联合通知2005年第21号关于实施强制性医疗保险的通知

 联合通知

关于强制性医疗保险的实施指导

根据2005年5月16日国务院令第63号发布的《医疗保险条例》；

卫生部和财政部就强制性医疗保险（以下简称“医保”）的实施作出如下指导：

第一编

参保对象、缴费标准、责任及缴费方式

第一章 参保对象、缴费标准、责任及缴费方式

强制性医保的参保对象、缴费标准、责任及缴费方式具体规定如下：

1. 在国有企业、机关、组织等单位工作，签订为期三个月及以上劳动合同或无固定期限劳动合同的中国劳动者（以下简称“劳动者”），包括：

a) 根据《国有企业法》成立并运营的企业，包括生产、经营企业，公共服务企业，武装力量企业；

b) 根据《公司法》成立并运营的企业，包括有限责任公司、股份有限公司、合伙企业、个体工商户；

c) 根据《外商投资法》在越南成立并运营的企业，包括合资企业、外资独资企业；

d) 农业、林业、渔业、盐业行业的企业；

e) 根据《合作社法》成立并运营的合作社；

f) 政治组织、政治社会团体所属的企业；

g) 国家机关、事业单位、武装力量、政治组织、政治社会团体、职业社会团体、其他社会组织（包括允许从事生产、经营、服务活动的党、团、群众组织自筹资金单位）；

h) 社区卫生站；

i) 公立幼儿园；

j) 在越南运营的外国机构或国际组织，除非相关国际条约、多边或双边协定另有规定；

k) 文化、医疗、教育、培训、科研、体育及其他公益行业中的半公营、民营、私营机构；

l) 合法成立并运营且雇用劳动者的其他组织；

上述第1款规定的劳动者如签订的劳动合同少于三个月，在合同期满后继续工作或与雇主签订新的劳动合同，则必须参加强制性医保。

上述第1款规定的对象每月缴纳的医保费为其工资总额的3%，其中包括按职务级别、职位、职务津贴、工龄津贴、超年限津贴、地区津贴和保留系数（如有）在内的工资和津贴； 其中，用人单位负责缴纳2%，劳动者个人缴纳1%。

用人单位有责任从其应承担的部分提取医保费，并按照规定比例收取劳动者的医保费，定期向社会保险机构（以下简称“社保机构”）缴纳。

国家鼓励企业在其雇员的医保费用上全额支付。在这种情况下，企业的2%将计入生产成本，1%则来自企业基金。

2. 根据《公务员法》的干部、职员：每月缴纳的医保费为其工资总额的3%，其中包括按职务级别、职位、职务津贴、工龄津贴、超年限津贴、地区津贴和保留系数（如有）在内的工资和津贴；其中，干部管理机构负责缴纳2%，干部、职员个人缴纳1%。

干部管理机构有责任从其应承担的部分提取医保费，并按照规定比例收取干部、职员的医保费，定期向社保机构缴纳。

对于上述第1款和第2款规定的对象，用于缴纳医保的工资、薪酬和津贴与用于缴纳社保的工资、薪酬和津贴一致。

3. 正在领取退休金或每月伤残抚恤金的人：每月缴纳的医保费为其退休金或伤残抚恤金的3%。社保机构负责编制名单并全额缴纳。

4. 已经离职但正在领取根据政府2000年8月4日第91号决定和1998年1月23日第9号法令规定的退休金或伤残抚恤金的乡、镇、市镇干部，正在领取工伤或职业病伤残抚恤金的人，不属于其他医保对象；已经离职但正在领取退休金或伤残抚恤金的橡胶工人：每月缴纳的医保费为全国最低工资的3%。社保机构负责编制名单并全额缴纳。

国家财政确保1995年10月1日前退休或领取伤残抚恤金人员的医保费用来源。社保基金确保1995年10月1日后退休或领取伤残抚恤金人员的医保费用来源。

5. 不属于国家编制或政治社会团体编制且不享受每月社保待遇的各级现任人民代表大会代表：每月缴纳的医保费为全国最低工资的3%。省级人民代表大会负责编制本地区全国人民代表大会代表的名单并缴纳医保费用。各级人民代表大会负责编制本级人民代表大会代表的名单并缴纳医保费用。国家财政确保该对象的医保费用来源，按照现行国家财政分级管理的规定。

