통일부령 제2007-06호 자발적 의료보험 시행에 관한 통지

1. 통지 연합

의료보험 자발적 가입 지침

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정부가 2005년 5월 16일 제정한 제63호 정부령(보건의료보험 조례 발포)에 근거하여

보건부와 재정부는 의료보험 자발적 가입 실시에 관한 지침을 다음과 같이 제시한다.

I. 적용 범위, 대상 및 조건

이 시행규칙은 수산업법 제 18/2017/QH14 호를 수정 보완한 법률 제 146/2025/QH15 호 제 14 조 제 21 항 제 c 호에 따른 제 38 조 제 4 호를 구체화한다.

본 통지는 내원 진료와 외래 진료 형태의 의료보험 자발적 가입 실시에 대한 지침을 제공한다.

이 시행규칙은 베트남 영토에서 수산물 양식 주력 종류 관련 사업에 참여하는 단체와 개인에게 적용된다.

의료보험 자발적 가입은 베트남 국민(의무 의료보험 카드를 소지하고 있는 사람과 법률 제63호 정부령에 따라 규정된 의료보험 자발적 가입 대상 그룹에 속하는 사람, 만 6세 미만 아동을 제외하며)에게 적용되며, 구체적으로 다음과 같다.

a) 가구 구성원으로서 호적에 등재되어 있고 같은 가구에서 생활하는 사람; 호적이 등재되지 않았으나 1년 이상 임시 거주 신고를 한 경우, 같은 가구에서 생활하는 경우에도 가구원이 되어 자발적 가입을 할 수 있다.

b) 국가 교육 시스템에 속한 교육 기관에서 학업 중인 학생 및 대학생.

c) 정부총리가 2006년 10월 24일 제정한 제240호 지시(사회 인구, 가족 및 아동 보험 자발적 가입에 대한 제도 시행에 관한 지시)에 따라 사회 인구, 가족 및 아동 보험 자발적 가입 대상인 읍, 면, 동(읍, 면, 동을 통칭함)의 인구, 가족 및 아동 직원.

3. 조건

a) 가구 구성원에 대한 조건: 다음 조건을 충족할 때 읍, 면, 동(읍, 면, 동을 통칭함) 단위로 실시한다.

- 본 목 제2항 제a호에 따른 가구 구성원 모두가 참여해야 함(의무 의료보험, 다른 그룹에 속한 자발적 의료보험을 제외하며, 만 6세 미만 아동도 제외)

- 각 회차별로 읍, 면, 동(읍, 면, 동을 통칭함)의 가구 중 최소 10%가 참여해야 함(의무 의료보험 대상 가구는 제외됨). 이미 자발적 의료보험에 가입한 가구는 계속 참여하더라도 해당 비율에 영향을 받지 않음.

b) 학생 및 대학생에 대한 조건: 학교 단위로 실시되며, 학교의 학생 명단에 등재된 학생 중 최소 10%가 참여해야 함(의무 의료보험 또는 다른 그룹에 속한 자발적 의료보험을 제외하며, 본 통지에서 규정된 그룹을 제외).

II. 자발적 의료보험 납부 금액 및 방법

1. 납부 금액 범위

a) 자발적 의료보험 납부 금액은 지역과 대상 그룹에 따라 다음과 같이 규정된다.

단위: 원/인/년

- 도시 지역은 시, 특성시 및 동을 포함하며, 농촌 지역은 나머지 지역을 포함한다.

- 읍, 면, 동(읍, 면, 동을 통칭함)의 인구, 가족 및 아동 직원에 대한 납부 금액은 정부총리가 2006년 10월 24일 제정한 제240호 지시에 따라 적용된다.

b) 본 목 제1항 제a호에서 규정된 자발적 의료보험 납부 금액 범위를 근거로, 베트남 건강보험공사가 각 지역과 대상 그룹에 대해 각 성, 시에 적합한 납부 금액을 정하도록 한다. 이는 각 성, 시 건강보험공사의 제안을 바탕으로 경제, 사회 상황, 병원비, 각 지역의 의료 서비스 사용 상황 등을 고려하여 결정된다.

c) 가구 구성원이 많을 경우 납부 금액 감면: 3명 이상의 구성원이 자발적 의료보험에 가입한 가구에서는 세 번째 구성원부터 10% 감면, 네 번째 구성원부터는 각각 20% 감면된다.

d) 학교에 등록된 학생 및 대학생이 학교를 통해 의료보험에 가입하지 않고 가구를 통해 가입하는 경우, 학생 및 대학생의 납부 금액이 적용되고, 학생 및 대학생의 혜택을 받는다.

2. 납부 방법

a) 자발적 의료보험 납부는 다음과 같이 이루어진다.

- 가구 구성원: 3개월, 6개월 또는 1년 단위로 납부한다.

