시범규칙 01/2025/시행규칙-보건사회부는 보험의료법을 지시하고 보건복지부장관이 발포한 보험의료에 대한 지침

 

시행규칙

보건보험 법률 일부 조항의 세부 규정 및 시행에 관한 지침을 규정함

2008년 11월 14일 제정된 보건보험 법률, 2014년 6월 13일 제정된 보건보험 법률 일부 조항 개정 법률, 2024년 11월 27일 제정된 보건보험 법률 일부 조항 개정 법률에 의거

정부가 2022년 11월 15일 제정한 제95/2022/NĐ-CP号政府法令，规定卫生部的职能、任务、权限和组织结构；

보건부 보험 의료 부서 장관의 제안에 따라

보건부 장관은 보건보험 법률 일부 조항의 세부 규정 및 시행에 관한 지침을 규정하기 위한 통지를 발포한다.

조 1. 적용범위

1. 본 통지는 2008년 11월 14일 제정된 보건보험 법률 제25/2008/QH12가 2013년 법률 제32/2013/QH13, 2014년 법률 제46/2014/QH13, 2015년 법률 제97/2015/QH13, 2018년 법률 제35/2018/QH14, 2020년 법률 제68/2020/QH14, 2023년 법률 제30/2023/QH15, 2024년 법률 제51/2024/QH15로 개정, 보완된 보건보험 법률(이하 "보건보험 법률"이라 함)의 일부 조항에 대한 세부 규정 및 지침을 규정하며, 다음 사항을 포함한다:

가) 보건보험 법률 제22조 제1항 제씨호에서 정한 초기 진료 기관, 단위, 조직의 의료 조직 형태에 관한 규정;

나) 보건보험 법률 제22조 제3항에서 정한 입원, 보건보험 진료를 받기 위한 절차에 관한 규정;

다) 보건보험 법률 제22조 제4항 제아호에서 정한 확진, 치료가 필요한 드물고 위험한 질병, 수술 또는 고급 기술 사용에 관한 규정;

라) 보건보험 법률 제26조 제1항과 제2항에서 정한 초기 보건보험 진료 등록 및 초기 보건보험 진료 기관 등록 기관에 할당되는 보건보험 카드 수량에 관한 세부 규정;

마) 보건보험 법률 제26조 제3항에서 정한 전문 진료 기관에서의 초기 보건보험 진료 등록에 관한 규정;

바) 보건보험 법률 제27조 제1항에서 정한 진료 기관 간 환자 이동에 관한 규정;

사) 보건보험 법률 제27조 제2항에서 정한 만성질환 환자의 치료 및 관리를 위해 초기 보건보험 진료 기관으로 환자를 이동시키는 것에 관한 규정;

아) 보건보험 법률 제28조 제2항에서 정한 전문적 요구에 따른 재진 예약 절차에 관한 규정;

자) 보건보험 법률 제28조 제3항에서 정한 진료 기관 간 환자 이동에 관한 서류에 관한 규정.

2. 보건부 장관의 몇몇 통지에서 관련 단계, 등급에 대한 수정, 보완, 폐지.

조 2. 적용 대상 및 범위

1. 본 통지는 보건보험에 참여하는 사람, 보건보험 진료 기관, 관련 기관, 단체, 개인을 포함하며, 다음 사항도 포함한다:

가) 국방부, 내무부 관할권 아래에 있는 보건보험 진료 기관은 국방부, 내무부 관할권 아래 있지 않은 대상에게 초기 보건보험 진료 등록을 실시한다;

나) 국방부, 내무부 관할권 아래에 있는 보건보험에 참여하는 사람은 국방부, 내무부 관할권 아래 있지 않은 보건보험 진료 기관에서 초기 보건보험 진료 등록을 실시한다;

다) 국방부, 내무부 관할권 아래에 있지 않은 보건보험에 참여하는 사람은 국방부, 내무부 관할권 아래 있는 보건보험 진료 기관에서 초기 보건보험 진료 등록을 실시한다;

라) 국방부, 내무부 관할권 아래 있는 보건보험 진료 기관과 국방부, 내무부 관할권 아래 있지 않은 보건보험 진료 기관 사이의 환자 이동 사항;

2. 본 통지는 다음 사항에는 적용되지 않는다:

가) 국방부, 내무부 관할권 아래 있는 대상이 국방부, 내무부 관할권 아래 있는 보건보험 진료 기관에서 초기 보건보험 진료 등록을 실시하는 것;

나) 국방부, 내무부 관할권 아래 있는 환자가 국방부, 내무부 관할권 아래 있는 여러 보건보험 진료 기관 사이에서 이동하는 것.

조 제3항. 기관, 단위, 조직 소속 초기 진료기관의 조직 형태에 관한 규정은 보건보험 법률 제22조 제1항 죄 c에 따른다.

기관, 단위, 조직 소속 초기 진료기관은 국가 기관, 공공기관, 생산 및 경영 시설, 교육 시설 등 기타 기관, 조직이 운영하는 의료소 또는 보험 의료계약을 체결한 진료소를 포함한다.