6. 符合规定享受定期社会优待抚恤金的革命伤残人员，不属于本条第1、2、3、4和5款规定的强制参加基本医疗保险范围内的人员； 项b) 总公司电力i的各项费用和利润说明及计算，包括：

a) 1945年8月以前参加革命活动的人；

b) 烈士配偶（或丈夫）、烈士父母、烈士子女以及抚养烈属的人；

c) 武装部队英雄、劳动模范、越南母亲英雄；

d) 残疾军人，因残疾丧失劳动能力达21%及以上，包括在1993年12月31日之前确认为二等残疾军人；

戊) 参加革命或抗日战争被敌人逮捕关押有证明文件的人；

己) 因病致残丧失劳动能力达61%及以上的人，包括在1994年12月31日之前确认为三等病退军人；

庚) 对革命有贡献的人；

辛) 享受护理费并抚养一、二级残疾军人丧失劳动能力达81%及以上的一、二级残疾军人的子女，且子女未满18岁；

壬) 法律规定的其他对象。

上述对象每月缴纳的基本医疗保险费为最低工资标准的3%。劳动和社会保障部门负责编制名单，并从国家财政中全额支付3%。

7. 抗战人员及其子女因美国在越南战争期间使用的化学毒剂而受到伤害，正在领取定期抚恤金：每月缴纳的基本医疗保险费为最低工资标准的3%。劳动和社会保障部门负责编制名单，并从国家财政中全额支付3%。

8. 根据1975年6月20日政府第130号决议和1981年10月13日国务院第111号决议的规定，享受退休津贴的乡干部：每月缴纳的基本医疗保险费为最低工资标准的3%，由乡、镇、街道财政（以下简称乡财政）支付。乡、镇、街道人民政府负责编制名单，向社会保险机构登记，并全额支付3%。

9. 在职人民解放军军官的亲属；在职公安业务人员的亲属，不属其他强制参加基本医疗保险范围，包括：

a) 军官的父亲或母亲；军官配偶的父亲或母亲；

b) 军官的养父或养母，或者合法抚养人；军官配偶的养父或养母，或者合法抚养人；

c) 军官的配偶；

d) 军官未满18岁的亲生子女或合法收养子女；军官已满18岁的亲生子女或合法收养子女，但因残疾丧失劳动能力，符合法律规定。

亲属军官每月缴纳的基本医疗保险费为最低工资标准的3%。国防部、公安部（经与卫生部、财政部协商后）指导该类对象的责任和缴费方式。

10. 社会福利对象：每月缴纳的基本医疗保险费为最低工资标准的3%。

- 乡人民政府负责编制名单，并从乡财政中全额支付给正在社区领取社会福利定期补助的对象。

- 养老院、社会福利中心负责编制名单，并从国家拨给养老院、社会福利中心的资金中全额支付给居住在养老院、社会福利中心的对象。

11. 年龄达到90岁及以上的老年人和丧失劳动能力无依无靠的老年人，在社区领取定期补助或集中供养（不属于其他强制参加基本医疗保险范围）：暂时每月缴纳的基本医疗保险费为50000元人民币。

- 乡人民政府负责编制名单，并从乡财政中支付按规定应缴纳的基本医疗保险费给居住在乡的对象。

- 养老院负责编制名单，并从国家拨给养老院的资金中支付基本医疗保险费给在养老院供养的对象。

12. 获得贫困医疗救助制度的对象：暂时每月缴纳的基本医疗保险费为50000元人民币。劳动和社会保障部门负责编制名单，并从国家财政中购买基本医疗保险。

13. 抗法抗美时期的老战士，除上述规定的强制参加基本医疗保险对象外，还包括1975年4月30日前在越南人民军单位服役和战斗的军人和国防工作人员：每月缴纳的基本医疗保险费为最低工资标准的3%，由国家财政保障。老战士协会负责编制名单，提交乡、镇、街道人民政府转交县级老战士协会汇总，报请省级老战士协会批准，并报告省级人民政府按现行预算分级安排资金。