- 학생 및 대학생: 1년에 1회 또는 2회 납부하거나, 전체 학기 동안 1회 납부한다.

b) 건강보험공사는 자발적 의료보험 가입자에게 적어도 6개월간 사용 가능한 카드를 발급하고, 납부금을 수령하는 시스템을 운영하며, 편리하고 신속하며 안전하게, 규정에 따라 처리한다.

c) 자발적 의료보험 납부 지원: 각 성, 시 인민위원회는 지방 예산에서 균형을 맞추고 기관, 단체, 개인의 기여를 유도하여 지방 주민, 특히 저소득층을 위한 자발적 의료보험 납부 지원을 제공한다. 성 인민위원회는 성 인민회의에 적절한 지원 대상과 금액을 제출하여 결정하도록 한다.

III. 자발적 의료보험 가입자의 혜택 범위

1. 자발적 의료보험 가입자의 혜택

a) 자발적 의료보험에 가입한 사람은 카드를 발급받아 진료를 받을 수 있으며, 본 통지에서 규정된 혜택을 받을 수 있다.

- 카드는 납부 후 30일 경과 시 사용 가능하며, 고급 의료기술 서비스, 큰 비용, 산전 관리, 출산, 암 치료 약물, 이식 거부 반응 억제 약물(보건부가 규정한 목록 외)을 제외한 모든 혜택을 받을 수 있다.

+ 카드는 납부 후 180일 경과 시 고급 의료기술 서비스, 큰 비용을 포함한 모든 혜택을 받을 수 있다.

+ 카드는 납부 후 270일 경과 시 산전 관리, 출산 혜택을 받을 수 있다.

+ 질병을 가진 의료보험 카드 소지자가 연속적으로 36개월 이상 가입한 경우, 37번째 달부터는 보건부가 정한 약물 목록 외에 국내에서 유통이 허가된 항암제 및 이식 거부 반응 억제제를 사용할 때에는 건강보험공단으로부터 해당 약물 비용의 50%를 청구 받을 수 있다..

- 의료보험 카드는 의료보험료를 납부하면 계속해서 사용할 수 있다.

b) 의료보험 카드 소지자가 공립 및 사립 의료기관에서 외래 진료와 입원 진료를 받을 때 다음의 서비스 비용은 건강보험공단으로부터 청구 받을 수 있다.

- 진료, 진단, 치료 및 재활치료 비용(의료기관에서 치료 중인 기간 동안)(보건부가 정한 목록에 따른)

- 검사, 영상진단, 기능검사

- 약물 및 정맥주사액(보건부가 정한 목록에 따른)

- 혈액 및 혈액 제품

- 수술 및 치료

- 임신 관리 및 출산

- 의료자재, 의료기기 및 병상 사용비

c) 자발적 의료보험 가입자가 등록된 의료기관에서 외래 진료를 받거나 전문 기술 수준에 따라 다른 의료기관에서 추천받아 입원 진료를 받을 때, 그리고 응급 상황에서 의료보험 카드를 사용하는 경우, 건강보험공단으로부터 국가가 정한 의료비 기준에 따른 비용을 청구 받을 수 있다. 구체적으로는 다음과 같다.

c.1. 외래 진료:

+ 한 번의 외래 진료 비용이 10만 원 미만일 경우 100% 청구 받을 수 있다.

+ 한 번의 외래 진료 비용이 10만 원 이상일 경우 80% 청구 받을 수 있으며, 나머지 비용은 환자가 의료기관과 직접 청구 받는다.

c.2. 입원 진료:

+ 한 번의 입원 진료 비용의 80%를 청구 받을 수 있으며, 나머지 비용은 환자가 의료기관과 직접 청구 받는다.

d) 고비용의 고도 의료기술 서비스를 이용할 경우, 보건부와 재정부가 공동으로 작성한 목록에 따른 비용의 80%를 청구 받을 수 있으나, 한 번의 서비스 비용이 2천만 원을 초과하지 않도록 한다. 나머지 비용은 환자가 의료기관과 직접 청구 받는다.

đ) 자발적 의료보험 가입자가 개인적인 요구에 따라 의료기관에서 진료를 받거나 의료보험 계약을 체결하지 않은 의료기관에서 진료를 받거나 해외에서 진료를 받을 경우, 본 조항의 c 및 d 점에 따른 비율로 실제 비용을 청구 받을 수 있으나, 본 통지의 부록에 명시된 금액을 초과하지 않도록 한다.

e) 학생 및 대학생: 자발적 의료보험에 가입한 경우, 본 조항의 c 및 đ 점에 따른 혜택 외에도 학교 내 의료기관에서 기본적인 건강 관리 혜택을 받을 수 있다. 사망 시 1백만 원의 지원금을 받을 수 있다.