조 제4항. 거주지 변경 시 보건보험 법률 제22조 제3항에 따른 보험 의료진료 규정

1. 보험 가입자가 30일 이내로 거주지를 변경하고 거주지 정보를 법령에 따라 신고한 경우, 보험 의료진료를 받을 수 있다. 이는 다음과 같은 경우를 포함한다:

a) 다른 성(省)으로 출장 간 사람

b) 여름방학, 공휴일, 설날 기간 동안 다른 성에서 학습하고 있는 학생, 대학생, 교육생

c) 휴가를 위해 다른 성에서 가족과 함께 있는 근로자

d) 다른 성에서 일하는 유동 근로자

e) 다른 성에서 가족 멤버를 방문하기 위해 간 사람 (가족관계에 관한 법률 제3조 제16항에 따른 경우)

2. 거주지 변경 시 보험 의료진료 절차는 다음과 같이 이루어진다:

a) 본 조 제1항에 따른 거주지 변경 사유와 임시거주지 변경 사유에 해당하는 보험 가입자는 보험 법률 제28조와 시행령 제146/2018/NĐ-CP 제15조에 따라 절차를 진행한다.

b) 본 조 제1항에 따른 거주지 변경 사유에 해당하는 보험 가입자는 본 조 제3항에 따른 절차를 추가로 진행해야 한다.

c) 임시거주지 변경 사유에 해당하는 보험 가입자는 본 조 제4항에 따른 절차를 추가로 진행해야 한다.

3. 본 조 제1항에 따른 거주지 변경 사유에 해당하는 보험 가입자는 보험 의료기관에 거주지 변경 증빙 서류를 제출해야 한다.

a) 본 조 제1항 제a호에 따른 출장 사유의 경우, 전자정부 ID 2단계 인증 애플리케이션 VNeID에 입력된 출장 정보를 포함한 출장 지시서

b) 본 조 제1항 제b호에 따른 학생, 대학생, 교육생의 경우, VNeID 2단계 인증 계정에 입력된 거주 정보를 포함한 학생증

c) 본 조 제1항 제c호에 따른 휴가 사유의 경우, VNeID 2단계 인증 계정에 입력된 거주 정보를 포함한 휴가 승인서

d) 본 조 제1항 제d호에 따른 유동 근로자의 경우, VNeID 2단계 인증 계정에 입력된 거주 정보를 포함한 유동 근로 지시서

e) 본 조 제1항 제e호에 따른 가족 방문 사유의 경우, VNeID 2단계 인증 계정에 입력된 거주 정보를 포함한 가족 관계 증명서

4. 임시거주지 변경 사유에 해당하는 보험 가입자는 보험 의료기관에 거주지 변경 증빙 서류 중 하나를 제출해야 한다. 이는 임시거주 신청 접수증 또는 임시거주 신청 승인 통보서 또는 VNeID 2단계 인증 계정에 입력된 임시거주 정보를 포함한다.

조 5. 확진 및 치료가 필요한 일부 드물고 중대한 질병 또는 고도의 기술을 사용하는 경우에 대한 제22조 제4항 제아목의 의료보험 법률에 따른 사항

1. 본 통지에 부속된 병명 목록은 제22조 제4항 제아목의 의료보험 법률에 따라 100% 혜택을 받는 일부 드물고 중대한 질병 또는 수술이 필요한 질병 또는 고도의 기술을 사용하는 질병을 다음과 같이 명시한다:

가) 부록 I에 규정된 전문 진료기관에서 진료 및 치료를 받을 수 있는 일부 질병 목록;

나) 부록 II에 규정된 기본 진료기관에서 진료 및 치료를 받을 수 있는 일부 질병 목록.

2. 본 조 제1항에 규정된 보험 의료 참가자는 진료기관 이동 규정을 적용받지 않는다.

3. 본 조 제1항과 제2항에 규정된 혜택을 받기 위해서는 다음 규정을 준수해야 한다:

가) 환자가 본 조 제1항에 규정된 질병 목록에 포함된 질병을 진단받았을 때, 부록에 명시된 질병 목록의 상태 및 조건 열람 결과 환자가 진단 결과를 즉시 받을 수 있는 경우, 환자는 해당 규정에 따라 혜택을 받는다.

- 예제 1: 부록 I에 암성 췌장암(C25)이 명시되어 있으며, 환자가 A급 진료기관에서 초기 또는 기본 진료를 받고 암성 췌장암(C25)을 진단받았다면, 환자는 B급 전문 진료기관에서 암성 췌장암(C25) 진료 및 치료를 받을 때 본 조에 따른 혜택을 받는다.

예제 1-1: 환자가 A급 진료기관에서 초기 또는 기본 진료를 받고 암성 췌장암(C25)을 진단받았다면, 환자는 B급 전문 진료기관에서 암성 췌장암(C25) 진료 및 치료를 받을 때 본 조에 따른 혜택을 받는다.