14. 在越南学习并获得中国政府奖学金的外国留学生：每月缴纳的基本医疗保险费为奖学金的3%，由发放奖学金的机构编制名单并全额支付。

第二节 发放、管理和使用医疗保险卡

1. 医疗保险卡由社会保险机构颁发给参加基本医疗保险的人员，确定持卡人在卡上注明的有效期内享有基本医疗保险权利。医疗保险卡由全国统一管理。

2. 每个强制参加基本医疗保险的人员只能获得一张唯一的医疗保险卡。如果一个人属于多个强制参加基本医疗保险范围，则根据本通知第一部分第一条规定的顺序选择一个范围，享受最高权利群体的基本医疗保险权利。单位、组织负责编制对象名单，社会保险机构负责核查避免重复。

3. 医疗保险卡自按规定缴纳基本医疗保险费之日起立即生效并持续有效。为了确保医疗保险卡的连续有效性，单位、组织、用人单位必须及时向社会保险机构通报所管理对象的变化情况，并办理医疗保险卡的续期手续。社会保险机构在发放、更换医疗保险卡时，必须保证其连续性和及时性，不影响参保人的权益。

4. 医保卡在下列情况下无效：

a) 由非社会保险机构颁发的医保卡；

b) 卡上标明的有效期已过；

c) 卡被修改、擦除或损坏；

d) 卡上姓名的人已经死亡或正在服刑；

e) 使用他人的医保卡就医。

5. 用人单位、单位、组织和个人有责任接收由社会保险机构发放的医保卡，并及时分发给其管理的对象。如医保卡丢失，应立即向发放该卡的社会保险机构报告，以申请重新发放，如有正当理由。

6. 中华人民共和国社会保险指导具体发放医保卡的工作，确保快速、方便和准确。

第二编

 医疗保险持卡人权益范围

 第一章 医疗保险持卡人权益

1. 持有效强制性医疗保险卡的人在门诊和住院治疗时，在与社会保险机构签订医疗服务协议的公立和私立医疗机构（以下简称定点医疗机构）享有以下权利：

a) 根据卫生部规定的目录进行诊断、治疗和康复服务（在治疗期间）；

b) 检验、影像诊断和功能检查；

c) 符合卫生部规定目录中的药品和输液；

d) 血液及其制品；

e) 手术和操作；

f) 孕产检查和分娩；

g) 使用医疗物资和设备以及床位；

h) 在需要转诊到其他专业医疗机构的情况下，根据卫生部的规定，为贫困人员、社会政策对象（见本通知第一部分第一条第6、7、10、11和12点）、居住或工作在第一、第二和第三类地区的人员（根据民族委员会划分的标准，详见民委通字41号文1996年1月8日关于山区和少数民族地区的规定），由医疗保险基金支付交通费用。

2. 持有效强制性医疗保险卡的人在定点医疗机构初次就诊和经推荐转院至其他定点医疗机构时，或在紧急情况下在定点医疗机构接受治疗，社会保险机构将按照国家现行医院收费标准支付医疗费用。

3. 持有效医疗保险卡的人使用高技术、高成本服务时：

3.1. 对于费用低于700万越南盾（七百万）的高技术服务，医疗保险基金将全额支付费用。

3.2. 对于费用达到700万越南盾（七百万）及以上的高技术服务，按以下方式支付：

a) 对于1945年8月前参加革命活动的人、越南英雄母亲、残疾军人、退伍军人和丧失劳动能力81%及以上的人、90岁及以上老年人：医疗保险基金将全额支付服务费用。

b) 对于享受定期补助的革命功臣（不包括上述a项中的人群）、因美国战争使用的化学武器而受到伤害并享受定期补助的抗美援越人员及其子女、无依无靠的残疾老人、领取退休金或定期社会保障补助的人员、享受贫困人员医疗待遇的人员：医疗保险基金将全额支付服务费用，但最高不超过2000万越南盾（两千万）一次。

c) 其他人群：医疗保险基金将支付60%的服务费用，但最高不超过2000万越南盾（两千万）一次，其余部分由患者自行支付给医疗机构。如果60%的费用低于700万越南盾（七百万），则医疗保险基金支付700万越南盾。

