联合通知第77/2003/TTLT-BTC-BYT号关于自愿医疗保险实施的指导

联合通知

关于自愿医疗保险的实施指南

 

依据二〇〇二年八月十三日国务院令第58号《医疗保险条例》；
依据二〇〇二年十二月六日国务院令第100号《关于确定社会保险机构职能、任务、权限和组织结构的规定》；
依据二〇〇三年一月二日国务院总理令第02/2003/QĐ-TTg号《关于社会保险机构财务管理规定的通知》。
财政部与卫生部联合发布以下关于实施自愿医疗保险的指导：

一、总则

一、本通知规定的自愿医疗保险旨在执行社会政策，在医疗方面不以盈利为目的，不适用有关保险业务的法律规定。

二、除已持有强制性医疗保险卡或政府社会政策发放的医疗保险卡的越南公民外，所有越南公民均有权根据集体、社区原则参加自愿医疗保险，以获得健康照顾。

三、自愿参加医疗保险者的权利和义务在全国范围内统一实施。自愿医疗保险费标准基于医疗服务价格框架、经济和社会条件、医疗服务可及性和各群体参与人数比例确定。

四、自愿医疗基金集中统一管理，独立核算，不纳入国家预算，并受国家法律保护。如自愿医疗基金不足以支付费用，则按国务院总理令第02/2003/QĐ-TTg号《关于社会保险机构财务管理规定的通知》的规定从其他专项基金中调剂使用。

第二部分 自愿医疗保险的组织形式

一、自愿医疗保险按照行政区域和对象群体组织实施，具体如下：

1.1. 按照行政区域：适用于家庭户，由乡、镇、城市街道一级组织实施。

1.2. 按照对象群体：适用于：

- 在国民教育体系中的学生和研究生；

- 各群众团体、协会成员（以下简称协会、团体）；

二、越南社会保险局规定每个群体自愿参加医疗保险的人数最低比例，以确保集体、社区的原则。

第三部分 自愿医疗保险缴费标准和方式

一、自愿医疗保险缴费标准：

1.1. 自愿医疗保险缴费标准根据地区和每人每年确定：

a. 地区分区：

- 城市地区：中央直辖市的市区；省辖市、镇的城区；

- 农村地区：其余地区；

b. 根据地区，每人每年的缴费标准如下：

计量单位：元/人/年

1.2. 为了鼓励一个家庭中有更多人参加自愿医疗保险，从第二名成员开始，每增加一名成员，其缴费标准比第一名成员减少5％（家庭成员是指在同一户口簿上符合参加自愿医疗保险条件的人）。

1.3. 对于按对象群体参加的自愿医疗保险：为每位参加自愿医疗保险的个人设定缴费标准。

1.4. 根据本通知规定的医疗保险缴费标准框架，经省级社会保险机构提议，越南社会保险局在财政部同意后决定具体的缴费标准。

1.5. 当国家规定的医院收费表上涨超过10%，且自愿医疗保险费已达到最高缴费标准，同时自愿医疗基金无法平衡支付能力时，越南社会保险局应向相关部委报告并调整自愿医疗保险缴费标准。

二、自愿医疗保险缴费方式：

2.1. 按照行政区域的对象：直接向所在乡、镇、城市的代理机构登记并缴纳至少每六个月一次的医疗保险费。

2.2. 学生和研究生对象：通过班级和学校登记并缴纳至少每六个月一次的医疗保险费给学校的代理机构。

2.3. 属于协会、团体、职业团体的对象：由协会、团体、职业团体列出名单，收取款项并直接向社会保险机构缴纳至少每六个月一次的医疗保险费。

鼓励各级政府机关、单位和社会慈善组织合作，推动和支持各群体参加自愿医疗保险或购买医疗保险卡赠予需要帮助的社会成员。

第四部分 自愿医疗保险的权利和费用结算方式

一、自愿参加医疗保险者的权利：

1.1. 参加自愿医疗保险者在缴纳医疗保险费后，将获得与其缴费时间相对应的医疗保险卡。

1.2. 持有医疗保险卡的人可以接受医疗服务并享受医疗保险待遇，具体如下：

a. 初级保健：

- 对持有自愿医疗保险卡的人进行初级保健包括以下内容：

+ 指导个人卫生、营养卫生、环境卫生和疾病预防；

+ 进行健康检查并管理个人健康档案；

+ 处理突发事故和急性病的初步治疗；

- 负责初级保健的机构：

+ 学生和研究生的初级保健在学校的医务室进行。如果学校没有医务室，则社会保险机构负责与最近的医疗机构签订合同，确保方便和适当的护理；

+ 其他对象的初级保健在乡、镇卫生站进行。

上述医疗机构提供的初级保健费用由社会保险机构承担，持卡人无需支付任何费用。

b. 门诊和住院治疗：

- 参加基本医疗保险的人员可以选择区、县一级的医疗机构进行登记就医。当病情超出该医疗机构的专业技术水平时，可以转诊到更高级别的医疗机构。

- 持有医保卡的人员如果按照规定的级别（县、市、中央）就医，医保基金将支付80%的费用，持卡人需支付20%，但如果一年内个人支付的费用超过150万越南盾，则社会保险机构将报销超出部分。一次门诊或治疗费用低于20000越南盾的情况下，持卡人无需支付20%。