예제 1-2: 환자가 B급 전문 진료기관에서 직접 진료를 받고 암성 췌장암(C25)을 진단받았다면, 환자는 B급 전문 진료기관에서 암성 췌장암(C25) 진료 및 치료를 받을 때 본 조에 따른 혜택을 받는다.

- 예제 2: 환자가 A급 진료기관에서 초기 또는 기본 진료를 받고 암성 췌장암(C25)을 진단받았다면, 환자는 B급 전문 진료기관에서 진료를 받을 때 본 조에 따른 혜택을 받는다.

예제 2-1: B급 전문 진료기관에서 환자를 암성 췌장암(C25)으로 진단하였다면, 환자는 B급 전문 진료기관에서 암성 췌장암(C25) 진료 및 치료를 받을 때 본 조에 따른 혜택을 받는다. B급 전문 진료기관에서 암성 췌장암(C25) 진료 및 치료 과정에서 다른 질병이나 합병증이 발견되면, 환자는 법령에 따른 보험 의료 혜택 범위와 혜택 금액에 따라 다른 질병이나 합병증의 진료 및 치료 비용을 청구할 수 있다.

예제 2-2: B급 전문 진료기관에서 환자를 암성 췌장암(C25)으로 진단하지 않았다면, 환자는 B급 전문 진료기관에서 진료 및 진단을 받을 때 본 조에 따른 혜택을 받는다.

예제 2-3: 환자가 B급 전문 진료기관에서 암성 췌장암(C25) 진료 및 치료를 받으려고 할 때 다른 질병의 진료 및 치료를 요구한다면, 환자는 B급 전문 진료기관에서 암성 췌장암(C25) 진료 및 치료를 받을 때만 본 조에 따른 혜택을 받으며, 다른 질병의 진료 및 치료는 혜택 대상에서 제외된다.

나) 부록에 명시된 질병의 조건 또는 상태가 명시되어 있는 경우, 환자는 해당 조건 또는 상태를 충족해야 혜택을 받을 수 있다.

4. 진단된 질병의 이름이 부록에 명시된 질병 또는 그룹, 또는 본 통지에 부속된 부록에 명시된 질병과 완전히 일치하지 않더라도 질병 코드가 일치하면 질병 코드를 적용한다.

5. 환자가 안정적으로 치료받거나 전문적 요구, 질병 상태, 진료기관의 판단에 따라 진료기관을 변경하여 기본 진료기관 또는 초기 진료기관으로 환자를 이동시킬 수 있다.

조 6. 건강보험 기본 진료 기관

1. 본 통지 제7조 제1항에 따라 건강보험 기본 진료 대상자에게 기본 진료를 등록할 수 있는 건강보험 진료 기관은 다음 각 호와 같습니다:

가) 보건진료소;

나) 제1항 각 호 중 하나의 방식으로 진료업무를 영위하는 허가받은 기관 의료시설;

다) 종합진료소;

라) 지역 종합진료소;

마) 제1항 각 호 중 다목 또는 하목의 방식으로 진료업무를 영위하는 허가받은 군 단위 보건의료센터;

바) 허가받은 전통의학 진료기관으로서 종합진료소 방식으로 운영되는 진료기관;

사) 특별재난 경제사회적 조건을 갖춘 면에 위치한 의사 종합진료소 또는 한의사 종합진료소;

아) 전문과 내과와 외과, 소아과, 산부인과 중 적어도 하나 이상의 과를 갖추고 있으며, 전문진료소, 연합전문진료소, 치과진료소, 영양진료소, 간호소, 한방진료소, 한의원, 검사소, 영상진단소, 치과재료제작소, 재활기술소, 혈액투석소, 정신의학서비스소, 간호서비스소, 산후조리소, 응급외래진료소 및 안경점(시력검사 및 시력교정 검사 실시)이 아닌 다른 진료기관.

2. 본 통지 제7조 제2항에 따라 특정 건강보험 대상자에게 기본 진료를 등록할 수 있는 건강보험 진료 기관은 다음 각 호와 같습니다:

가) 병원 형태로 허가받은 진료기관;

나) 전문병원, 한방병원 또는 치과병원 중 하나의 형태로 허가받은 진료기관. 이러한 진료기관은 과 또는 중앙 또는 연구소 형태의 전문 부서를 조직 구조에 포함해야 하며, 이 부서는 내과와 외과, 소아과, 산부인과 중 적어도 하나 이상의 과를 갖추어야 합니다.