例如：患者A使用了价值1000万越南盾（一千万）的高技术服务。根据c项规定，患者A可获得医疗保险基金支付60%×1000万越南盾=600万越南盾。此金额低于700万越南盾，因此医疗保险基金支付700万越南盾，剩余300万越南盾由患者A自行支付给医院。

3.3. 卫生部发布高技术和高成本服务目录，经与财政部协商后，供社会保险机构依据与医疗机构结算。

4. 根据本通知第二部分第一条第h项的规定，运输患者的费用如下：

a) 如果使用医疗机构提供的交通工具，社会保险机构将按照每公里0.2升汽油的价格（往返）支付运输费用。如果有多个患者共用一辆车，则只计算一个患者的费用。

b) 如果患者未使用医疗机构提供的交通工具，推荐转院的医疗机构将按照每100公里3万元人民币的标准支付给患者单程费用。

5. 持有效医疗保险卡的人在要求特殊医疗服务时：

a) 患者在符合专业技能等级的医疗机构内选择医生、病房和医疗服务，医疗保险基金将按照国家现行医院收费标准支付费用。患者需自付超出国家规定标准的部分。如果患者要求使用超出专业指定范围的服务，费用由患者自付。

b) 患者自行前往不符合卫生部规定的专业技能等级的医疗机构或未与社会保险机构签订协议的医疗机构就医，社会保险机构将按照实际费用支付，但不得超过相应专业技能等级的平均费用（见本通知附件规定). 在国外就医的，由社会保险经办机构按照在京、沪两地省级医院平均费用标准予以支付。

6. 参加基本医疗保险并持医保卡的人在初次登记的非公立医疗机构就医，且该医疗机构与社会保险经办机构签订了医疗服务协议的，社会保险经办机构将按照国家公立医疗机构相应专业技术级别的医疗收费标准进行费用结算。患者需自行承担公立医疗机构收费标准与非公立医疗机构收费标准之间的差额部分（如有）。

二、 不享受医疗保险待遇的情形

社会保险经办机构不予支付下列情形下的医疗费用：

1. 治疗麻风病；

2. 国家财政通过国家卫生项目、计划或其它资金渠道已支付的治疗结核病、疟疾、精神分裂症、癫痫等疾病所需特殊药品费用；

3. 艾滋病和艾滋病病毒感染诊断及治疗（不包括根据专业指导需要进行的HIV检测以及政府第265/2003/QĐ-TTg号决定规定的因职业事故暴露于HIV感染风险的人群），淋病、梅毒；

4. 预防接种、康复护理、早期妊娠检查、健康体检（包括定期体检、就业体检、招生体检、征兵体检）、计划生育服务和不孕症治疗；

5. 美容整形手术、美容重建手术、假肢、义眼、义齿、眼镜、助听器；

6. 已被确认为职业病的治疗；工作时间内的工伤（包括加班时的工伤）、工作地点的工伤（包括执行雇主要求的工作任务时发生的工伤）、往返工作地点途中的工伤；战争伤；自然灾害造成的伤害；

