通知联合令第22/2005/TTLT-BYT-BTC号关于自愿医疗保险实施的指导意见

 通知

卫生部和财政部联合令第22/2005/TTLT-BYT-BTC号2005年8月24日关于自愿医疗保险实施的指导意见

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-依据随同政府2005年第63/2005/NĐ-CP号决定于2005年5月16日发布的《医疗保险条例》；

-卫生部和财政部就门诊和住院自愿医疗保险的实施作出如下指导：

第一章 自愿医疗保险的范围、对象和实施条件

一、调整范围

a.本通知对门诊和住院自愿医疗保险的实施进行指导。

b.自愿医疗保险适用于所有越南公民（不包括已持有强制性医疗保险卡和六岁以下儿童）根据《医疗保险条例》规定的宗旨和原则，该条例随同政府2005年第63/2005/NĐ-CP号决定于2005年5月16日发布。

二、适用对象

家庭成员；

b.正在接受国民教育体系内各级各类学校教育的学生；

c.各协会、团体、职业组织、宗教组织等会员（以下统称协会、团体）；

d.参加强制性医疗保险的职工及其亲属（以下简称职工亲属）；参加自愿医疗保险的协会、团体会员及其亲属。

职工及其协会、团体会员的亲属包括：本人的父母；配偶的父母；本人或配偶的养父母或合法监护人；配偶；本人或配偶的亲生子女或合法收养子女；本人或配偶的兄弟姐妹。

3. 实施条件

a.对于家庭成员：在满足以下条件时按乡、镇、城市街区（以下统称乡）实施：

-家庭户口簿中所有成员均在同一省或直辖市范围内居住并登记参加自愿医疗保险（不包括已持有强制性医疗保险卡、其他规定群体的自愿医疗保险卡以及六岁以下儿童）；未在户口簿中登记但有临时居住证明并与家庭共同生活的人也可加入该家庭（如有需要）。

-至少10%的家庭在乡范围内登记参加自愿医疗保险。

b.对于学生：按学校实施，条件是学校学生名单中至少10%的学生参加自愿医疗保险（不包括已持有强制性医疗保险卡、其他规定群体的自愿医疗保险卡的学生）。

c.对于协会、团体会员：按协会、团体实施，条件是至少30%的会员参加（不包括已持有强制性医疗保险卡、其他规定群体的自愿医疗保险卡的会员）。

d.对于职工及其协会、团体会员的亲属：按职工或会员所在单位或协会、团体实施，条件是职工或协会、团体会员为同一省或直辖市范围内生活的100%亲属购买医疗保险卡（不包括已持有强制性医疗保险卡、其他规定群体的自愿医疗保险卡以及六岁以下儿童）。

第二章 自愿医疗保险缴费标准及方式

1. 缴费标准

a.自愿医疗保险缴费标准按照地区和对象类别规定，具体如下：

计量单位：元/人/年

-城市区域包括省辖市的街道；农村区域包括其余地区。

-上述缴费标准自2006年1月1日起施行。2006年1月1日前执行财政部和卫生部2003年第77/2003/TTLT-BTC-BYT号联合令关于自愿医疗保险实施的通知中的缴费标准。

b.根据本通知规定的自愿医疗保险缴费标准，根据省级社会保险机构的建议，全国社会保险机构决定各对象类别和地区具体的缴费标准，符合当地经济和社会条件、医疗服务价格和服务使用情况。

c.确定城市或农村地区的自愿医疗保险缴费标准，以首次登记就医地点为准；居住在农村但首次登记就医地点在城市的居民，适用城市地区的缴费标准，反之亦然。

d.如果学生在学期间不通过学校而是通过家庭或亲属参加医疗保险，则适用学生的医疗保险缴费标准。

e.当自愿医疗保险缴费标准达到由两部委规定的最高缴费标准且医疗保险基金收入低于支出时，全国社会保险机构应向两部委报告调整自愿医疗保险缴费标准。

2. 缴费方式

a.自愿医疗保险费用收取和缴纳如下：

-家庭成员、协会、团体会员、职工及其协会、团体会员的亲属：每半年至少一次登记并缴纳医疗保险费。

-正在接受国民教育体系内各级各类学校教育的学生：按班级或学校登记并一次性或分两次在一个学期内或整个学习期间缴纳医疗保险费。

b.社会保险机构应建立适合各对象类别的收费系统，并发放自愿医疗保险卡，确保方便、安全、合法。

3. 各省、自治区、直辖市人民政府应当在地方财政预算中统筹安排，并动员各机关、组织和个人的捐助，以支持当地居民自愿参加基本医疗保险的缴费，特别是对接近贫困线的人群提供帮助，促进居民自愿参加基本医疗保险。省级人民政府应将符合地方财政平衡能力的对象和补助标准提交同级人民代表大会决定。