3. 본 통지 제7조 제3항에 따라 특정 건강보험 대상자에게 기본 진료를 등록할 수 있는 건강보험 진료 기관은 다음 각 호와 같습니다:

가) 제2항 각 호 중 가목 또는 나목의 진료기관으로서 2025년 1월 1일 이전에 행정당국에 의해 군 단위 또는 도 단위 또는 그에 상응하는 단위로 지정된 기관;

나) 공무원 건강관리, 결핵 및 폐질환, 정신질환, 노인병, 한방의료 등의 기능을 수행하며, 과 또는 중앙 또는 연구소 형태의 전문 부서를 조직 구조에 포함하고, 이 부서는 내과와 외과, 소아과, 산부인과 중 적어도 하나 이상의 과를 갖추고 있는 진료기관;

다) 보건복지부 결정에 따라 조직 구조에 과 또는 중앙 또는 연구소 형태의 전문 부서를 포함하고, 이 부서는 내과와 외과, 소아과, 산부인과 중 적어도 하나 이상의 과를 갖추고 있는 다른 진료기관.

조 7. 건강보험 진료 및 치료 등록

1. 건강보험 가입자는 제6조 제1항에 따라 거주지, 직장 또는 학교 근처에 있는 기본 진료기관 중 자신의 요구를 충족할 수 있는 기관을 선택하여 건강보험 초기 진료 및 치료 등록을 할 수 있다.

2. 건강보험 가입자는 거주지, 직장 또는 학교 근처에 있는 기본 진료기관 중 자신의 요구를 충족할 수 있는 기관을 다음과 같은 우선순위로 선택하여 건강보험 초기 진료 및 치료 등록을 할 수 있다.

가) 중앙당 조직부 지침 제52호(2005년 12월 2일)에 따른 관리 대상자와 해당 지방 당 조직부가 관리하는 대상자

나) 혁명 공헌자, 전쟁 참전자, 만 75세 이상인 자

다) 어린이

마) 의과대학, 치과대학, 약학대학, 간호대학 등 보건 관련 교육기관 재학생은 해당 교육기관과 계약한 기본 진료기관에서 초기 진료 및 치료 등록을 할 수 있다. 또한 건강보험 진료기관에서 근무하는 근로자도 해당 근무기관에서 초기 진료 및 치료 등록을 할 수 있다.

바) 보건 관련 교육기관에서 실습 또는 인턴십을 수행하는 학생은 해당 기관에서 90일 이상 거주하는 경우 그 기관에서 초기 진료 및 치료 등록을 할 수 있다. 또한 90일 이상 다른 지역으로 출장을 가는 근로자도 출장지의 기본 진료기관에서 초기 진료 및 치료 등록을 할 수 있다.

사) 퇴역 군인, 경찰

아) 장기 치료가 필요한 질병에 해당하는 환자(보건복지부 명단에 따른)

자) 공무원, 교직원 외 제2항 제다호에 규정된 경우를 제외한 자

차) 기타 대상자

3. 건강보험 가입자는 거주지, 직장 또는 학교 근처에 있는 전문 진료기관 중 자신의 요구를 충족할 수 있는 기관을 다음과 같은 우선순위로 선택하여 건강보험 초기 진료 및 치료 등록을 할 수 있다.

가) 정치국, 중앙위원회 관리 대상자

나) 제2항 제가호에 규정된 대상자

다) 혁명 공헌자, 전쟁 참전자, 만 75세 이상인 자

라) 제2항 제가호 및 제나호에 규정된 대상자

마) 만 6세 미만의 어린이

바) 퇴역 군인, 경찰

사) 보건복지부 명단에 따른 장기 치료가 필요한 질병에 해당하는 환자로서 제6조 제3항 제나호에 규정된 기관에서 초기 진료 및 치료 등록을 할 수 있다.

아) 특수 상황에 따라 해당 진료기관의 특성과 현지 요구에 따라 필요하다고 판단되는 경우, 해당 진료기관이 건강보험 진료계약을 체결하려는 지방 보건청의 의견을 수렴하고, 보험공단과 협의하여 보건복지부에 보고하여 결정한다.

4. 건강보험 가입자가 제2항 및 제3항에 규정된 여러 우선 대상자에 속하는 경우, 적합한 대상자로 선택할 수 있다.

5. 퇴역 군인, 경찰은 국방부, 경찰청이 정한 기관에서 초기 진료 및 치료 등록을 할 수 있다.

6. 등록 변경은 다음과 같이 이루어진다.

가) 건강보험 가입자는 각 분기의 첫 15일 동안 거주지, 직장 또는 학교 이동에 따라 초기 진료 및 치료 등록을 변경할 수 있다.

나) 보험공단은 건강보험 카드 데이터베이스를 바탕으로 건강보험 가입자의 초기 진료 및 치료 등록을 변경하며, 종이 카드와 전자 카드 정보가 다르다면 전자 카드 정보를 따르게 된다.

조 8. 보건의료보험 카드 수량 배분에 관한 기초 진료 보험 의료기관에 대한 배분

1. 기초 진료 보험 의료기관에 대한 보건의료보험 카드 수량 배분 원칙은 보험 의료법 제26조 제2항의 규정을 준수하며, 구체적으로 다음과 같다:

가) 주민의 기초 진료 보험 의료기관에서의 진료 및 치료 요구와 본 통지 제7조의 규정에 부합하도록 보장한다.

