合并文件编号4645/VBHN-BTP关于指导国家管理民事执行活动中的赔偿工作的实施

司法部 -------	中华人民共和国 独立 自由 幸福 ---------------
编号：4645/VBHN-BTP	河内，二〇一五年十二月十八日

联合通知

关于国家管理民事执行活动中赔偿工作的指导

司法部、国防部令第04/2013/TTLT-BTP-BQP号二〇一三年二月一日关于指导国家管理民事执行活动中赔偿工作，自二〇一三年三月十六日起生效，经下列文件修改补充：

司法部、国防部令第16/2015/TTLT-BTP-BQP号二〇一五年十一月十九日关于修改补充司法部、国防部二〇一三年二月一日令第04/2013/TTLT-BTP-BQP号关于指导国家管理民事执行活动中赔偿工作，自二〇一六年一月二日起生效。

根据2009年6月18日《国家赔偿责任法》；

根据2010年3月3日第16/2010/NĐ-CP号政府法令，对《国家赔偿责任法》若干条款的具体规定和指引执行；

依据2008年8月22日政府颁布的第93/2008/NĐ-CP号法令，关于司法部职能、任务、权限和组织结构的规定；

根据国务院二〇〇八年九月十六日第104/2008/NĐ-CP号令关于国防部的职能、任务、权限和组织机构的规定；

司法部部长与国防部部长发布联合令，就国家管理民事执行活动中赔偿工作进行指导。

第一章

总则

第一条 调整范围

本联合令对确定赔偿责任机关；指导赔偿业务；解答执行国家赔偿责任法律规定中的疑难问题；监督、催促、检查并统计、汇总、报告国家赔偿工作进行指导。

第二条 适用对象

本联合令适用于负责管理民事执行活动中赔偿工作的机关以及与国家赔偿工作有关的机关、组织和个人。

第二章

确定赔偿责任机关

条 3. 确定赔偿责任机关

1. 司法部、国防部在受害人要求或各由自己管理的机关之间对赔偿责任没有一致意见的情况下确定赔偿责任机关。

2. 司法部执行局在受害人要求或各由自己管理的机关之间对赔偿责任没有一致意见的情况下，为司法部部长提供咨询并协助确定赔偿责任机关，具体如下：

a) 在各民事执行局之间；

b) 在各跨省民事执行分局之间。

3. 省级民事执行局在受害人要求或各省内民事执行分局之间对赔偿责任没有一致意见的情况下确定赔偿责任机关。

4. 国防部执行局在受害人要求或各军区民事执行处之间对赔偿责任没有一致意见的情况下，为国防部部长提供咨询并协助确定赔偿责任机关。

5. 国家赔偿局为司法部部长提供咨询并协助确定赔偿责任机关，在司法部民事执行局与国防部民事执行局之间对赔偿责任没有一致意见且受害人提出要求的情况下。

条4. 确定赔偿责任机关的程序

1. 根据本通联合第3条规定的有权确定赔偿责任机关，按照第16/2010/NĐ-CP号议定第5条的规定主持进行确定赔偿责任机关的程序。

2. 如对赔偿责任机关没有达成一致意见，确定赔偿责任机关的程序如下：

a) 自收到确定赔偿责任机关请求之日起五个工作日内，有权确定赔偿责任机关的机关主持并组织与造成损失的相关机关开会，以统一确定赔偿责任机关；

如果相关机关无法就赔偿责任机关达成一致，则有权确定赔偿责任机关的机关在相关机关中指定一个机关作为赔偿责任机关。

b) 确定赔偿责任机关的文件应立即发送给造成损失的相关机关、受损人或受损人的亲属以及赔偿责任机关，以便执行。

条5. 协同确定赔偿责任机关

1. 在其职责和权限范围内，造成损失的相关机关和国家管理赔偿工作的机关有责任协同确定赔偿责任机关。

2. 请求协同确定赔偿责任机关应通过书面形式进行。

第三章

解决赔偿业务指导

条6. 解决赔偿业务指导

2

1. 指导业务的责任