- 持有医保卡的人员在门诊和住院治疗期间享有以下权利：

+ 根据医生的指示进行检查、化验、X光摄影、功能测试等以辅助诊断和治疗；

+ 根据卫生部规定目录内的药品；根据治疗医生的指示输血、输液，并使用一般消耗性医疗用品和设备；

+ 进行各种手术操作；

+ 使用病床。

- 如果持卡人在非注册地点就医：自行选择就诊地点、服务部门、医生、药品等，则患者需自付全部医疗费用。之后，社会保险机构将审核相关材料，报销部分医疗费用，但不超过相应专业技术级别的平均医疗费用的80%；

- 在紧急情况下，持有医保卡的人员可以在任何国家医疗机构接受治疗并享受医疗保险待遇；

1.3. 自愿参加基本医疗保险的妇女享有本通知规定的门诊和治疗权利。对于产假，只有在持卡人自愿参加基本医疗保险满270天后，社会保险机构才会支付费用；

1.4. 自愿连续参加基本医疗保险两年以上的人员，社会保险机构将对某些特殊情况下的医疗费用进行报销，具体如下：

- 心脏手术：每人每年不超过1000万越南盾；

- 血液透析：每人每年不超过1200万越南盾；

- 疫苗接种：破伤风、动物咬伤，每人每年最高30万越南盾；

- 死亡补助：每例100万越南盾；

1.5. 不属于自愿医疗保险基金支付范围的情况包括：

- 治疗麻风病、精神分裂症、癫痫；

- 特殊治疗药物：结核病、疟疾；

- 计划生育服务；

- 辅助生殖技术；

- 器官移植；

- HIV/AIDS检测和治疗费用；

- 预防接种、康复护理、休养、体检（定期体检、就业体检等）；

- 整形美容和重建美容；各种人造替代材料；

- 超出卫生部规定目录的功能恢复治疗；

- 先天性疾病和先天畸形；

- 职业病；

- 交通事故及其后遗症；

- 战争事故；

- 自杀、故意伤害、吸毒成瘾、违法；

- 早期妊娠检测、不育治疗；

- 医疗运输费用、住院期间的伙食费；

2. 医疗费用支付方式：

2.1. 社会保险机构与医疗机构签订合同，按照国家规定的部分住院费用收费标准进行支付，具体如下：

- 门诊治疗：在年度预算范围内，按本通知第二章第二节第2.1点规定的比例支付实际支出的80%；

- 住院治疗：按照国家规定的部分住院费用收费标准和卫生部的通知，在扣除患者自付的20%后，支付实际支出；

为了提高患者的权益和管理效率，相关部门允许社会保险机构与医疗机构协商试点采用定额包干、按病例或住院日均费用支付的方式，为持卡人提供医疗服务；

2.2. 对于持卡人的支付：社会保险机构在以下情况下直接向持卡人支付医疗费用：

- 自愿参加基本医疗保险的人员一年内自付的医疗费用超过150万越南盾；

- 自愿参加基本医疗保险的人员未按规定级别就医或按个人要求就医；

- 死亡补助；

- 其他特殊情况。

2.3. 自愿基本医疗保险费用支付程序由越南社会保险机构指导。

第五章 自愿基本医疗保险各方的责任

1. 对于社会保险机构：

- 宣传、解释和提供关于自愿参加基本医疗保险的权利、责任和支付范围的信息；

- 与医疗机构讨论并签署医疗保险合同，履行合同中与医疗机构和自愿持卡人之间的所有承诺；

- 执行收费、发卡和管理自愿参加基本医疗保险人员的工作；

- 执行审核工作，确保自愿参加基本医疗保险人员的利益。及时、准确地结算医疗保险费用，拒绝不符合本通知规定的费用支付；

- 协同医疗机构解决与自愿参加基本医疗保险人员合法权益相关的投诉；

- 定期评估自愿医疗保险基金的使用情况，及时提出建议以更好地保障患者利益、基金支付能力和防止滥用自愿医疗保险基金。

2. 对于医疗机构：

- 与社会保险机构讨论并签署医疗保险合同，确保合同执行条件并保障自愿参加基本医疗保险人员的利益；

- 组织接待、指导，并配合驻院的社会保险代表检查医保卡，防止患者使用他人医保卡就医；

- 按照专业规定进行治疗。与社会保险机构合作管理自愿参加基本医疗保险人员在医院治疗期间的情况；

条 | 组织开展统计基本医疗保险费用的工作，作为与社会保险机构结算的依据，并收取持卡人基本医疗保险费用的20%。

条 | 协助社会保险机构处理和解决持卡人的投诉和申诉。

编 | 自愿参加基本医疗保险的人：

