款a项和c项的规定建立感染控制系统，并配备负责感染控制的工作人员。

条 16. 感染控制委员会的组织和职责

1. 组织：

a) 感染控制委员会由医疗机构的院长或主要负责人决定成立。委员会包括主席、一名副主席、一名常任委员和其他委员。

b) 感染控制委员会主席是医疗机构的领导。副主席或常任委员是感染控制科主任或组长，或者是在感染控制领域有经验的科室领导。

c) 感染控制委员会委员代表临床和辅助临床科室；综合计划室、护理室、行政管理室、财务会计室、人事组织室、医疗物资设备室及其他相关部门。

2. 任务：

a) 审查并向院长或主要负责人提出建议，咨询有关制定、修改和补充符合国家卫生健康委员会规定的感染控制专业技术规定的意见。

b) 就感染控制工作的规划、预防与医疗服务相关的感染、疾病防控向院长或主要负责人提供建议；就符合感染控制原则的新建、改建和扩建医疗设施的设计和施工提供建议。

c) 在其管辖范围内组织培训、科学研究、指导和宣传属于感染控制的工作。

条17. 组织、任务科（组）感染控制

1. 组织：

a) 各医疗机构床位数达到150张或以上，或为二级及以上医院的，应设立感染控制科；床位数不足150张的，应成立感染控制组；综合门诊和卫生站需配备负责感染控制工作的人员。

b) 感染控制科根据医院规模设有以下部门：行政-监督；消毒-灭菌；洗涤及其他由院长决定的部门。

c) 科（组）领导：设科长（组长）、副科长及护理科长。科长（组长）须具有医学、护理或药学专业本科及以上学历，并接受过感染控制培训。

2. 任务：

a) 制定定期和年度感染控制计划，提交感染控制委员会审定后，经院长批准并组织实施。

b) 负责制定基于国家卫生健康委员会规定和指导原则的感染控制规章制度和流程，并提交院长批准和组织实施。

c) 负责与相关科室合作，监督感染控制工作，包括：

- 发现、监控并按照法律规定报告传染病疫情。

- 发现并接收来自临床科室和微生物（检验）科的细菌培养结果报告，提出及时干预措施建议。

- 监控并报告耐药菌。

d) 检查、督促医务人员、合同工、教师、学生、病人、病人家属和访客遵守感染控制规定，在诊疗工作中执行到位。

戌) 宣传教育、科学研究、参与国际合作和对下级单位的指导，以促进感染控制。

e) 管理和监督消毒、灭菌、洗涤、无菌器械供应、消毒剂、灭菌剂、布草和消耗品的使用，以支持全院范围内的感染控制工作。

庚) 监测、评估和报告与微生物因子相关的医疗工作者的职业暴露和事故风险。

辛) 与微生物科、药剂科和临床科室合作，监测耐药菌和合理使用抗生素。

壬) 协同各科室、部门和感染控制网络成员发现并解决与感染控制工作相关的问题。

条18. 感染控制网络成员的组织和任务

1. 组织：包括临床和辅助临床科室的代表；每个科室至少指派一名医生或护士参加感染控制网络，该网络在感染控制科（组）的专业指导下运作。成员经常接受感染控制专业知识更新培训。