a) 司法部国家赔偿局负责在全国范围内对机关和单位解决赔偿业务进行指导；

b) 国防部法制司负责在其管辖范围内对机关和单位解决赔偿业务进行指导。

2. 指导业务的内容

a) 解决赔偿的程序和手续；

b) 提出拨款申请、支付赔偿金和审查偿还责任的程序和手续；

c) 国家赔偿责任的其他相关内容。

条7. 解决赔偿业务指导期限

自收到请求指导的公文并收到所有相关文件之日起五个工作日内，有权指导机关必须作出答复。如案件复杂，则期限可延长但不得超过十五日。

第四章 实施细则

法律疑难解答、提供信息、指导手续

条8. 疑难解答

3

1. 疑难解答的责任

国家赔偿局协助司法部长解答全国范围内的关于国家赔偿责任法律实施的疑难问题。

2. 疑难解答的内容

a) 赔偿范围和对象；

b) 确定国家赔偿责任的依据；

c) 应予赔偿的损失；

d) 解决赔偿的程序和手续；

e) 支付赔偿金和审查偿还责任；

f) 国家赔偿工作的管理内容；

g) 国家赔偿责任的其他相关内容。

条 9. 法律疑难的形式和答复期限

1. 法律疑难的答复通过以下形式进行：

a) 书面答复；

b) 通过电子网络答复；

c) 直接答复或通过电话答复；

d) 法律规定的其他形式。

2. 自收到与答复法律疑难有关的所有信息之日起十五日内，司法部必须根据机关、组织和个人的要求作出答复。对于复杂内容的情况，答复期限可以延长，但不得超过三十日。

3. 如有必要，答复法律疑难时可咨询专家意见或相关机构的意见。

条 10. 提供信息和指导程序以支持受损人行使索赔权

4

1. 司法部国家赔偿局在全国范围内提供信息并指导程序，以支持受损人行使索赔权。

2. 国防部法制局在国防部管理范围内提供信息并指导程序，以支持受损人行使索赔权。

3. 根据具体情况，提供信息和指导程序支持行使索赔权可以通过书面形式或直接与受损人交流的方式进行。

第五章

监督、敦促和检查

节 1. 监督赔偿活动

条 11. 实施监督赔偿活动

5

1. 监督责任

a) 国家赔偿局为司法部部长提供咨询并协助其汇总和总体监督全国范围内的赔偿活动；

b) 司法部执行民事判决总局具体监督其管理范围内的赔偿活动；

c) 省级（直辖市）民事执行局（以下简称省级民事执行局）具体监督其管理范围内的赔偿活动；

d) 国防部法制局为国防部部长提供咨询并协助其汇总和总体监督其管理范围内的赔偿活动；

e) 国防部执行局具体监督其管理范围内的赔偿活动。

2. 监督内容

a) 赔偿请求和赔偿处理情况；

b) 按照法律规定履行国家赔偿责任报告义务的责任。

条 11a. 实施监督资金审核、支付赔偿金和审查偿还责任

6

1. 监督责任

a) 国家赔偿局为司法部部长提供咨询并协助其汇总和总体监督全国范围内的资金审核、支付赔偿金和审查偿还责任；

b) 司法部执行民事判决总局具体监督其管理范围内的支付赔偿金和审查偿还责任；

c) 省级民事执行局具体监督其管理范围内的支付赔偿金和审查偿还责任；

d) 国防部法制局为国防部部长提供咨询并协助其汇总和总体监督其管理范围内的资金审核、支付赔偿金和审查偿还责任；

e) 国防部执行局具体监督其管理范围内的支付赔偿金和审查偿还责任。

2. 监督内容

a) 资金审核、支付赔偿金和审查偿还责任；

b) 按照法律规定履行国家赔偿责任报告义务的责任。

条 12. 实施监督赔偿活动、经费审核拨付、赔偿金支付和责任追偿工作依据

7

1. 负责赔偿机关的赔偿处理结果报告。

2. 赔偿工作情况报告。

3. 国家有权机关关于国家赔偿责任的判决书、决定书。

4. 自然人、组织的申诉、控告。

5. 关于赔偿工作的新闻报道信息。

第十三条

8.