나) 기초 진료 보험 의료기관의 초기 응급 처치, 다과 진료 및 치료 능력, 연간 진료 및 치료 횟수, 일일 진료 테이블당 진료 횟수, 법령에 따른 시설, 인력, 약물 공급, 장비 조건, 병상 규모(있을 경우) 및 본 통지 제6조의 규정에 부합하도록 한다.

다) 지방의 실질적인 능력을 고려하여, 기초 진료 보험 의료기관 간의 균형, 각 기초 진료 보험 의료기관 내의 전문 기술 단계 간의 균형, 전문 기술 단계 간의 균형을 유지하며, 기초 단계의 기초 진료 보험 의료기관에 우선 배분하고, 보험 가입 대상자의 구조를 균형 있게 유지한다.

2. 보건소는 다음 책임을 수행한다:

가) 관리 지역 내의 기초 진료 보험 의료기관에 대한 보건의료보험 카드 수량을 안정적으로 배분한다.

나) 필요하다면, 기초 진료 보험 의료기관 간의 보건의료보험 카드 수량을 재조정하여 본 통지의 규정을 준수하거나, 보험 가입자가 새로운 기초 진료 보험 의료기관을 등록하거나 변경 요청할 때 이를 반영한다.

다) 보건소 웹사이트에 기초 진료 보험 의료기관에 배분된 보건의료보험 카드 수량을 공개한다.

3. 사회보험이행기관은 다음 책임을 수행한다:

가) 매년 10월 31일 이전, 사회보험이행기관은 실제 등록된 보험 가입자 수와 구조, 진료 및 치료 횟수, 다른 기초 진료 보험 의료기관으로의 환자 이동 횟수 정보를 보건소와 기초 진료 보험 의료기관에 제공한다.

나) 본 통지의 규정에 따라 보험 가입자가 기초 진료 보험 의료기관에서 진료 및 치료를 등록하거나 변경할 수 있도록 조직한다.

다) 각 분기 첫 달 말, 사회보험이행기관은 각 기초 진료 보험 의료기관에서 등록한 보험 가입자 수 정보를 보건소에 통보하여 필요한 경우 기초 진료 보험 의료기관 간의 보건의료보험 카드 수량을 재조정한다.

라) 사회보험이행기관 웹사이트에 각 기초 진료 보험 의료기관의 실제 등록된 보험 가입자 수와 구조 정보를 공개한다.

4. 국방부와 경찰청은 본 통지 제2조 제1항 각 호에 따른 상황에서 필요한 정보를 수집하고, 해당 지방 보건소와 사회보험이행기관에 통보한다.

조 9. 의료보험 진료 기관 간 환자 이동

1. 의료보험 진료 기관 간 환자 이동은 진료에 관한 법률 규정에 따라 이루어진다.

2. 의료보험 진료 기관 간 환자 이동은 다음 각 호와 같은 절차를 따르며 이루어진다:

가) 동급 진료 기관 간 환자 이동은 진료 요구, 환자의 상태 또는 기관의 대응 능력 등을 고려하여 초기 진료 기관에서 기본 진료 기관으로, 기본 진료 기관에서 전문 진료 기관으로 이동할 수 있다. 다만, 본 조 제4항 제다호와 본 통지 제5조 규정을 제외한다.

나) 초기 진료 기관에서 전문 진료 기관으로 환자를 이동하는 경우는 해당 지방의 기본 진료 기관이 대응 능력을 초과한 경우이다.

다) 안정된 치료 후 전문 진료 기관에서 기본 진료 기관이나 초기 진료 기관으로 환자를 이동시키거나, 기본 진료 기관에서 초기 진료 기관으로 환자를 이동시키는 것은 추가적인 치료나 관찰을 위해 이루어진다.

라) 전문 진료 기관이나 기본 진료 기관에서 초기 진료 기관으로 환자를 이동시키는 것은 만성질환 관리 및 추적을 위해 이루어진다. 이는 본 통지 제10조 규정에 따른다.

마) 만성질환 또는 장기 치료가 필요한 환자의 경우, 본 통지 부록 3에 명시된 질병 목록에 따라 환자 이동 증명서는 발행일로부터 1년간 유효하며, 본 통지 제5조 제3항 제2호, 제4호 및 제5호 규정에 따른다.

사) 의료보험 카드 소지자가 본 보험법 제26조, 제27조 규정을 위반하고 본 보험법 제22조 제4항 제사호, 제하호(제사호와 제하호에서 100% 혜택을 받는 경우 제외) 규정에 따라 치료를 받은 후, 전문적인 요구에 따라 다른 진료 기관으로 환자를 이동시키는 경우.

바) 응급 상황에서 환자는 응급 치료 후 입원 치료를 위해 응급 치료를 제공한 기관으로 이동되거나, 추가적인 치료를 위해 다른 기관으로 이동되거나, 안정된 치료 후 초기 진료 기관으로 환자를 이동시키는 경우가 있다.