项 | 按照越南社会保险局发布的格式自愿参加基本医疗保险登记；

项 | 按照与社会保险机构的协议，在规定的时间内全额缴纳自愿基本医疗保险费；

项 | 妥善保管基本医疗保险卡，不得涂改或擅自添加内容，不得借给他人。在就医时应立即出示基本医疗保险卡，紧急情况下最迟应在48小时内出示以享受医疗保险待遇；

项 | 遵守医生的指导和处方；

项 | 如果在规定的范围内之外接受治疗，持卡人需要收集有效的发票和证明文件，直接与社会保险机构结算；

项 | 向社会保险机构反映医疗服务情况，当自己的合法权益受到侵害时；

章 | 第六章 自愿基本医疗保险基金的管理与使用

款 | 一、自愿基本医疗保险基金由以下部分组成：

项 | 发行自愿基本医疗保险卡的收入；

项 | 国家支持；

项 | 实施保全和增长自愿基本医疗保险基金措施所获得的收益；

项 | 来自国内外组织和个人捐赠的资金；

项 | 其他合法收入（如有）。

款 | 二、自愿基本医疗保险基金的分配和使用：

节 | 自愿基本医疗保险基金由越南社会保险局集中管理，并按财政年度进行如下分配：

项 | 90%用于医疗保健支出；

项 | 8%用于代理收费和发卡佣金；

项 | 2%用于宣传补充支出。

节 | 2.1. 医疗保健支出资金的分配和使用：

项 | a. 家庭和社团成员的医疗保健支出资金：

项 | - 50%转给被持卡人注册的医疗机构，具体为：

项 | + 上述医疗机构收到的50%资金中，至少10%需转给持卡人居住地的乡镇卫生站，用于初级卫生保健服务；

项 | + 剩余部分用于支付持卡人在规定范围内门诊医疗费用，以及向上级医院转诊和急诊的费用；

项 | - 剩余的50%由社会保险机构管理，用于支付住院医疗费用，并在自选治疗、个人支付超过150万越盾和死亡抚恤金的情况下直接支付给患者；

项 | b. 学生和大学生的医疗保健支出资金：

项 | 为了维持和发展学校卫生网络，服务于体育教育工作，指导预防校园疾病并照顾在校学生的健康；对于设有学校卫生室、有专职卫生人员且学生人数超过600人或占学校总人数50%以上的学生，其基本医疗保险支出资金分配如下：

项 | - 20%拨给学校卫生室，用于初级卫生保健服务和支持按照2000年3月1日联合部令第03/2000/TTLT-BYT-BGD&ĐT号文规定的内容进行学生健康教育；

项 | - 40%转给被持卡人注册的医疗机构，用于支付门诊医疗费用及向上级医院转诊和急诊的费用；

项 | - 剩余的40%由社会保险机构管理，用于支付住院医疗费用，并按照规定直接支付给患者；

项 | 对于没有设立学校卫生室、没有专职卫生人员且学生参保率低于50%的情况，县级社会保险机构将与学校合作，签订合同，利用20%的资金为学生提供初级卫生保健服务。

节 | 2.2. 省级社会保险机构配合相关部门审核并向越南社会保险局提出建议，从自愿基本医疗保险基金结余中补充以下情况的资金：

项 | + 转给医疗机构用于门诊医疗和向上级医院转诊及急诊的费用不足；

项 | + 由于客观原因导致基本医疗保险患者的医疗费用超出报销上限，影响了医疗机构的正常运营。

项 | 如自愿基本医疗保险基金无结余，则根据2003年1月2日国务院第02/2003/QĐ-TTg号决定关于越南社会保险财务管理的规定进行调整。

节 | 2.3. 在财政年度结束时，如果集中管理的自愿基本医疗保险支出资金仍有结余，则按以下方式分配和使用：

项 | - 80%转入越南社会保险局的自愿基本医疗保险储备基金；

项 | - 20%用于评估和奖励在自愿基本医疗保险组织实施中有突出贡献的集体和个人（包括保险和社会保险系统内外）。越南社会保险局负责指导和实施该资金的分配。

编 | 自愿基本医疗保险基金的记录、统计、报告和会计核算应按照财政部现行制度执行。

VII. 组织实施

本通知自发布之日起十五日后生效。此前与此通知相冲突的规定均予废止。在本通知发布前已参加自愿基本医疗保险的人，其医疗保险卡仍有效，持卡人可继续使用并享有规定的权益，直至卡上注明的有效期届满。

在执行过程中如遇问题，请反馈至相关部委研究解决。/。