（已废止）

节 2. 加强赔偿活动处理工作

条 14. 实施加强赔偿活动处理工作

9

1. 司法部执行局负责在其管理范围内加强赔偿活动处理工作。

2. 省级执行局负责在其管理范围内加强赔偿活动处理工作。

3. 国防部法制司为国防部长提供咨询，协助其在国防部管理范围内加强赔偿活动处理工作。

4. 国防部执行局负责在其管理范围内加强赔偿活动处理工作。

5. 国家赔偿局为司法部部长提供咨询，协助其在以下情况下加强赔偿活动处理工作：

a) 根据本通知第16条第1款规定的时间期限内，未按本条第1、2、3、4款规定的机关实施加强工作；

b) 被要求赔偿的责任机关已经受到督促但仍不按规定进行赔偿处理。

条 14a. 实施加强赔偿经费审核拨付、赔偿金支付和责任追偿工作

10

1. 国家赔偿局为司法部部长提供咨询，协助其在全国范围内加强赔偿经费审核拨付、赔偿金支付和责任追偿工作。

2. 司法部执行局在其管理范围内加强赔偿金支付和责任追偿工作。

3. 省级执行局在其管理范围内加强赔偿金支付和责任追偿工作。

4. 国防部法制司为国防部长提供咨询，协助其在国防部管理范围内加强赔偿经费审核拨付、赔偿金支付和责任追偿工作。

5. 国防部执行局在其管理范围内加强赔偿金支付和责任追偿工作。

条 15. 实施加强赔偿活动处理、赔偿经费审核拨付、赔偿金支付和责任追偿工作的依据

11

1. 有权机关作出的处理申诉决定、控告结论。

2. 赔偿工作跟踪检查结果。

3. 关于赔偿工作的新闻报道信息。

4. 有权机关关于国家赔偿责任的判决书、决定书。

条 16. 加强赔偿活动处理工作的程序

12

1. 自收到作为加强依据的信息、材料之日起10日内，有权机关应根据本通知第15条规定，在本通知第14条规定中指定的机关发布督促被赔偿责任机关的文书。

2. 督促文书必须明确内容、期限和被督促机关的执行责任。

3. 督促文书应发送给被督促机关、被督促机关的直接上级管理和有关国家赔偿工作的管理机关。

4. 在完成督促文书内容后的5个工作日内，被督促机关应以书面形式报告并提交给督促机关及其直接上级关于执行结果的情况。

5. 如果被督促机关在执行督促文书内容时遇到困难或障碍，必须向上级机关或按照本通知第三章规定负责国家赔偿工作的管理机关报告并请求指导。

条16a. 催促经费审核、赔偿金支付和追偿责任审查的程序

13

1. 自收到催促依据信息和材料之日起五个工作日内，根据本联合通知第15条规定的有权机关应向负责经费审核、赔偿金支付和追偿责任审查的机关发出催促文件。

2. 文件必须明确催促内容、期限和被催促机关的责任。

3. 督促文书应发送给被督促机关、被督促机关的直接上级管理和有关国家赔偿工作的管理机关。

4. 自完成催促文件内容之日起五个工作日内，被催促机关须以书面形式报告并提交给发出催促的机关以及直接上级机关，报告结果执行情况。

节3. 国家赔偿工作的检查

条17. 国家赔偿工作的检查

14

1. 国家赔偿局协助司法部部长在全国范围内检查国家赔偿工作。

2. 司法部民事执行总局在其管理范围内检查国家赔偿工作。

3. 省级民事执行局在其管理范围内检查赔偿处理活动。

4. 国防部法制司协助国防部长在其管理范围内检查国家赔偿工作。

5. 国防部执行局在其管理范围内检查赔偿处理活动。

条17a. 检查国家赔偿工作的原则

15

在民事执行活动中检查国家赔偿工作必须遵守以下原则：

1. 准确、客观、公开、民主、及时；不得妨碍被检查对象的正常活动。

2. 符合检查决定或计划的内容、范围、对象和期限；遵守本联合通知第17条和第17b条规定的检查程序和手续。

条17b. 检查程序和手续

16

1. 制定检查决定或发布检查计划。

2. 公布检查决定或检查计划。

3. 检查团团长要求被检查对象就检查内容进行报告，并提供与检查内容相关的信息和材料。

4. 被检查对象有责任对检查团提出的问题作出解释（如有）。

5. 自检查结束之日起十天内，检查团须起草检查结果报告并呈交制定检查决定或发布检查计划的机关。

