通知2005年第22号联合通知关于自愿医疗保险的实施指导

联合通知

关于自愿医疗保险的实施指南

根据2005年5月16日国务院令第63号发布的《医疗保险条例》的规定；

卫生部和财政部就住院和门诊自愿医疗保险的实施作出如下指导：

一、实施范围、对象及条件

自愿医疗保险

一、调整范围

本通知对住院和门诊自愿医疗保险的实施进行指导。

自愿医疗保险适用于所有越南公民（除已持有强制性医疗保险卡和六岁以下儿童外），按照《医疗保险条例》规定的宗旨和原则执行。

二、适用对象

家庭成员；

学生和正在接受国民教育体系内教育机构培训的学生；

各协会、团体、职业组织、宗教组织等会员（以下统称为协会或团体）；

劳动者及其家属（以下统称为劳动者家属）；协会或团体会员及其家属（以下统称为协会或团体家属）参加自愿医疗保险。

劳动者及其家属包括：本人的父母、配偶的父母、合法收养人、配偶、子女、合法收养子女、兄弟姐妹。

3. 实施条件

a) 对于家庭成员：在满足以下条件时，按乡、镇、城市地区（以下简称乡）实施：

- 所有家庭成员均在同一个省或直辖市的户籍簿上登记，并居住在同一省内或直辖市内（除已持有强制性医疗保险卡、其他群体自愿医疗保险规定中的人员以及六岁以下儿童外）；未在户籍簿中登记但已在同一家庭中共同生活并办理了临时居住登记的人也可以加入该家庭（如有需要）。

- 至少有10%的家庭在乡范围内申请自愿医疗保险。

b) 对于学生和受训学生：按学校实施，条件是至少有10%的学生名单上的学生参加自愿医疗保险（除已持有强制性医疗保险卡、其他群体自愿医疗保险规定中的人员外）。

c) 对于协会或团体会员：按协会或团体实施，条件是至少有30%的协会或团体会员参加（除已持有强制性医疗保险卡、其他群体自愿医疗保险规定中的人员外）。

d) 对于劳动者及其家属和协会或团体家属：按劳动者或协会或团体成员所在的工作单位或活动地点实施；条件是劳动者或协会或团体成员为所有生活在同一省或直辖市内的家属购买医疗保险卡（除已持有强制性医疗保险卡、其他群体自愿医疗保险规定中的人员以及六岁以下儿童外）。

二、缴费标准及方式

自愿医疗保险

1. 缴费标准

a) 自愿医疗保险的缴费标准根据区域和群体而定，具体如下：

计量单位：元/人/年

- 城市区域包括省辖市的街道；农村区域包括其余地区。

- 上述缴费标准自2006年1月1日起适用。在此之前，适用2003年8月7日财政部和卫生部联合发布的第77号通令规定的缴费标准。

b) 根据本通知规定的自愿医疗保险缴费标准，根据省级社会保险局的建议，全国社会保险局决定各群体和各区域的具体缴费标准，符合当地经济和社会条件、医疗服务价格和服务使用情况。

c) 按城市或农村区域确定自愿医疗保险缴费标准，以首次登记的医疗服务机构所在地为准；居住在农村但首次登记在城市医疗服务机构的人，按城市区域缴费标准执行，反之亦然。

d) 如果学生和受训学生不通过学校而是通过家庭或家属参加医疗保险，则可按学生和受训学生的缴费标准执行。

当自愿医疗保险缴费标准达到由财政部和卫生部规定的最高限额且自愿医疗保险基金收入低于支出时，全国社会保险局应向财政部和卫生部报告并调整自愿医疗保险缴费标准。

2. 缴费方式

a) 自愿医疗保险费用的收取和缴纳如下：

- 家庭成员、协会或团体会员、劳动者及其家属：每半年至少注册一次并缴纳保险费。

- 正在接受国民教育体系内教育机构培训的学生：按班级或学校注册并每年一次性或两次缴纳保险费，或整个学习期间缴纳。

b) 社会保险机构应建立适合各群体的收费系统并发放自愿医疗保险卡，确保方便、安全并符合法律规定。

3. 各省、自治区、直辖市人民政府应当在地方财政预算中统筹安排，并动员各机关、组织和个人的捐款，以支持当地居民自愿参加基本医疗保险的缴费，特别是对接近贫困线的人群提供帮助，以促进居民自愿参加基本医疗保险。省级人民政府应将符合地方财政预算平衡能力的对象和资助水平提交同级人民代表大会审议并作出决定。