조 10. 만성질환 환자의 초기 진료 기관으로의 환자 이동

1. 만성질환 환자는 본 통지 부록 4에 명시된 질병 목록에 따라 안정된 치료 후, 초기 진료 기관으로 환자를 이동시킬 수 있다.

2. 환자가 등록한 초기 진료 기관은 만성질환 환자를 관리하고 추적하기 위해 보건복지부 지침 및 다음 각 호의 규정을 준수해야 한다:

가) 환자 이동 증명서에 명시된 진료 지침에 따라 진료를 실시하고, 의약품 및 의료기기는 의료보험 급여 범위 내에서 정기적으로 처방한다. 본 조항에서 정한 정기 진료는 한 번의 진료로 간주된다.

나) 환자가 새로운 질병이나 증상을 보이는 경우, 초기 진료 기관은 해당 기관의 전문성, 활동 범위, 의료기술 목록에 따라 치료를 진행하거나, 다른 의료보험 진료 기관으로 환자를 이동시킨다.

3. 의료보험 재단은 본 조 제1항 및 제2항 규정, 의약품, 의료기기, 의료기술에 대한 지급 규정, 그리고 관련 진료 및 치료에 대한 다른 규정에 따라 의료보험 혜택 범위 내에서 진료비, 치료비, 의약품, 의료기기, 의료기술 비용을 지급한다.

4. 만성질환 환자를 관리하는 진료 기관은 구매 계획을 세우고, 의약품 및 의료기기를 구매하거나, 환자를 이동시킨 기관으로부터 배포받아 환자 관리를 하고, 진료비, 의약품, 의료기기, 의료기술 비용을 집계하고 사회보장기관과 결산한다.

5. 만성질환 환자를 초기 진료 기관으로 이동시켜 관리하고 치료하는 의료보험 진료 기관은 다음 각 호의 책임을 갖는다:

가) 환자의 치료 과정에 영향을 미치지 않도록 환자 이동을 수용한 기관과 정보를 교환하고, 의약품 및 의료기기를 공급한다.

나) 환자 이동을 수용한 기관이 의약품 및 의료기기를 보유하지 않은 경우, 환자에게 제공하기 위해 일정 기간 동안 의약품 및 의료기기를 이동시킨다.

조 11. 재진 예약 절차

의료기관은 환자의 질병 상태를 계속 관찰하거나 해당 진료 기간의 결과를 확인하기 위해 필요한 경우 보험 의료기관에서 환자에게 재진 예약을 할 수 있으며, 다음 절차에 따라 진행한다.

1. 의료기관은 재진 예약 내용과 일정을 재진 예약표(종이 또는 전자 형태)에 기재하며, 이는 본 통지규칙 부록 V에 따른 모델에 따라 작성되거나 처방전 또는 퇴원증명서(종이 또는 전자 형태)에 기재되어 환자에게 제공된다(이를 모두 재진 예약표로 지칭한다).

2. 종이 재진 예약표는 의료기관의 좌상단에 인감을 찍고 치료 의사의 서명을 받는다. 전자 재진 예약표는 치료 의사의 전자 서명을 받는다. 각 재진 예약표는 한 번만 사용할 수 있다.

3. 의료기관은 재진 예약 내용과 일정을 재진 예약 일지 또는 의료기관의 전자 데이터베이스에 기록하여 필요 시 참조 및 대조할 수 있도록 한다.

4. 환자는 재진 예약표에 기재된 시간에 의료기관을 방문해야 한다. 만약 환자가 예약된 시간에 방문할 수 없다면, 치료 의사 또는 의료기관에 연락하여 다른 적절한 시간을 예약해야 한다.

5. 재진 예약 횟수는 각 진료 후 전문적 요구에 따라 이루어진다. 한 차례의 치료가 끝난 후에는 재진 예약을 한 번만 할 수 있다.

조 12. 다른 의료기관으로의 환자 이관 서류

1. 전문적 요구에 따라 다른 보험 의료기관으로 환자를 이관하는 경우, 환자를 이관하는 의료기관은 본 통지규칙 부록 VI에 따른 모델에 따라 작성된 환자 이관 신청서(종이 또는 전자 형태)를 발급해야 한다. 환자 이관 신청서는 발급일로부터 10일 동안 유효하다.

2. 본 통지규칙 부록 III에 따른 보험 가입자 중 특정 질병이나 그룹 질환을 앓고 있는 경우, 환자 이관 신청서는 발급일로부터 1년 동안 유효하다. 환자 이관 신청서의 유효기간이 만료되었음에도 불구하고 환자가 여전히 치료 중인 경우에는 해당 치료가 끝날 때까지 환자 이관 신청서가 유효하다.

3. 환자가 이관된 의료기관에서 새로운 질병을 발견하거나 기존 이관 신청서에 기재되지 않은 질병을 앓게 된 경우, 환자를 받는 의료기관은 환자의 상태와 자체 전문성, 진료 범위에 따라 해당 질병에 대한 진료를 수행한다.