6. 自检查结果报告批准之日起五个工作日内，制定检查决定或发布检查计划的机关须发布检查结论并向被检查对象通报。

7. 根据权限处理或建议有权限的机关处理违法行为（如有）。

条18. 检查依据

17

1. 国家管理机关关于赔偿工作的年度计划。

2. 有权个人、机关、组织的要求。

3. 赔偿工作监督和催促活动的结果。

4. 有权国家机关作出的申诉处理决定、举报内容结论。

5. 赔偿工作报告。

条 19. 检查形式

1. 定期检查由国家主管机关每年根据经机关负责人批准的计划进行。

2. 遇到第十八条本联合通知第二、三项规定的情形时，可进行临时检查。

条 20. 检查内容

国家主管机关对国家补偿工作进行以下内容的检查：

1. 补偿处理、支付补偿金和审查责任偿还的合法性与正确性。

2. 报告补偿结果的执行情况。

3. 国家对补偿工作的管理以及根据法律规定执行其他补偿任务的情况。

条 21. 跨部门补偿工作检查

1. 当有有权国家机关的要求或认为有必要为国家补偿管理工作服务时，司法部牵头与其他相关机构合作，在民事执行活动中组织跨部门补偿工作检查。

2. 检查内容按照本联合通知第二十条的规定执行。

条 21a. 检查组成员、检查组长的任务和权限

18

1. 检查组包括组长和其他成员。检查组长是国家补偿工作主管机关的代表。检查组成员包括国家补偿工作主管机关和其他与补偿工作检查有关的机关、单位的代表。

2. 检查组长具有以下任务和权限：

a) 按照检查决定或计划的内容和期限指导检查组开展工作；具体分配检查组成员的任务；

b) 要求被检查对象提供与检查内容相关的信息和材料；

c) 编制检查记录，起草检查结果报告草案和检查结论草案，并对其准确性、真实性和客观性负责；

d) 在检查过程中，如发现违法行为，检查组长必须编制记录并建议有权机关依法处理。

3. 检查组成员按照检查组长的分工履行职责，并对所分配的任务向检查组长负责。

条 22. 被检查对象的权利和义务

19

1. 被检查对象享有以下权利：

a) 对与检查内容相关的问题进行解释；

b) 根据法律规定提出申诉或举报。

2. 被检查对象负有以下义务：

a) 执行检查决定或计划；

b) 及时、完整、准确地提供检查组要求的信息和材料，并对其真实性负责；

c) 执行检查组和有权机关的要求和结论。

条 23. 检查后的处理措施

1. 检查结束后，检查组将检查结果报告送交作出检查决定的机关，并同时送交司法部（国家补偿局和民事执行总局）以供国家补偿管理工作使用。

2. 如发现违法迹象，检查机关应在其权限范围内处理，或建议有权机关采取法律规定的处理措施和补救后果。

第六章

统计、汇总、报告补偿工作

第24条 报告种类、数据采集时间及报告形式

20

1. 定期报告

a) 半年报：单位自上一年10月1日至本年度3月31日的补偿工作结果报告；

b) 年度报：单位自上一年10月1日至本年度9月30日的补偿工作结果报告。

报告应按照本联合通知附带发布的表格格式进行。

2. 根据国家有权机关的要求提交补偿工作报告。

3. 报告形式

a) 纸质文本报告必须有负责人签字并加盖确认印章，通过邮政或直接递交；

b) 电子文本报告须按法律规定使用数字签名验证，或以扫描纸质文本（PDF格式）的形式发送电子文本。

第24a条 数据统计

21

1. 根据本联合通知第25条第1、2、3、4和5款规定负责报告的机构，应根据本联合通知附录I和附录II的规定，统计本年度内提出补偿要求和处理补偿要求的情况。

2. 定期统计数据的时间点应按照本联合通知第24条第1款a和b项的规定执行。

第25条 补偿工作的报告责任

22

1. 民事执行局每半年（4月10日前）和每年（10月10日前），统计、总结、汇总、评估其管理范围内的补偿执行情况，并将报告送交省民事执行局，同时报送司法局以汇总地方补偿活动的总体情况。

2. 省民事执行局每半年（4月15日前）和每年（10月15日前），统计、总结、汇总、评估其管理范围内的补偿执行情况，并将报告送交司法部民事执行总局，同时报送司法厅以汇总地方补偿活动的总体情况。