7. 自杀、故意伤害、吸毒成瘾或因违反法律法规而产生的治疗；

8. 医学鉴定、法医鉴定、精神病法医鉴定的费用；

9. 家庭内医疗、康复和分娩；

10. 使用未列入规定目录的药品或按个人需求定制的药品；未经卫生部批准的治疗方法；参与研究或临床试验。

编 III

医疗保险基金的管理与使用

一、 医疗保险基金

1. 医疗保险基金来源于以下方面：

a) 根据规定由国家预算、用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费；

b) 国家预算拨款用于为特定对象购买医保卡；

c) 来自国内外组织和个人的捐赠和援助款项；

d) 其他合法收入（如有）；

e) 合法措施产生的医疗保险基金收益。

2. 医疗保险基金是社会保障基金的一部分，实行集中统一、民主公开的管理方式，遵循现行的社会保障基金管理财务制度。

医疗保险基金用于支付参保人员按规定范围内的医疗费用和康复费用。

基本医疗保险基金暂时未使用的资金（如有）可用于实施确保基金保值增值的规定措施。

二、 基金管理和使用

1. 医疗保险基金的管理

a) 根据第三部分第一节第一款a)和b)项所缴纳的医疗保险费如下分配和使用：

· 95%建立门诊和住院医疗基金；

· 5%建立门诊和住院医疗预备基金。

b) 根据第三部分第一节第一款c)和d)项（如有）的收入计入医疗基金。

c) 根据第三部分第一节第一款e)项的收入，在扣除现行社会保障基金管理财务制度规定的管理费用后，计入医疗预备基金。

d) 年度医疗基金结余转入医疗预备基金。

e) 若年度医疗费用超出医疗基金支付能力，则可动用医疗预备基金补充。若医疗预备基金全部使用完毕，可从其他剩余的社会保障基金中临时借用，以确保及时足额支付各项规定待遇。年终决算报告经审批后，由社会保障基金管理委员会联合相关部门向总理提交社会保障基金偿还方案。

2. 医疗基金的使用

医疗保险基金用于支付初次登记的定点医疗机构的门诊和住院费用，以及转诊、特殊需求和病人转运费用。

3. 医疗基金的平衡与调节

a) 每半年和每年，省级社会保险经办机构汇总辖区内各医疗机构的医疗基金使用情况。如出现医疗基金赤字，应及时上报社会保障基金管理委员会处理。

b) 在可用的医疗保险基金范围内，社会保障基金管理委员会负责调节医疗基金，确保各级社会保险经办机构有足够的资金支付定点医疗机构的医疗保险费用。

第四部分

医疗保险的组织与

医疗费用的结算

一、 医疗保险的组织

1. 医疗保险定点医疗机构

a) 符合规定的专业技术标准的公立医疗机构，包括：乡镇卫生院、社区卫生服务中心（以下简称乡镇卫生院）、机关和企业的卫生站（或诊所）；区域综合门诊部；妇幼保健院；设有床位的医院和研究所。

b) 非公立医疗机构包括：综合门诊部、专科门诊部、助产士之家和医院，如果符合法律规定条件并经同意收费标准和支付机制与公立医疗机构相同，则可签订医保医疗服务合同。

2. 选择、登记初诊机构和转诊

a) 持有医保卡的人可以选择一个方便的、靠近居住地或工作地点的初诊医疗机构，并按照社会保险管理局的指导进行管理和治疗。初诊机构信息将记录在医保卡上。

b) 持有医保卡的人有权在每个季度末向社会保险管理局申请更改初诊机构。

c) 对于具有特殊性质的职业，经常需要移动或在不同地区流动工作的持卡人，社会保险管理局有责任与劳动管理部门和当地医疗机构合作，规定医疗机构和费用报销方式，以确保便利性和持卡人的权益。

d) 对于产前服务：持卡人可以在卫生站、综合门诊部或助产士之家；县、区、市辖区、省直辖县级市医院；省、直辖市直属中央政府的医院登记产前检查、妊娠管理和分娩。

đ) 当持卡人的病情超出医疗机构的专业技术能力时，患者应根据卫生部的规定转诊治疗。

e) 在紧急情况下，持卡人可以在越南境内的任何医保定点医疗机构（包括公立和非公立）接受治疗，并享受完整的医保待遇。

3. 医保就医所需手续

a) 在已登记的初诊机构就医时，持卡人必须出示有效的医保卡和一张带照片的身份证明文件。

b) 对于医生预约复查的情况，持卡人必须出示上述规定的文件以及出院时的复查预约单或医疗机构出具的复查预约单（或记录在病历本中），按照卫生部规定的医院制度执行。

c) 对于转院情况：持卡人必须出示上述规定的文件以及转院所需的文件（包括转院介绍信和原医疗机构提供的病历摘要）。

d) 患者必须立即出示医保卡和其他按规定要求的文件。如果延迟出示医保卡，则仅从出示医保卡之日起享受医保权利。患者需自行承担未出示医保卡期间的医疗费用，并由社会保险管理局按个人需求治疗的情况予以报销。对于急救或昏迷且无家属陪同的情况，患者必须在出院前出示医保卡以享受医保权利。

