通知 2011年第23号卫生部关于医疗机构内使用药品的指导

通知

关于医疗机构内药品使用的指导

根据 《药品管理法》第34/2005/QH11号，二〇〇五年六月十四日；
根据2025年2月25日国务院令第35/2025/NĐ-CP关于农业农村部职能、任务、权限和组织结构的规定； 政府第188/2007/NĐ-CP号法令，二〇〇七年十二月二十七日，关于卫生部职能、任务、权限和组织机构的规定；
卫生部就医疗机构内药品使用作出如下指导：

第一章
总则

第一条 调整范围

本通知对医疗机构内药品使用进行指导。

第二条 药品处方与使用责任

一、负责为患者开具药品处方的人员（统称为医师）包括：

（一）医生；

（二）在没有医生负责为患者开具药品处方的情况下，乡、镇、城市街道卫生站（统称乡级卫生站）和县、区、市辖区、县级市医院（统称县级医院）的卫生员；

（三）在乡级卫生站和县级医院中，负责为患者开具中药或草药处方的中医师或卫生员；

（四）在没有医生的情况下，乡级卫生站的助产士负责为产妇开具急救药品处方。

二、药品使用指导

（一）药房药师负责更新药品信息并向医师、药师、护理员和患者提供用药指导。

（二）医师应指导患者（或其家属）正确使用药物。

（三）护理员和助产士负责确保患者正确使用药物，或指导患者正确使用药物，以确保按照医嘱按时按量服用药物。

（四）患者必须遵守治疗方案，不得擅自停药或自行使用非医嘱药物。患者或其家属应对因擅自使用非医嘱药物而引发的所有事故承担责任。

第二章
药品使用指导

第三条 医师实施药品处方

一、在诊疗过程中，医师必须收集患者的用药史、过敏史，并列出患者入院前24小时内所用的药物，并将患者的临床病程记录在病历（纸质或电子形式，依照卫生部规定）中，以便开具或停止使用药物。

二、为患者开具的药品必须满足以下要求：

（一）符合诊断和疾病进展；

（二）符合患者的病理状况和体质；

（三）符合年龄和体重；

（四）符合治疗指南（如有）。

e) 不滥用药物。

三、药品处方书写方式

（一）药品处方必须完整清晰地写在处方单和病历上，不得缩写药品名称，不得使用符号。任何修改内容都必须在旁边签字确认。

（二）药品处方内容包括：药品名称、浓度（含量）、每次剂量、每日用药次数、每次用药间隔时间、用药时间、给药途径以及特别注意事项。

（三）药品处方按顺序书写：注射、口服、插入、外用和其他给药途径。

四、某些需谨慎使用的药品的用药日期编号规定

（一）需要编号的药品类别包括：

- 放射性药品；

- 麻醉药品；

- 精神药品；

- 抗生素；

- 结核病治疗药品；

- 糖皮质激素。

（二）对于需要长期使用麻醉药品、精神药品、结核病治疗药品、糖皮质激素和长期抗癌药品的慢性病患者，应按疗程编号，每个疗程的开始和结束日期必须明确标注。

五、药品使用期限规定

（一）对于急诊患者，医师根据病情发展开具药品。

（二）对于需要观察以选择合适药品或剂量的患者，医师每天开具药品。

（三）对于已经选择了合适药品和剂量的患者，最长的药品使用期限不得超过2天（工作日）或3天（休息日）。

六、为患者选择给药途径

（一）根据患者情况、疾病严重程度和药品给药途径，开具合适的给药途径医嘱。

（二）只有在患者不能口服药品或口服药品无法满足治疗需求，或者药品仅可通过注射途径使用时，才采用注射给药。

七、医师必须向护理人员和患者（或其家属）通报药品可能产生的不良反应。密切监测患者用药后的反应，并及时处理由用药引起的任何不良事件。立即向药房报告药品不良反应（附录5表格）。

条 4. 总合药品在临床科室

1. 护理人员将药品、化学品从病历中汇总到每日药品总合簿（按照附录10的格式），然后将整个科室使用的药品汇总到领药单（按照附录1的格式），单独的化学药品领用单和医疗耗材领用单（按照附录2、3的格式）每周汇总一次。