2. 건강보험공단이 청구 받지 않는 경우

a) 결핵 치료

b) 국가 예산으로 지원되는 국가 보건 프로그램, 프로젝트 또는 기타 경비를 통해 이미 지급된 특정 약물(결핵, 말라리아, 분열성 정신장애, 간질, HIV/AIDS 등 질병 치료를 위한 특수 약물 포함)

c) 루프트 및 쇼그렌 증후군 진단 및 치료

d) 예방 접종, 요양, 조기 임신 진단, 일반적인 건강 검진(학교 내 학생 및 대학생을 위한 건강 검진 제외), 취업, 입학, 군 복무 신청 검진, 가족 계획 서비스 및 무능력 치료 학생 및 대학생을 위한 학교 내 건강 검진 제외); 근로자 검진, 입학 검토, 징병 모집; 가족계획 서비스를 제공하고 불임 치료를 실시함;

đ) 성형 수술, 인공 팔다리, 인공 눈, 인공 치아, 안경, 청각 보조기

e) 직업병, 전쟁 피해, 재난으로 인한 질병 치료

g) 자살, 고의적인 상해, 마약 중독, 기타 중독 및 법 위반 행위로 인한 손상 치료

h) 의학적 감정, 법의학적 감정, 법의학적 정신 감정 비용

i) 집에서 진료, 재활 치료 및 출산

k) 보건부가 정한 목록 외의 약물 사용(항암제 및 이식 거부 반응 억제제 제외), 환자의 개인적인 요구에 따른 약물 사용, 보건부의 승인 없이 사용된 치료 방법, 연구 및 임상 시험 참여

IV. 자발적 의료보험 기금의 관리 및 사용

1. 자발적 의료보험 기금은 다음의 출처에서 형성된다.

a) 자발적 의료보험료 납부금

b) 정부 예산 지원

c) 기관, 후원, 국내외 단체 및 개인의 기부금

d) 자발적 의료보험 기금의 보존 및 증가를 위해 수행된 활동으로 발생한 수익금

마) 기타 합법적인 수입(있을 경우)

2. 자발적 의료보험 기금은 베트남 사회보장법에 따른 재정 관리 규정에 따라 중앙 집중적으로, 일관되게, 민주적으로, 공개적으로 관리된다. 잠재적으로 사용되지 않을 수 있는 자발적 의료보험 기금은 기금의 보존 및 증가를 위해 활용될 수 있다.

3. 자발적 의료보험 기금의 배분 및 관리

a) 본 조항의 1 점 a, b 및 c에 따른 자발적 의료보험료 수입은 계획 연도에 따라 다음과 같이 배분 및 사용된다.

- 87%는 자발적 의료보험 진료 기금을 설립한다.

- 2%는 자발적 의료보험 예방 기금을 설립한다.

- 8%는 협력 활동, 의료보험료 징수, 의료보험 카드 발행, 의료기관에 대한 지원을 위한 비용으로 사용한다.

- 3%는 에이전트 교육, 홍보, 동원, 포상 및 직원 역량 강화를 위한 비용으로 사용한다.

b) 본 조항의 1 점 d 및 đ에 따른 수입(있을 경우)은 자발적 의료보험 예방 기금에 기록된다.

4. 자발적 의료보험 진료 기금은 외래 진료, 입원 진료, 개인적인 요구에 따른 진료, 학교 내 기본적인 건강 관리 비용 및 학생 및 대학생을 위한 사망 지원금 지급에 사용된다.

5. 의료보험 진료 기금의 조절

a) 대한민국 사회보장공단은 수입금을 연간 사용에 할당하고 중앙 정부에 직속된 각 지방 사회보장공단에 분배하며 자발적 의료보험 치료비를 보장하기 위해 노력한다.

b) 연간 사용되지 않은 자발적 의료보험 치료비 기금은 자발적 의료보험 예방기금으로 이관된다.

c) 만약 연간 사용되는 자발적 의료보험 치료비가 자발적 의료보험 치료비 기금보다 많다면, 대한민국 사회보장공단은 자발적 의료보험 예방기금 또는 의무 의료보험 예방기금 또는 다른 지원원을 이용하여 규정에 따라 모든 혜택을 적시에 제공할 수 있다.

6. 자발적 의료보험 기금은 현재 적용되고 있는 회계 제도에 따라 기록, 통계, 보고, 회계 처리가 이루어진다.

V. 의료검진, 치료 및 자발적 의료보험 치료비 지급

1. 의료검진 및 치료 조직

자발적 의료보험 참가자의 의료검진 및 치료는 보건복지부와 재정부의 공동 지침에 따라 의무 의료보험 참가자에게 적용되는 방식으로 이루어진다. 또한 학생 및 대학생에 대해 사회보장공단은 학교와 지역 의료기관과 협력하여 학생 및 대학생이 휴학 기간 동안 의료보험 카드를 통해 의료검진 및 치료비 지급을 받을 수 있도록 하여 그들의 권리를 보장하고 편리하게 해야 한다.