4. 환자가 전문적 요구에 따라 여러 차례의 치료를 받아야 하는 경우, 환자는 첫 번째 치료가 끝날 때까지 환자 이관 신청서를 계속 사용할 수 있다. 이후 각 치료는 이관된 의료기관에서 발급한 재진 예약표를 필요로 한다. 예를 들어, 환자가 두 눈을 수술하기 위해 다른 의료기관으로 이관되었지만 각 눈에 대해 두 차례의 수술이 필요하다면, 환자는 첫 번째 수술이 끝날 때까지 환자 이관 신청서를 사용할 수 있다.

5. 환자가 다른 의료기관으로 이관되거나 처음 보험 의료기관이 아닌 다른 의료기관을 직접 방문한 후 다시 다른 의료기관으로 이관되는 경우, 환자는 직접 이관한 의료기관에서 발급한 환자 이관 신청서만 필요하다.

조항 13. 일부 관련 규정을 수정하고 보충함 - 의료부 장관이 발행한 통지에 대한 선, 등급

1. 2019년 6월 10일 제9/2019/TT-BYT 호 의료부 장관이 발행한 통지에서 조 4항 제1호 제a호와 제c호를 수정 및 보충함 - 건강보험 진료비 직접 청구를 위한 조건 검토 및 계약 체결, 근접진료 서비스 실시, 건강보험 진료비 직접 청구 범위 내에서 일부 직접 비용 청구에 관한 지침

a) 제4조 제1항 제a호에 명시된 "자기 의사선택으로 잘못된 선에서 진료를 받는 경우를 제외한다"라는 구절을 "제26조와 제27조의 건강보험법에 규정된 조건을 위반하여 자기 의사선택으로 진료를 받는 경우를 제외한다"로 수정

b) 제4조 제1항 제c호에 명시된 "퇴원, 이송"이라는 구절을 "치료 종료, 다른 진료 기관으로 이동"으로 수정

2. 2021년 12월 31일 제35/2021/TT-BYT 호 의료부 장관이 발행한 통지에서 제1조에 명시된 "군 선"이라는 구절을 "기초 진료기관"으로 수정 및 보충함 - 2020년 12월 31일 제30/2020/TT-BYT 호 의료부 장관이 발행한 통지에서 제9조 제1항을 수정 및 보충함 - 건강보험법 시행에 관한 세부사항과 지침에 관한 2018년 10월 17일 제146/2018/NĐ-CP 호 정부결의에 대한 세부사항과 지침

3. 2021년 12월 31일 제36/2021/TT-BYT 호 의료부 장관이 발행한 통지에서 결핵 진료와 관련된 건강보험 진료 및 진료비 청구에 관한 몇 가지 조항을 수정 및 보충함

a) 제2조 제1항 제c호에 명시된 "건강보험 진료 이동선"이라는 구절을 "건강보험 진료 기관 이동"으로 수정 및 보충

b) 제14조 제5항 제b호에 명시된 "상위 선으로부터 이송"이라는 구절을 "기초급 전문급 진료기관으로부터 이송"으로 수정 및 보충

4. 2022년 12월 31일 제20/2022/TT-BYT 호 의료부 장관이 발행한 통지에서 제2조 제1항 제d호에 다음과 같이 추가함 - 화학약품, 생물학적 제품, 방사성 약물 및 표지제에 대한 건강보험 혜택 범위 내에서의 약물 목록 및 비율, 청구 조건

"- 2025년 1월 1일부터 처음으로 운영 허가를 받은 진료기관은 2025년 1월 1일부터 2023년 제96/2023/NĐ-CP 호 정부결의에 따라 일시적으로 2등급 병원에 대한 규정을 적용받으며, 보건복지부 장관이 새로운 약물 목록 및 비율, 청구 조건을 발표할 때까지 해당 통지가 효력을 유지함."

조 14. 시행 책임

1. 보험의료과는 보건부 소속기관과 협력하여 본 통지의 규정을 전국적으로 지도, 지침, 실행, 감독하며, 실제 요구와 전문기술 수준에 맞는 질병 목록 조정을 제안해야 함

2. 보건소는 다음 책임을 수행한다:

a) 본 통지의 규정을 진료기관에 지도, 실행, 지침, 감독, 감사를 수행함

b) 지역 보험 초기 진료기관 목록, 각 보험 초기 진료기관에 할당된 카드 수, 보건청이 등급을 부여한 진료기관 목록을 공개함 - 보건청 웹사이트와 진료 활동 관리 시스템에 게시

c) 지방인민위원회에 보험의료 데이터 연결 및 공유, 진료비 청구를 위한 자원 확보 및 지시를 지원함 - 보건청과 사회보장기관 간의 데이터 연결 및 공유

d) 지방 내 보험 참가자에게 적절한 진료를 제공하기 위해 진료기관 간 환자 이동을 지침함 - 지역 상황과 환자의 편의를 고려

3. 진료기관은 다음 책임을 수행해야 함

a) 본 통지의 모든 규정을 충실히 준수하고 실행함

b) 건강보험 진료 조건을 충족시키고, 본 통지와 진료, 건강보험 관련 법률을 준수함

c) 전문기술 등급 및 점수를 웹사이트와 환자 접수처에 공개함

d) 환자가 본인 의사선택으로 기초급 또는 전문급 진료기관에서 진료를 받을 수 있도록 건강보험 참가자에게 지침을 제공함 - 본 통지에서 명시된 범위 내에서