4. 鼓励各单位、组织使用合法福利基金来支持为职工家属和本单位社团成员缴纳基本医疗保险费用。

第三节 权利范围
自愿医疗保险

一、自愿参加基本医疗保险人员的权利

（一）自愿参加基本医疗保险的人员可以获得自愿医保卡，并根据本通知的规定享受相应的权利。

- 自愿医保卡自首次或中断后重新参加基本医疗保险之日起30天后生效。

- 在连续参加基本医疗保险的情况下，自愿医保卡在缴纳保险费后立即生效。

（二）持有有效自愿医保卡的人员，在公立和私立医疗机构（以下简称定点医疗机构）进行门诊和住院治疗时，可以享受以下权利：

- 根据卫生部规定的目录，在治疗期间进行诊断、治疗和康复；

- 进行检验、影像诊断和功能检查；

- 使用卫生部规定目录中的药品和输液；

- 血液及其制品；

- 手术和医疗程序；

- 孕产检查和分娩；

- 使用医疗器械和床位。

（三）持有有效自愿医保卡的人员，在初次登记的定点医疗机构以及因转诊推荐到其他符合卫生部规定的专业技术级别的定点医疗机构进行治疗时，其费用由社会保险机构按照国家现行医院收费标准支付；对于高成本的技术服务项目，则按以下第（四）点的规定支付。

（四）持有有效自愿医保卡的患者在使用高成本技术服务项目时，社会保险机构将按照以下规定支付费用：

- 对于费用低于700万越南盾的服务项目，全额支付一次使用的费用。

- 对于费用等于或超过700万越南盾的服务项目，支付60%的费用，但不超过2000万越南盾的一次使用费用，其余部分由患者向医疗机构支付。如果60%的费用低于700万越南盾，则社会保险机构支付700万越南盾。

（五）在定点非公立医疗机构初次登记的自愿参保人员，其费用由社会保险机构按照《关于实施强制性医疗保险的通知》（2005年7月27日联合发布，编号21/2005/TTLT-BYT-BTC）第二部分第一节第五、六款的规定支付。

（六）对于学生和大学生：自愿参加基本医疗保险除享有上述第（二）、（三）、（四）、（五）点规定的医疗服务外，还享有学校卫生保健服务，并在因任何疾病或意外死亡时获得100万越南盾的补助。学校卫生保健服务内容依照卫生部和教育部现行规定执行。

二、不予享受基本医疗保险待遇的情况

（一）麻风病治疗；

（二）通过国家公共卫生计划、项目或其他资金来源已由国家预算支付的结核病、疟疾、精神分裂症、癫痫等特定药物治疗；

（三）艾滋病、艾滋病相关综合症、梅毒、淋病的诊断和治疗（不包括根据专业指导必须进行的HIV检测和政府总理2003年第265号决定（2003年12月16日）规定的因职业暴露而感染HIV、艾滋病的人员）；

（四）预防接种、康复护理、早期妊娠检测、体检（包括定期体检、就业体检、征兵体检）及计划生育服务和不孕症治疗；

（五）整形美容手术、假肢、义眼、义齿、眼镜、助听器；

（六）职业病、战争伤残、自然灾害造成的伤害治疗；

（七）自杀、故意伤害、吸毒或违法导致的治疗；

（八）医学鉴定、法医鉴定、精神病法医鉴定的费用；

（九）家庭内诊疗、康复和分娩；

（十）使用未列入规定目录的药品、特殊要求的药品、未经卫生部批准的方法治疗，以及参与研究和临床试验的费用。

第四节 自愿基本医疗保险基金的管理和使用

一、自愿基本医疗保险基金的资金来源如下：

（一）自愿参加基本医疗保险人员缴纳的保险费；

（二）国家预算、机关基金、国内外组织和个人提供的资助和捐赠用于缴纳自愿基本医疗保险费；

（三）自愿基本医疗保险基金投资收益；

（四）国内外组织和个人的资助和捐赠；

（五）其他合法收入（如有）。

2. 自愿基本医疗保险基金实行集中统一管理，民主公开，按照现行社会保险财务管理规定执行。

自愿医疗保险基金暂时未使用的资金（如有）应按照规定用于实施保值增值措施。

3. 管理自愿医疗保险基金

（a）根据上述第四节第一款第（a）项和第（b）项规定的自愿医疗保险收入，在计划年度内分配和使用如下：

- 87%建立自愿医疗保险门诊统筹基金；

- 2%建立自愿医疗保险住院统筹基金；

- 8%用于支付代理机构收取费用、发放自愿医疗保险卡的支出；

- 3%用于培训代理人并补充宣传动员和奖励工作的支出。

（b）根据上述第四节第一款第（c）、（d）和（đ）项规定的收入（如有），记入自愿医疗保险住院统筹基金。

4. 自愿医疗保险门诊统筹基金用于支付门诊、住院、特殊要求医疗费用，以及在学校提供的初级卫生保健费用，并向符合本通知规定的学生成员支付死亡抚恤金。

五、调节统筹基金

（a）越南社会保险局负责将当年收入分配和调节给各省、直辖市的社会保险局，确保自愿医疗保险住院费用的支付。

（b）每年未使用的自愿医疗保险住院统筹基金转入自愿医疗保险住院统筹基金储备金。

（c）如果当年自愿医疗保险住院费用超出可用的住院统筹基金，越南社会保险局可以使用自愿医疗保险住院统筹基金储备金、强制医疗保险住院统筹基金储备金或其他按规定来源的资金，以确保及时足额支付相关待遇。