2. 사회보장공단과 의료기관 간의 치료비 지급

가) 원칙:

- 사회보장공단은 의료기관과의 치료계약에 따라 전문기술 경로 내에서 치료를 받거나 급성상태에서 치료를 받은 경우 치료비를 지급한다.

- 의료기관은 보건복지부와 재정부의 공동 지침에 따라 의무 의료보험 참가자에게 적용되는 방식으로 지급 형태를 선택한다.

- 사회보장공단과 의료기관은 의무 의료보험 참가자와 자발적 의료보험 참가자를 모두 포함한 단일 치료계약을 체결한다.

b) 자발적 의료보험 치료비 기금 임시 결정 방법 및 의료기관과의 계약:

- 가족 구성원인 경우: 해당 의료기관에서 처음 등록한 치료카드 수와 지역별 자발적 의료보험 참가자 평균 비용을 기준으로 자발적 의료보험 치료비 기금을 산정한다.

- 학생 및 대학생인 경우: 학생 및 대학생의 자발적 의료보험 참가자 수와 지역별 평균 비용을 기준으로 자발적 의료보험 치료비 기금을 산정한다. 학생 및 대학생의 자발적 의료보험 치료비 기금의 20%는 학교에서의 기본적인 건강 관리 활동에 사용되며, 나머지 80%는 임시 치료비 기금으로 계약 시 사용되며 사망 보조금으로도 사용된다.

c) 사회보장공단과 학교 간의 기본적인 건강 관리 활동 비용 지급:

학교에서의 기본적인 건강 관리 활동 비용은 학생 및 대학생의 자발적 의료보험 수입의 20%를 기반으로 한다. 이 비용은 학교가 관리하고 사용하며 현재 적용되고 있는 규정에 따라 결산하고 사회보장공단에 결과를 보고해야 한다.

3. 사회보장공단과 자발적 의료보험 카드 소지자 간의 직접 지급:

a) 사회보장공단은 다음의 경우에만 자발적 의료보험 참가자의 치료비를 직접 지급한다:

- 보건복지부 규정에 따른 전문기술 경로를 초과한 치료.

- 치료계약을 체결하지 않은 의료기관에서의 치료.

- 외국에서의 치료.

b) 위 a항에서 언급한 경우, 환자는 치료기관과 치료비를 직접 지불하고 이를 증명하는 모든 유효한 문서(처방전, 진료기록, 약품 구매 영수증, 입원 종료증명서, 병원비 수납 영수증 등)를 보관하여 사회보장공단이 규정에 따라 치료비 일부를 환급받을 수 있도록 한다.

c) 학생 및 대학생이 사망한 경우, 사회보장공단은 학생 및 대학생의 유족에게 사망 보조금을 지급한다.

VI. 사회보장공단과 의료기관의 권리와 책임

1. 사회보장공단과 의료기관의 의료보험 자발적 참가자 실시에 대한 권리와 책임:

사회보장공단과 의료기관은 의료보험 시행령과 보건복지부와 재정부의 공동 지침에 따라 의무 의료보험 참가자에게 적용되는 방식으로 의무를 수행하고 권리를 행사한다.

2. 추가로, 사회보장공단은 다음과 같은 업무를 수행한다:

a) 대리인 참가자를 위한 정보 제공, 홍보, 교육 활동을 통해 자발적 의료보험 참가자를 확대한다.

b) 다양한 부서와 협력하여 자발적 의료보험 참가자를 위한 계획을 작성하고 실행한다.

c) 활동 비용을 효과적으로 배분하고 사용하여 자발적 의료보험 참가자를 확대하고 발전시킨다.

d) 자발적 의료보험 참가자가 최대 기여금 한도에 도달했으며 치료비 기금 수입이 지출보다 적은 경우, 대한민국 사회보장공단은 보건복지부와 재정부에 보고하여 해결하도록 요청한다.

VII. 시행 조항

1. 본 고시는 공보에 게재된 날로부터 15일 후 효력을 발생하며, 보건복지부와 재정부의 공동 고시 제22/2005/TTLT-BYT-BTC 호 2005년 8월 24일 발행된 자발적 의료보험 참가자 실시에 관한 지침을 대체한다.

2. 본 고시 효력 발생 이전에 자발적 의료보험에 참가하였지만 카드가 유효한 경우, 카드 소유자는 2005년 8월 24일 보건복지부와 재정부의 공동 고시 제22/2005/TTLT-BYT-BTC 호에 명시된 자발적 의료보험 참가자 지침에 따라 혜택을 받을 수 있으며, 카드 상의 유효기간까지 해당 지침이 적용된다.

시행 과정에서 어려움이나 문제점이 발생하면 관련 단위는 보건복지부와 재정부에 보고하여 해결하도록 요청한다./.