4. 组织医保患者的诊疗

医疗机构有责任根据与社会保险管理局签订的合同为持卡人提供医疗服务，以保障参保人员的利益，具体如下：

a) 接待和引导持卡人到医疗机构就诊。

b) 在患者到达医疗机构时，检查和管理医保卡和转院介绍信（如果是转院患者）。在持卡人住院期间，医疗机构负责管理患者的医保卡，并在患者出院或转院时归还。

c) 如果超出专业技术能力，医疗机构有责任按照专业技术和转诊制度的规定及时转诊。

d) 医疗机构应确保合理、安全地为患者提供必要的检验、影像诊断、功能检查和专业技能操作等医疗服务。

đ) 根据卫生部规定的药品目录开具和发放药品，不得开具让患者自行购买药品的处方。如果根据患者要求开具药品处方，则必须注明“根据患者要求开具”，作为医保报销依据。

e) 医疗机构根据其专业技术范围，负责确保提供足够的药品、血液、输液、化学药品、医疗器械等，以支持医疗服务，并为患者和医疗机构之间的费用结算提供便利。

g) 当接收来自其他地方转来的患者时，如果认为不需要住院治疗，接收医疗机构有责任提供门诊治疗药物或治疗建议，并将患者转至合适的专业技术线进行治疗，不得开具让患者自行购买药品的处方。

h) 与驻医疗机构的社会保险局工作人员合作，解释医保制度并处理与持卡人权益相关的投诉。

i) 认真统计持卡人使用医疗服务的费用，详细准确记录相关数据，以便与社会保险管理局结算。

k) 各省、直辖市卫生局和其他部委、行业的医疗卫生管理部门负责指导下属医疗机构严格执行医保医疗服务规定，管理专业技术工作，确保医疗服务中的专业指令有效、合理、安全；同时根据权限处理下属医疗机构在为持卡人提供医疗服务过程中的违规行为。

II. 医保就医费用结算形式

1. 社会保险管理局与医疗机构之间的费用结算

社会保险管理局根据医保医疗服务合同，对符合专业技术线或紧急情况的医疗服务费用进行结算，采用服务费结算或定额结算的形式。医疗机构选择适当的结算方式与社会保险管理局签订合同。

1.1. 服务费结算

a) 条款和支付内容

- 按服务费支付是基于被保险人使用医疗服务成本的支付方式。药品、医疗耗材、输液费用按照医疗机构购入价格支付；血液、血制品按照规定价格支付。其他医疗服务费用根据经有权机关批准的医疗机构住院费用收费标准确定。

- 社区卫生服务中心的门诊费用标准由省或直辖市人民政府临时规定，依据县级医院住院费用收费框架，该框架由国家卫生健康委员会和财政部联合制定。

- 对于与基本医疗保险签订合同的非公立医疗机构，应采用与其公立同类医疗机构相等的专业线收费标准表。

b) 支付方式

- 对于提供门诊和住院服务的基本医疗保险定点医疗机构（参保人初次登记的医疗机构），医疗机构可以使用90%的医保基金（按省级或直辖市级平均医保费用计算）来支付在该机构及其转诊机构发生的门诊和住院费用以及参保人的转院运输费用。

- 对于仅提供门诊服务的基本医疗保险定点医疗机构（参保人初次登记的医疗机构），医疗机构可以使用45%的医保基金（按省级或直辖市级平均医保费用计算）来支付在该机构及其转诊机构发生的门诊费用以及参保人的转院运输费用。剩余的医保基金由社会保险经办机构用于支付其他医疗机构的住院费用。