3. 司法部民事执行总局每半年和每年总结全国范围内的补偿工作，并向司法部报告，同时报送司法部国家赔偿局。

4. 军区民事执行局每半年（4月10日前）和每年（10月10日前），统计、总结、汇总、评估其管理范围内的补偿执行情况，并向国防部民事执行局报告。

5. 国防部民事执行局每半年（4月15日前）和每年（10月15日前），统计、汇总、评估其管理范围内的补偿执行情况，并向国防部报告，同时报送国防部法制司。

6. 国防部法制司每半年和每年总结其管理范围内的补偿工作，并向司法部报告。

7. 国家赔偿局协助司法部长统计、总结并向政府报告补偿工作。

第七章

实施条款

23

条26. 生效日期

检查法律规范性文件局局长、司法部各直属单位负责人及与本通知有关的机构、组织和个人负责执行本通知。

第27条 执行责任与组织实施

1. 司法部、国防部以及负有补偿责任的机关、国家管理补偿工作的机关，在民事执行活动中，相关机关和组织负责执行本联合通知。

2. 在执行过程中如遇困难或问题，个人或组织应及时反映给司法部和国防部，以便协调研究解决。

合并文件验证 部长签署 副部长 阮庆玉

附件I：补偿案件处理报告 （由2013年2月1日发布的第04/2013/TTLT-BTP-BQP号联合通知发布，指导在民事执行活动中实施国家管理补偿工作的管理）: （已废止）

附件II：国家管理补偿工作活动报告 （由2013年2月1日发布的第04/2013/TTLT-BTP-BQP号联合通知发布，指导在民事执行活动中实施国家管理补偿工作的管理）: （已废止）

附件III：补偿要求和处理情况 （随国家管理补偿工作活动报告附上）: （已废止）

模板

国家管理补偿工作活动报告
（由2015年11月19日发布的第16/2015/TTLT-BTP-BQP号联合通知发布，对2013年2月1日发布的第04/2013/TTLT-BTP-BQP号联合通知的部分条款进行了修改和补充，指导在民事执行活动中实施国家管理补偿工作的管理）