4. 鼓励各单位、组织使用合法福利基金，为职工及其家属、本单位社团成员缴纳基本医疗保险费用提供资金支持。

第三节 自愿参加基本医疗保险的权利和利益范围

一、自愿参加基本医疗保险人员的权利和利益

a. 参加自愿基本医疗保险的人员有权获得自愿基本医疗保险卡，并根据本通知的规定享受相关权益。

- 自愿基本医疗保险卡自缴费之日起30天后生效，在首次或中断一段时间后重新参加基本医疗保险的情况下适用。

- 在连续参加基本医疗保险的情况下，自愿基本医疗保险卡在缴费后立即生效。

b. 持有有效期内的自愿基本医疗保险卡的人员，在公立和私立医疗机构（以下简称定点医疗机构）进行门诊和住院治疗时，可享受以下权利：

- 根据卫生部规定的目录，在定点医疗机构接受诊疗、诊断、治疗和康复服务；

- 进行检验、影像诊断和功能检查；

- 使用卫生部规定目录内的药品和输液；

- 血液及其制品；

- 手术和操作；

- 孕产检查和分娩；

- 使用医疗物资、设备和床位。

c. 持有有效期内的自愿基本医疗保险卡的人员，在初次登记的定点医疗机构以及因转诊推荐到其他符合专业技术等级规定的定点医疗机构进行治疗时，其费用由社会保险机构按照国家现行收费标准支付；对于高成本的技术服务项目，则按以下第(d)点的规定支付。

d. 对于使用高成本技术服务项目的患者，其费用由社会保险机构按照以下规定支付：

- 对于费用低于700万越南盾的服务项目，全额支付一次使用的费用。

- 对于费用等于或超过700万越南盾的服务项目，支付60%的费用，但不超过2000万越南盾的一次性费用，其余部分由患者向医疗机构支付。如果60%的费用低于700万越南盾，则社会保险机构支付700万越南盾。

đ. 对于在非公立定点医疗机构进行特殊治疗并初次登记的持卡人，其费用由社会保险机构按照2005年7月27日联合发布的第21/2005/TTLT-BYT-BTC号通知中的第二部分第一节第五款和第六款的规定支付。

e. 对于学生和大学生：除上述(b)、(c)、(d)、(đ)点规定的医疗服务外，还享有学校卫生保健服务，并在因疾病或意外死亡时获得100万越南盾的补助。学校卫生保健服务的具体内容按照卫生部和教育部现行规定执行。

二、不予享受基本医疗保险待遇的情况

a. 治疗麻风病；

b. 国家财政通过国家公共卫生计划、项目或其他资金来源已经支付的特定药物用于治疗结核病、疟疾、精神分裂症、癫痫等疾病的费用；

c. 除根据专业指导需要进行的HIV检测和政府总理2003年12月16日第265/2003/QĐ-TTg号决定规定的对象外，HIV/AIDS的诊断和治疗（包括淋病和梅毒）；