- 对于社区卫生服务中心：社会保险经办机构与县级综合医院（或市卫生健康委员会指定的为当地居民提供医疗服务的机构，在没有县级医院的情况下）签订合同，组织参保人在社区卫生服务中心进行初次登记后的医疗服务。

在分配给的医保基金范围内，县级医院（或指定的医疗机构）负责向社区卫生服务中心采购药品和医疗耗材，并支付社区卫生服务中心按规定执行的技术服务费用。

- 社会保险经办机构对参保人在其他基本医疗保险定点医疗机构产生的医疗费用进行支付，并从参保人初次登记的医疗机构使用的医保基金中相应扣除。

- 如果医疗费用超出可用的医保基金，医疗机构可以从剩余的医保基金中获得补充，对于同时提供门诊和住院服务的医疗机构，补充比例为10%，仅提供门诊服务的医疗机构为5%。

- 若即使进行了补充，仍存在资金缺口，由于登记的参保人数少、重病患者多、慢性病患者医疗费用高或因特定人群导致的特殊情况，社会保险经办机构有责任调整医保基金以及时支付超额费用，确保参保人和医疗机构的利益。

- 社会保险经办机构应在上一季度决算金额的80%的基础上预支给医疗机构一定金额的资金，并在决算时双方进行结算。社会保险经办机构还将在下一季度继续预支。到年底11月，社会保险经办机构需提前预支资金，以便医疗机构能够主动购买下一年度所需的药品和医疗耗材。

1. 2. 定额支付

a) 原则

- 定额支付是指社会保险经办机构根据每个参保人（或每张医保卡）在一个特定时间段（一年）内登记在医疗机构的定额（或定额包干）进行支付。

- 年度总定额不超过可用于参保人医疗服务的医保基金总额，具体而言，对于同时提供门诊和住院服务的医疗机构不超过90%，仅提供门诊服务的医疗机构不超过45%。剩余的基金由社会保险经办机构用于调节和调整定额。

- 根据确定的年度总定额，社会保险经办机构应预先拨付资金给医疗机构并进行结算。

- 医疗机构必须确保在约定的时间段内为登记的参保人提供医疗服务，不得收取任何额外费用。

- 医疗机构必须承担所有符合医保规定的参保人医疗服务费用，包括他们在其他层级接受治疗的费用。

- 医疗机构只能将此定额基金用于保障医疗服务费用和提高医保服务质量，不得用于其他目的。

- 如果实际医疗费用超过定额基金，由于客观原因如疫情、慢性病增加等，社会保险经办机构将考虑并调整支持不足部分。

- 定额包干将根据医疗费用变化、医保缴费水平和不同参保群体疾病结构的特殊性进行调整。

b) 方式

- 确定定额：社会保险经办机构与医疗机构之间的总支付金额（C）如下：

C = M x N x k

其中：

· M 是按每张医保卡计算的定额

· N 是当年在该医疗机构登记的医保卡总数

·        k 是根据下一年度医疗费用变动情况相对于上一年度调整的系数。 k 暂定系数为1.1。如果医疗费用突然增加，相关部门将调整系数k以适应实际情况。

- 计算定额（M）：平均定额按以下公式确定：

M = M1 + M2 + M3

其中：

· M1为年度人均门诊费用/张卡/年；

· M2为年度人均住院费用/张卡/年；

· M3为年度人均交通费用/张卡/年。

- 平均费用的计算依据为前一年的费用。

2. 社会保险机构与参保人员直接结算

a) 社会保险机构在以下情况下直接向持医保卡的个人支付：

- 根据卫生部规定进行超出专业技能范围的门诊治疗；

- 在未与社会保险机构签订合同的医疗机构接受治疗；

- 在国外接受治疗。

b) 对于上述第2款(a)项规定的情况，患者需自行支付医疗费用，并保留所有有效凭证（处方、病历、购药发票、出院证明、按财政部规定收取的住院费收据及其他相关凭证），以作为申请社会保险机构按照本通知第II部分第二章第一节(b)项规定报销部分医疗费用的依据。