机构名称 -------	中华人民共和国 独立 自由 幸福 ---------------
	…，日期……

报告

国家管理补偿工作活动
（从……年……月……日至……年……月……日）

实施国家管理补偿工作的任务， （编制报告的机关） 报告如下：

一、 对《国家赔偿责任法》及其实施指南的执行情况和结果进行评价

1. 机关制定《国家赔偿责任法》实施指南的工作 （如有）

2. 民事执行活动中国家管理补偿工作的执行结果

2.1. 组织机构和人员编制的完善工作，以确保国家管理补偿工作的执行

- 统计机关从事补偿工作的公务员数量。

- 评价机关从事补偿工作的公务员队伍。

2.2. 《国家赔偿责任法》在其管辖范围内的普及和教育工作

- 已经采取和推广的各种形式的普及和教育。

- 评价对《国家赔偿责任法》规定的遵守程度。

2.3. 提升公务员在管辖范围内处理补偿事务技能和业务能力的培训工作

- 组织或配合组织各种培训会议。

- 评价培训效果。

2.4. 国家赔偿的专业管理工作

- 确定承担赔偿责任的机关的工作。

- 处理赔偿事务的业务指导工作。

- 解答法律疑难，提供信息，指导受损人申请赔偿手续的支持工作。

- 监督、催促、检查工作。

- 补偿工作报告和统计工作。

||| 协同管理国家赔偿工作。

||| 三、赔偿请求和赔偿处理及履行返还责任的情况

||| - 赔偿请求属于职责范围内的情况。

||| - 赔偿处理情况及结果。

||| - 赔偿金支付情况。

||| - 审定拨付赔偿资金和支付赔偿金（报告期内外）的情况，由财政部报告。

||| - 尚未处理的案件和原因。

||| - 公务员违法造成损失的返还责任审查和履行情况。

||| 四、总体评价取得的成绩

||| - 法律实施效果。

||| - 法律及其配套法规的影响。

||| - 实施国家赔偿法的经验教训。

||| 五、存在的问题和原因

||| - 法律及其配套法规的规定中存在的问题。

||| - 实施过程中的组织、编制、经费、部门间配合等方面的问题。

||| 第二部分 建议和意见及解决方案

||| 一、建议

||| 1.1 关于制度

||| - 对国家赔偿法及其配套法规需要修改补充的内容提出建议。

||| - 对国家赔偿工作的管理和赔偿请求处理以及履行返还责任活动提出改进创新的意见。

||| 1.2 关于实施国家赔偿法的组织

||| - 在组织实施国家赔偿法过程中遇到的困难和问题。

||| - 解决实际操作中出现的问题和不足的建议。

2. 解决方案

||| - 短期措施。

||| - 长期措施。

发送单位： ||| 国家赔偿工作管理部门（用于报告） 中国海事局

||| 单位负责人 （签名，盖章）

附录I

机构名称 -------

||| 民事执行活动中赔偿请求和赔偿处理情况29 ||| （半年，年度） 押金 ||| （自……月……年……起） ||| 至……月……年……止）

||| 一、民事执行活动中赔偿请求和赔偿处理情况

||| 报告级别	||| 已受理案件数 ||| （件）			||| 处理结果
				||| 有效法律文件的赔偿决定案件数 ||| （件）			||| 正在处理案件数 ||| （件）	||| 有效法律文件赔偿决定中的赔偿金额 （元）	||| 财政管理部门批准支付给受害人的赔偿金额 （元）	||| 已支付给受害人的赔偿金额 （元）
	总计	分类		总计	分类
		结余到报告期末	||| 上期结转		||| 赔偿责任机关作出的赔偿决定	||| 民事判决或裁定关于国家赔偿
	(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)	(7)	(8)	(9)	(10)
中央直接管辖
省份
县

||| 目录I计算方法和记录方式说明：

||| - 第1列：记录已受理案件总数（第1列=第2列+第3列）。

||| - 第2列：记录本期新受理案件数量。

||| - 第3列：记录正在处理的案件数量（指赔偿责任机关已受理但尚未作出有效法律文件赔偿决定的案件，或者已经作出赔偿决定但尚未生效，受害人不同意并继续向法院提起诉讼的案件）从上期结转。

||| - 第4列：记录有效法律文件赔偿决定案件总数（第4列=第5列+第6列）。

||| - 第5列：记录赔偿责任机关作出的有效法律文件赔偿决定案件数。

||| - 第6列：记录赔偿责任机关已作出赔偿决定但受害人不同意并要求法院通过民事诉讼程序解决，且法院已作出有效法律文件赔偿决定的案件数。

||| - 第7列：记录尚未有有效法律文件赔偿决定的案件数，结转至下一期（第7列=第1列-第4列）。

||| - 第8列：记录赔偿责任机关应支付给受害人的赔偿总额（根据赔偿决定；法院已生效的赔偿判决或裁定）。

||| - 第9列：记录财政管理部门批准支付给受害人的赔偿总额。

||| - 第10列：记录已支付给受害人的赔偿总额（根据赔偿决定；法院已生效的赔偿判决或裁定）。

||| 二、民事执行活动中履行返还责任的情况

||| 报告级别	||| 发生返还责任案件数 ||| （件）		||| 已审查返还责任案件数 ||| （件）	||| 根据有效法律文件返还金额 （元）	||| 已履行返还责任案件数 ||| （件）		||| 已返还金额 （元）
	结余到报告期末	||| 上期结转			结余到报告期末	||| 上期结转	结余到报告期末	||| 上期结转
	(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)	(7)	(8)
中央直接管辖
省份
县

||| 制表人 （签字，写明姓名）

||| 审核人 （签字，写明姓名）

年……月……日…… ||| 主管机关负责人 ||| （签字、盖章、注明姓名）

附录II

机构名称 -------

||| 已处理赔偿请求案件清单
||| 根据《国家赔偿法》30

信息类别	||| 赔偿责任机关/法院	||| 请求赔偿人姓名、地址	||| 受理日期	||| 赔偿决定或法院判决、裁定编号及生效日期	||| 赔偿金额（根据赔偿决定或法院判决、裁定） （元）	||| 支付赔偿金日期（根据赔偿决定或法院判决、裁定）	||| 应返还金额 （元）	||| 已返还金额 （元）	||| 仍需返还金额 （元）
	(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)	(7)	(8)	(9)
1
2
3

||| 制表人 （签字，写明姓名）

||| 审核人 （签字，写明姓名）

年……月……日…… ||| 主管机关负责人 ||| （签字、盖章、注明姓名）

||| 计算方法和记录方式说明：

||| - 第1列：记录赔偿责任机关或法院。

||| - 第2列：记录请求赔偿人信息（姓名、地址）。 ||| - 第3列：记录受理赔偿请求日期。

||| - 第4列：记录赔偿决定或法院判决、裁定编号及生效日期。

||| - 第5列：记录根据赔偿决定或法院判决、裁定确定的赔偿金额。

||| - 第6列：记录支付赔偿金日期（根据赔偿决定或法院判决、裁定）。

||| - 第7列：记录根据有效法律文件应返还的金额。

||| - 第8列：记录根据有效法律文件已返还的金额。

|- 第8列：记录根据具有法律效力的退款决定所退还的金额。

第9列：记录根据有效法律的退还决定中仍需退还的金额。