d. 预防接种、康复护理、早期妊娠检测、体检（包括定期体检、就业体检、招生体检、征兵体检）、计划生育服务和不育治疗；

đ. 美容整形和美容手术、假肢、假眼、假牙、眼镜、助听器；

e. 已经确定的职业病、战争伤残、自然灾害造成的伤害；

g. 自杀、故意伤害、吸毒成瘾或违法行为导致的治疗；

h. 医学鉴定、法医鉴定、精神病法医鉴定的费用；

i. 家庭内就医、康复和分娩；

k. 使用未列入规定目录的药品或患者个人要求的药品；未经卫生部批准的方法治疗；参与研究或临床试验。

第四节 自愿基本医疗保险基金的管理和使用

一、自愿基本医疗保险基金的资金来源包括：

a. 参保人员缴纳的自愿基本医疗保险费；

b. 国家财政、机关基金、国内外组织和个人提供的资助和援助，用于缴纳自愿基本医疗保险费；

c. 实施自愿基本医疗保险基金保值增值措施所获得的收益；

d. 国内外组织和个人提供的资助和援助；

đ. 其他合法收入（如有）。

二、自愿基本医疗保险基金实行集中统一管理，民主公开，按照现行的社会保险财务管理规定执行。

前暂未使用的自愿医疗保险基金（如有）应按照规定用于实施保值和增值措施。

3. 自愿医疗保险基金的管理

a. 根据上述第四节第一款第（a）项和第（b）项规定的自愿医疗保险收入，在计划年度内分配和使用如下：

- 87%建立自愿医疗保险门诊统筹基金；

- 2%建立自愿医疗保险门诊统筹基金的预备金；

- 8%用于支付代理机构执行收费、发放自愿医疗保险卡的工作费用；

- 3%用于培训代理人并补充宣传动员和奖励工作经费。

b. 根据上述第四节第一款第（c）、（d）和（đ）项规定的收入（如有），记入自愿医疗保险门诊统筹基金的预备金。

4. 自愿医疗保险门诊统筹基金用于支付门诊、住院、特殊要求医疗费用，以及在学校提供的初级卫生保健费用，并向符合规定的学生成员支付死亡抚恤金。

5. 调节门诊统筹基金

a. 中华人民共和国社会保险经办机构负责将当年收入分配给各省、直辖市的社会保险经办机构，确保自愿医疗保险门诊费用的支付。

b. 每年未使用的自愿医疗保险门诊统筹基金转入自愿医疗保险门诊统筹基金的预备金。

c. 如果当年自愿医疗保险门诊费用支出超过自愿医疗保险门诊统筹基金的可用额度，中华人民共和国社会保险经办机构可以动用自愿医疗保险门诊统筹基金的预备金、强制性医疗保险门诊统筹基金的预备金或其他按规定来源的资金，以确保及时足额支付给符合条件的人员。

6. 自愿医疗保险基金的记录、统计、报告和会计核算应当按照现行关于社会保险基金管理的规定进行。

V. 自愿医疗保险的诊疗组织与费用结算

1. 组织诊疗

自愿医疗保险的诊疗组织实施按照2005年7月27日由卫生部和财政部联合发布的第21号联合通知（21/2005/TTLT-BYT-BTC）第四部分第一节的规定。此外，对于学生群体，社会保险经办机构有责任指导并与学校和当地医疗机构合作，确保学生在休学期间的诊疗和费用结算方式，保障其权益并方便操作。

2. 医疗费用结算形式

2.1. 社会保险经办机构与医疗机构之间的费用结算

a. 原则：

- 社会保险经办机构根据自愿医疗保险诊疗合同，对符合专业技术和急救情况的诊疗费用进行结算。

- 医疗机构可以选择按服务费或定额结算的方式，具体参照2005年7月27日由卫生部和财政部联合发布的第21号通知（21/2005/TTLT-BYT-BTC）第四部分第二节第一款的规定。

- 社会保险经办机构和医疗机构只签订一份自愿医疗保险诊疗合同，并统一采用一种结算方式，适用于所有参加强制性和自愿医疗保险的对象。

b. 确定自愿医疗保险门诊统筹基金以签订诊疗合同：

- 对于家庭成员、社团会员及其亲属：自愿医疗保险门诊统筹基金基于该医疗机构初次登记的诊疗卡数量及当地家庭成员、社团会员及其亲属参加自愿医疗保险的平均费用计算。

- 对于学生：自愿医疗保险门诊统筹基金基于学生参加自愿医疗保险的平均费用计算。学生自愿医疗保险门诊统筹基金的20%用于学校初级卫生保健（见下文第2.2点），剩余80%作为与医疗机构签订合同和支付死亡抚恤金的基础。

2.2. 社会保险经办机构与提供学生初级卫生保健服务的学校的费用结算：用于学校初级卫生保健的经费为自愿医疗保险门诊统筹基金的20%，基于学生自愿医疗保险收入计算。这笔资金转交给学校用于初级卫生保健和健康教育活动，遵循卫生部和教育部关于学校卫生工作的指导意见。学校负责管理和使用这些资金，并定期在财政年度结束时进行决算。

2.3. 社会保险经办机构直接与持卡患者结算：按照2005年7月27日由卫生部和财政部联合发布的第21号通知（21/2005/TTLT-BYT-BTC）第四部分第二节第二款的规定执行。对于因病死亡的学生，社会保险经办机构向学生的亲属支付死亡抚恤金。

VI. 社会保险经办机构和医疗机构的权利和义务

1. 社会保险经办机构和医疗机构在实施自愿医疗保险中的权利和义务：

社会保险经办机构和医疗机构应当履行《医疗保险条例》规定的职责和义务，并遵守2005年7月27日由卫生部和财政部联合发布的第21号通知（21/2005/TTLT-BYT-BTC）第五部分的规定。

2. 此外，社会保险经办机构在其职责范围内还承担以下任务：

a. 开展信息传播、宣传教育和代理人培训活动，扩大自愿医疗保险的参与范围。

b. 制定跨部门合作计划，推广自愿医疗保险覆盖对象。

c. 从运营经费中拨出资源，加强活动以促进和发展自愿医疗保险。

第七节 实施条款

1.本通知自登载公报之日起十五日后生效。废止财政部与卫生部联合发布的2003年8月7日第77/2003/TTLT-BTC-BYT号通知《关于自愿医疗保险实施的指导意见》；但该通知第三部分第一条至2005年12月31日有效。

2.对于在本通知生效前已参加自愿医疗保险且保险卡仍在有效期内的人，自本通知生效之日起，其可按照本通知的规定享受医疗保险权益，直至保险卡上注明的有效期结束。

在组织实施过程中，如遇困难或问题，请各单位向联部反映，以便研究解决。