6. 自愿医疗保险基金的记录、统计、报告和会计核算应按照现行越南社会保险财务管理规定执行。

第五章 医疗服务组织与费用结算

自愿医疗保险医疗服务

一、医疗服务组织

自愿医疗保险医疗服务的组织实施依据是2005年7月27日由卫生部和财政部联合发布的第21/2005/TTLT-BYT-BTC号通令第四部分第一节的规定。此外，对于学生群体，社会保险机构有责任指导并与学校和当地医疗机构合作，确保学生在休学期间的医疗服务和费用结算方式，保障其权益并方便其使用。

二、医疗费用结算形式

2.1 社会保险机构与医疗机构之间的费用结算

编制财务报告必须基于结账后的会计数据。财务报告必须按照规定的原则、内容和方法编制，并且在各会计期间保持一致；如果各会计期间的财务报告表述不同，则必须详细说明原因。

- 社会保险机构根据医疗保险服务合同，对符合专业技术和急救情况的医疗服务进行费用结算。

- 医疗机构可以选择按服务费或定额结算的方式，具体参照2005年7月27日由卫生部和财政部联合发布的第21/2005/TTLT-BYT-BTC号通令第四部分第二节第一款的规定。

- 社会保险机构和医疗机构仅签订一份医疗保险服务合同，并统一一种费用结算方式，适用于所有参加强制性和自愿医疗保险的对象。

（b）确定自愿医疗保险住院统筹基金以签订医疗服务合同的方法

- 对于家庭成员、社团会员、职工亲属及社团会员亲属：自愿医疗保险住院统筹基金基于该医疗机构初次登记的参保人数，并按地方自愿参保人员平均费用计算。

- 对于学生：自愿医疗保险住院统筹基金基于学生参保人数，并按地方学生自愿参保人员平均费用计算。学生自愿医疗保险住院统筹基金的20%用于学校初级卫生保健（见下文第2.2条），剩余80%作为签订医疗服务合同和支付死亡抚恤金的基础。

2.2 社会保险机构与承担学生初级卫生保健任务的学校之间的费用结算：用于学校初级卫生保健的资金为自愿医疗保险住院统筹基金的20%，基于学生自愿参保收入计算。这笔资金转交给学校用于初级卫生保健，并支持开展健康教育活动，具体按照卫生部和教育部关于学校卫生工作的联合通知执行。学校负责管理并定期结算这些资金。

2.3 社会保险机构直接与持卡患者结算：按照2005年7月27日由卫生部和财政部联合发布的第21/2005/TTLT-BYT-BTC号通令第四部分第二节第二款的规定执行。对于因病死亡的学生，社会保险机构向学生的亲属支付死亡抚恤金。

第六章 社会保险机构和医疗机构的权利和义务

社会保险机构和医疗机构的权利和义务

一、社会保险机构和医疗机构在实施自愿医疗保险中的权利和义务

社会保险机构和医疗机构应履行《医疗保险条例》及相关规定，具体参见2005年7月27日由卫生部和财政部联合发布的第21/2005/TTLT-BYT-BTC号通令第五部分的规定。

二、此外，社会保险机构在其职责范围内还应履行以下任务：

（a）开展信息传播、宣传教育和代理人培训工作，扩大自愿医疗保险覆盖范围。

（b）制定跨部门合作计划，推进自愿医疗保险的实施。

（c）从运营经费中拨出一部分资金，加强自愿医疗保险的发展和推广工作。

第七节 实施条款

1.本通知自公布之日起生效，满15日后。废止财政部与卫生部联合发布的2003年8月7日第77/2003/TTLT-BTC-BYT号通知《关于自愿医疗保险实施的指导意见》；但该通知第三部分第一条至2005年12月31日有效。

2.对于在本通知生效前已参加自愿医疗保险且保险卡仍在有效期内的人，自本通知生效之日起，可按照本通知的规定享受医疗保险权益，直至保险卡上注明的有效期结束。

在执行过程中如遇困难或问题，请各单位向联部反映，以便研究解决。/。