3. 其他支付方式

社会保险机构和医疗机构应研究并提出其他支付方式，如：按诊断付费、按平均住院日付费等，确保医疗保险参保人的权益、医疗机构的利益以及医疗保险基金的安全性，并报请越南社会保险局审议，同时报告卫生部和财政部批准。

4. 社会保险机构向医疗保险定点医疗机构支付的资金来源于该单位的住院收费收入，其管理和使用应遵循国家现行规定。

第五部分

社会保险机构和医疗机构的权利和义务

一、对社会保险机构

1. 按照对象和期限正确发放医保卡。

2. 引导持医保卡的人选择方便的初次医疗服务地点。

3. 与合法的医疗机构签订并执行好医疗服务合同，以便为持医保卡的人提供服务。

4. 向医疗机构提供记录和统计持医保卡病人医疗费用所需的表格和指导材料。提供相关信息，如：初次医疗服务登记的医保卡数量、省级平均医保费水平，以确定医疗机构的医保基金。

5. 与医疗机构合作检查持医保卡的人在接受医疗服务时所需出示的相关文件，并处理与持医保卡人权益相关的投诉。

6. 获得医疗机构提供的有关医疗服务和费用报销的病历、档案和其他相关资料，以保障持医保卡人的权益，并作为与医疗机构结算的依据。

7. 拒绝支付不符合医疗保险条例和本通知规定或与医疗保险服务合同条款不符的医疗费用；发现滥用医保卡和医疗保险基金的行为，依法处理。

8. 及时、按规定和期限完成持医保卡人与医疗机构之间的临时预付款和结算工作。及时、按规定向持医保卡人在社会保险机构处直接支付。

9. 省级社会保险机构定期每季度（或每次结算后）主持并与卫生局合作汇总和评估当地医保基金使用情况及持医保卡人在医疗机构接受医疗服务时的权益保障情况，并报告越南社会保险局和卫生部审议解决。

10. 社会保险机构应与大众媒体合作，加强多种形式的医疗保险宣传普及工作。

二、对医疗保险定点医疗机构

1. 根据卫生部的专业技术规定合理使用药品、输液、血液及其制品、生物制品、消耗品、操作、手术、检验和其他医疗服务。

2. 为驻院的社会保险机构工作人员开展医疗保险宣传解释工作创造便利条件，指导参保人了解其权利、责任，并处理与持医保卡人医疗服务相关的投诉。

3. 医疗机构负责组织和监督持医保卡人的医疗服务活动；统计并收取持医保卡人的自付住院费，按财政部规定向病人开具住院费收据。

4. 医疗机构负责准确、真实地汇总持医保卡人的医疗费用，及时与社会保险机构结算。

编六

组织实施

 1. 国务院卫生健康委员会负责发布、修改和补充药品目录、医疗卫生耗材目录、康复技术项目目录和技术分级诊疗目录，作为医疗保险费用结算的基础。

2. 越南社会保险局负责：

a) 指导、实施并检查评估全国范围内的医疗保险政策执行情况，向有关机构报告并提出建议；

b) 监督用人单位按规定缴纳医疗保险费的情况，并将结果报告给有权机关处理；

c) 制定年度医疗保险开发计划提交联部；执行法律法规及有权机关关于统计制度、专业活动报告、财务报告和审计检查的规定。

3. 各省、直辖市人民政府负责指导、组织实施、检查和审计当地医疗保险规定的执行情况，并解决政策执行中的问题。

4. 各省、直辖市政府卫生部门指导医疗机构组织落实保障持医保卡人员医疗服务的政策。

5. 国防部在与卫生健康委员会和财政部协商一致的基础上，在确保权利和责任符合《医疗保险条例》（附属于2005年5月16日第63/2005/NĐ-CP号政府法令）的原则下，指导管理并组织实施军队干部、公务员、职员、国防工人以及在军事行政单位、军事企业工作的合同工的医疗保险。

编七

实施条款

本通知自公布之日起十五日后生效。此前与本通知规定相抵触的规定均予废止。

在执行过程中如遇困难或问题，请反馈至联部进行审议和解决。/。