2. 麻醉药品、精神药品、放射性药品必须有单独的领药单，按照现行规定执行。

3. 领药单必须由科主任或科主任书面授权的医生批准。在休息日以及紧急情况下需要领药时，值班医生有权签署领药单。

4. 药品总合簿和领药单必须记录清晰、内容完整、准确，不得使用缩写，如有修改必须在旁边签字确认。

条 5. 药剂科组织发放药品并确保质量及指导用药

1. 在发放前审核每日的处方和领药单。

2. 按照医嘱组织日常和补充药品的发放，及时发放以确保患者按时服药。

3. 分发非原包装的零散药品必须重新密封于密闭容器内，并贴上标签注明药品名称、浓度（含量）、有效期。分发药品必须在清洁卫生的环境中进行，并且操作符合卫生要求。

4. 根据医院条件和专科性质，药剂科根据医嘱配制药品并提供已配好的药品供使用。

5. 对于领药单或处方错误的情况，药剂科拒绝发放药品。替换药品的领药单或处方必须经药剂师同意后，由领药人（或开处方者）签字确认。

6. 提供药品信息：药品名称、成分、药理作用、不良反应、剂量、治疗应用、价格、库存量。

7. 药剂科负责向医院领导报告药品不良反应（按照附录5的格式），并在处理后立即上报国家药品信息中心和药品不良反应监测中心。

条 6. 临床科室在给患者用药中的责任

1. 在患者用药之前

a) 通过告知患者每日用药情况，并要求患者或家属在药品公开表（按照附录7的格式）上签字确认。药品公开表应放置在床头或床尾。

b) 向患者解释并指导其遵守治疗方案。

c) 核对药品（药品名称、浓度、含量、每次剂量、每日用药次数、用药间隔时间、用药时间和途径）与医嘱一致，检查药品的有效期和外观质量。如发现医嘱异常，例如超剂量使用、不合理用药途径或同时使用多种药物导致相互作用，护理人员必须向治疗医师或值班医师报告。

d) 准备用药工具和药品：

- 准备足够的工具供患者用药：药盘、饮用水（适用于口服药物的患者），每个患者的定时用药瓶；

- 运输药品的工具必须保持清洁、整齐、易于识别；

- 准备好急救药品盒和抗休克方案（适用于注射用药）；

- 准备患者所需的注射液，必须按照制造商的规定正确配制溶剂和体积。

2. 在患者用药期间

a) 确保无菌环境防止感染。

b) 确保五个正确：

- 正确的患者；

- 正确的药品；

- 正确的剂量；

- 正确的用药途径；

- 正确的时间。

c) 直接监督患者用药过程，并及时发现患者在用药过程中出现的任何异常情况。

3. 在患者用药之后

a) 观察患者：

- 定期观察以便及时处理患者出现的任何异常情况。详细记录患者的临床变化并记入病历。

- 治疗医师负责观察药物效果并及时处理因用药引起的任何不良事件，记录药物不良反应跟踪表（按照附录5的格式）。

b) 具体记录每位患者的治疗药品数量，每完成一种药品的使用后必须标记已完成。

c) 按照制造商的要求妥善保存剩余药品（如果有）。

d) 处理并按要求保管与患者用药相关的器具。

条 7. 临床科室药品的管理与保管

1. 急救药柜中的药品必须按照已批准的目录和基数进行存放，并按生产厂家的规定和要求妥善保管。

2. 麻醉药品、精神药品、前体物质和放射性药品需依照现行规定进行管理和保管。

3. 被指派的护士在接收药品时，应核对药品名称、浓度/含量、数量、质量及剂型是否与领药单一致；在将药品移交给护理护士时也应进行同样的核对。

4. 护士发现错用药品、丢失药品或药品损坏时，应及时向直接上级管理人员报告并采取措施处理，并建议查明原因和责任。

5. 因医嘱变更、病人转科、出院、转院或死亡（以下统称为出院）而剩余的药品应汇总（见附件4），经临床科室主任或其书面授权人员确认后，在24小时内退回药房。对于剩余的麻醉药品、精神药品和放射性药品，应按规定办理移交手续。

6. 在病人出院前，将个人使用的药品、化学物品和医疗物资消耗情况汇总，转交财务会计部门结算住院费用。

7. 实际交接药品和器械的数量应记录在交接班药品登记簿和交接班器械登记簿上（见附件8、9）。

8. 严禁个人借用、调换药品。

条8. 报告

1. 发生特殊用药事件（如不良反应、误用）时，医院应立即处理并向直接上级管理部门报告。

2. 按照附件5的格式，向直接上级管理部门和国家药物信息中心及药物不良反应监测中心报告药品不良反应。

3. 按照卫生部现行规定，报告麻醉药品、精神药品和放射性药品的使用情况。

第三章
实施条款

条 9. 生效

本通知自2011年7月25日起生效。本通知取代卫生部于1997年9月19日发布的第1895号决定所附的《医院规章制度》中的“药品使用制度”。

条 10. 执行责任

各位：办公厅主任、医疗管理局局长、监察局局长、总局长、各局和部属各司司长、直属卫生部的医院院长、研究所所长、各省市级卫生局局长以及各行业主管领导负责组织执行、检查和评估本通知的实施情况。

在执行过程中如有困难或问题，各单位和地方应及时向卫生部（医疗管理局）反映，以便获得指导、审议和解决。