나) 직원들에게 본 통지에 따른 질병 코드 및 이름 기재 방법을 교육 및 지침을 제공함

조 15. 효력 발생

1. 본 통지는 2025년 1월 1일부터 효력을 가짐

2. 본 통지가 효력을 발생하기 전에 이미 건강보험 초기 진료기관에 등록한 참가자는 그 기관에서 계속 초기 진료를 받을 수 있음 - 본 통지의 지침에 따라 등록기관 변경 시까지

3. 본 통지가 효력을 발생한 날부터 다음 문건 및 규정은 폐지됨

a) 2015년 11월 16일 제40/2015/TT-BYT 호 의료부 장관이 발행한 통지 - 건강보험 초기 진료 등록 및 진료 이동에 관한 지침

b) 조 제6조 시범규칙 제30/2020/TT-BYT 2020년 12월 31일 보건복지부 장관이 발부한 법률 시행 세부사항 및 방법에 대한 지침으로 제146/2018/NĐ-CP 2018년 10월 17일 정부가 발부한 보건의료보험 법률 시행 세부사항 및 방법에 대한 지침을 구체화하고 안내하는 정부 명령 제2020년 12월 31일 보건복지부 장관이 발부한 시범규칙

c) 시범규칙 제36/2021/TT-BYT 2021년 12월 31일 보건복지부 장관이 발부한 조 제3, 4 및 조 제5 제2항 시범규칙은 보험의료비로 관련된 의료진단 및 치료 그리고 의료진단 및 치료 비용 청구와 결핵 관련 의료진단 및 치료에 대한 세부사항과 지침을 규정함

4. 본 통고에서 인용된 법률 문서들이 대체되거나 수정, 보완되면 해당 법률 문서가 대체되거나 수정, 보완된 것으로 적용됨

5. 이행 전환 규정:

a) 보험의료보험에 가입한 자가 본 통고가 효력 발생하기 전에 의료진단 및 치료를 받는 의료기관에서 의료진단 및 치료를 받고 본 통고가 효력 발생한 날 이후에 의료진단 및 치료를 완료하는 경우 본 통고의 규정에 따라 처리됨

b) 본 통고가 효력 발생하기 전에 의료보험 카드를 배포한 의료기관, 의료보험에 가입한 자가 본 통고가 효력 발생하기 전에 초기 의료기관에서 의료보험 카드를 등록한 경우 그 카드 배포는 각 의료기관별로 보건복지청이 의료보험 카드 수량을 공표하는 시점까지 계속됨; 보건복지청은 각 의료기관별로 2025년 7월 1일 이전에 초기 등록 예상 수량을 공표해야 하며, 의료보험에 가입한 자가 초기 등록 의료기관을 변경하는 것은 2025년 12월 31일까지 가능함. 초기 등록 의료기관에서 치료 중인 환자는 치료 기간 동안 본 통고의 규정에 따라 처리됨

c) 본 통고가 효력 발생하기 전에 발급된 재진 예약증명서 및 전원증은 해당 증명서의 유효기간 내에서 본 통고의 규정에 따라 사용될 수 있으며, 전원증이 2025년 1월 1일부터 유효기간이 만료되었더라도 환자가 치료 중인 의료기관에서는 치료 기간 동안 사용될 수 있음

d) 본 통고 부속 목록에 포함된 질병 코드가 다른 법률 문서에 의해 대체되는 경우에는 새로운 법률 문서에 따른 질병 코드를 사용하되, 해당 질병 코드가 폐기되어 대체 코드가 없는 경우에는 예외적으로 적용되지 않음

드) 제146/2018/NĐ-CP 정부 명령에 따라 규정된 재진 예약증명서 및 보험의료비로 관련된 의료진단 및 치료 전원증 모델은 보험사회보장국과 의료기관이 본 통고에 따른 재진 예약증명서 및 보험의료비로 관련된 의료진단 및 치료 전원증 모델을 업데이트하고 데이터를 전송하기 전까지 계속 사용되지만 2025년 12월 31일까지는 반드시 업데이트 및 전송이 이루어져야 함. 이 과정에서 발생하는 문제는 각 기관, 단체, 개인이 보건복지부에 신고하여 검토 및 해결하도록 함

이 과정에서 발생하는 문제는 각 기관, 단체, 개인이 보건복지부에 신고하여 검토 및 해결하도록 함./.