2. 任务：

a) 参与并协助实施本单位的感染控制工作。

b) 参与检查、监督和督促本单位医务人员执行与感染控制相关的规章制度和专业流程。

条 19. 职责和权限感染控制科（组）主任。

1. 职责：对医院（主管）负责人负责，管理单位内的感染控制工作：

a) 组织实施感染控制科的所有任务。

b) 制定感染控制工作计划，提交院长审批并组织实施。

c) 指导监督、发现并及时提出干预措施，以控制与医疗护理相关的感染病例和可能爆发的疾病。

d) 参与制定感染控制规定和程序，并指导检查执行情况。

đ) 提出设备、消耗品和技术化学品采购计划、标准和指标，以支持全单位的感染控制工作。

e) 参与宣传、指导和培训医务人员、医学生、病人及其家属以及访客的感染控制知识和技能。

g) 组织科学研究、培训和指导感染控制工作。

h) 协同相关科室评估专业感染控制技术的效果。

i) 总结并报告全单位的感染控制活动和结果。

2. 权限：

a) 执行科长的一般权限。

b) 检查并要求各科室和个人遵守感染控制工作的规定。

c) 向院长（主管）建议奖励或处罚在本通知中违反感染控制技术规定的个人或集体。

d) 是感染控制委员会的常任委员，质量控制委员会（如有），药物和治疗委员会的委员。

条 20. 感染控制科护士长的职责和权限。

（一）主持创作剧本，执导和指挥具有高思想性和艺术价值、规模较大的舞台剧和电影作品；

a) 执行护士长的一般职责。

b) 协助科长完成感染控制科的任务。

c) 协助科长制定设备管理和消耗品、化学品使用的计划。

d) 参与制定感染控制规定和程序，并进行检查监督。

e) 完成科长分配的其他任务。

2. 权限：

具有与其他科室护士长相同的权限，并有权监督各科室的感染控制活动。

条 21. 感染控制科（组）医生和其他专业人员的职责和权限：

（一）主持创作剧本，执导和指挥具有高思想性和艺术价值、规模较大的舞台剧和电影作品；

a) 遵守感染控制的规定。

b) 参与制定感染控制规定和程序，并进行检查监督。

c) 监督、发现、跟踪和汇总各科室的医疗护理相关感染情况。

d) 管理分配给他们的用于专业活动的设备、物资和化学品。

đ) 完成科长分配的其他任务。

2. 权限：

根据科长的分配，检查和监督个人和科室执行本通知关于组织感染控制工作的规定。

第四章 实施细则

责任落实

条22. 医院院长（主要负责人）的医疗机构感染控制责任。

1. 指导并组织实施关于医疗机构感染控制工作的实施指南。根据本通知的指导，制定并发布适合单位实际情况的专业技术感染控制规定。

2. 每年投入足够的经常性经费用于感染控制工作。

3. 确保有足够的人员、设备、物资和化学品，以支持专业实践、感染控制、废物管理和卫生工作，确保医疗机构清洁、整洁、美观。

4. 指导组织培训、教育、科学研究、检查和监督感染控制工作的实施。

5. 确保医务人员和患者的安全，防止传染病的传播，特别是在疫情情况下。

6. 发动竞赛运动，并对感染控制工作进行奖励和纪律处分。

条23: 感染控制委员会的责任

1. 就感染控制活动向院长（主要负责人）提供咨询。

2. 审查感染控制科（组）和感染控制委员会成员提出的建议，为院长（主要负责人）就计划、补充修改规定、程序及相关感染控制问题提供建议。

3. 在院长（主要负责人）要求时，提出与感染控制相关的意见和建议。

条24. 各职能科室的责任

护理部、综合计划部及相关科室与感染控制科（组）合作，制定感染控制规定和程序，并进行相关检查和监督。

条25. 医疗机构各科主任的责任

1. 实施感染控制规定和程序。

2. 组织指导患者、家属和来访者遵守患者、家属和来访者的感染控制规定。

3. 与感染控制科（组）合作，组织培训、监督和评估科内的感染控制工作。

4. 及时发现并向感染控制科（组）和院长（主要负责人）报告科内发生的感染病例。与感染控制科（组）合作，进行监督，确定科内的疫情、医院感染和耐药菌情况。

条26. 各科护理部主任的责任

1. 监督医生、医疗人员、患者、家属、学生、实习人员和前来学习的医疗人员遵守在护理和治疗中的感染控制规定。

2. 指导并检查医生、医疗人员、患者、家属和来访者的手卫生执行情况。

3. 管理、指导和监督个人防护用品的使用，确保其目的正确、对象适当且感染控制有效。

4. 分配护理人员或助产士参与感染控制网络。

条27. 微生物科（检验）的责任

1. 与感染控制科（组）合作，开展医院获得性感染和环境监测调查。

2. 及时向感染控制科（组）和临床科室通报细菌培养结果及病原菌耐药情况，按照规定执行。

条28. 药剂科的责任

1. 向感染控制科（组）提供本医疗机构消毒剂、抗生素信息及安全合理使用抗生素的情况。

2. 与感染控制科（组）协作，提出采购、供应和使用符合感染控制工作所需的化学物质和消耗品的建议。

条29. 医师、医疗人员、教师、实习学生在医疗机构中的责任

1. 参加感染控制知识培训和进修课程。

2. 严格遵守感染控制程序和规定。

条30. 病人、病人亲属及来访者的责任

1. 按照规定的探视时间、隔离措施执行，并遵循医疗机构的指导。

2. 遵守个人卫生、医院卫生、垃圾分类及其他医疗机构的规定。

3. 感染A类传染病或由卫生部长规定的某些B类传染病的人必须遵守医疗机构规定的治疗、隔离、移动或出院制度。

第五章

实施条款

条31. 生效

本通知自2009年12月1日起生效。

废除随同卫生部1997年9月19日第1895/1997/BYT-QĐ号决定发布的《防感染规章》、《感染控制科工作规章》和《感染控制科主任职能任务规章》。

条32. 组织实施责任

各位：办公厅主任、医疗管理司司长、监察专员、各厅司长、直属卫生部的医院院长、研究所所长、各省市级卫生局局长以及各行业卫生主管负责组织实施并检查评估本通知的执行情况。/。