통일부령 제21/2005/TTLT/BYT-BTC는 의료보험 의무 가입을 시행하기 위한 지침을 제공한다.

통일칙령

의료보험 의무 가입 안내

건강보험 조례는 2005년 5월 16일 제63호 정부령에 부속되어 공포된 「건강보험 조례」를 근거로 함;

보건부와 재정부는 의무 건강보험(BHYT)의 시행을 다음과 같이 지침을 제시함:

장 I

대상, 납부액, 책임 및 납부 방식

I. 대상, 납부액, 책임 및 납부 방식

의무 건강보험(BHYT)에 참여하는 대상, 납부액, 책임 및 보험료 납부 방식은 다음과 같이 구체적으로 적용됨:

1. 3개월 이상의 기간을 포함하는 고용계약 또는 무기한 고용계약을 체결한 국내 노동자(이하 "노동자"라 함)는 다음 기관 및 단체에서 근무하는 경우:

가) 국가 기업법에 따라 설립되고 운영되는 기업으로, 생산 및 판매 기업, 공익 기업, 군사 기업을 포함함;

나) 기업법에 따라 설립되고 운영되는 기업으로, 주식 회사, 주식회사, 파트너십 회사, 개인 기업을 포함함;

다) 외국 투자법에 따라 설립되고 운영되는 기업으로, 합작 기업, 외국인 투자 100% 기업을 포함함;

라) 농업, 임업, 어업, 염업 분야의 기업;

마) 협동조합법에 따라 설립되고 운영되는 협동조합;

바) 정치 조직, 정치 사회 조직의 기업;

사) 정부 기관, 공공 기관, 군사 기구, 정치 조직, 정치 사회 조직, 사회 직업 조직, 기타 사회 조직(당, 단체, 민중 단체 등이 경제 활동을 수행하고 자금을 자체적으로 조달할 수 있는 경우 포함);

아) 읍, 면, 동 보건소;

자) 공립 유치원;

차) 외국 정부 기관 또는 국제 기구가 베트남 내에서 운영하는 경우, 국제 조약, 다자 협정, 양자 협정에서 베트남 사회주의 공화국이 다른 규정을 명시한 경우 제외;

카) 문화, 의료, 교육, 연구, 체육 및 기타 공공 서비스 분야의 반공영, 민간, 사기업;

타) 사용자를 위한 노동자를 고용하는 기타 합법적으로 설립되고 운영되는 조직;

위에서 제1항에 명시된 노동자가 3개월 미만의 기간을 포함하는 고용계약을 체결하고, 계약이 만료되었음에도 계속 근무하거나 새로운 고용계약을 체결하는 경우, 의무 건강보험(BHYT)에 참여해야 함.

제1항에서 명시된 대상의 건강보험(BHYT) 월 납부액은 고용계약에 명시된 직급, 직위, 직책 급여 및 직위 보수, 경력 보수, 초과 경력 보수, 지역 보수 및 보존 차등 계수(있을 경우)의 3%로 함. 그 중 고용자는 2%, 노동자는 1%를 납부함.

고용자는 자신의 책임 범위 내에서 건강보험(BHYT) 납부액을 추징하고, 노동자의 건강보험(BHYT) 납부액을 규정된 비율로 징수하여 월별 정기적으로 건강보험공단(BHXH)에 납부해야 함.

정부는 기업의 고용자가 모든 노동자의 건강보험(BHYT) 비용을 전액 납부하도록 장려함. 이 경우, 기업은 2%를 생산비에 반영하고 1%는 기업의 기금에서 출연함.

2. 공무원, 공직자, 공무원: 월 건강보험(BHYT) 납부액은 직급, 직위, 직책 급여 및 직위 보수, 경력 보수, 초과 경력 보수, 지역 보수 및 보존 차등 계수(있을 경우)의 3%로 함. 그 중 관리 기관은 2%, 공무원, 공직자는 1%를 납부함.

관리 기관은 규정된 비율로 공무원, 공직자의 건강보험(BHYT) 납부액을 추징하고, 이를 월별 정기적으로 건강보험공단(BHXH)에 납부해야 함.

제1항과 제2항에서 명시된 대상의 건강보험(BHYT) 납부를 위한 급여 및 보수는 건강보험공단(BHXH) 납부를 위한 급여 및 보수와 일치함.

3. 월 연금 또는 임상 손해 보상금을 받고 있는 사람: 월 건강보험(BHYT) 납부액은 연금 또는 임상 손해 보상금의 3%로 함. 건강보험공단(BHXH)은 명단을 작성하고 전체 3%를 납부함.

4. 읍, 면, 동에서 퇴직한 후 월 임금을 받고 있는 사람, 정부령 제9호 1998년 1월 23일 제정된 정부령에 따라 월 임금을 받고 있는 사람, 총리령 제91호 2000년 8월 4일 제정된 결정에 따라 월 임금을 받고 있는 사람, 월 임상 손해 보상금을 받고 있는 사람, 고무공장에서 퇴직한 후 월 임금을 받고 있는 사람: 월 건강보험(BHYT) 납부액은 최저임금의 3%로 함. 건강보험공단(BHXH)은 명단을 작성하고 전체 3%를 납부함.

국가 예산은 1995년 10월 1일 이전에 퇴직한 사람들의 건강보험(BHYT) 납부 비용을 보장하며, 건강보험공단(BHXH)은 1995년 10월 1일 이후에 퇴직한 사람들의 건강보험(BHYT) 납부 비용을 보장함.

5. 국가의회, 지방의회 현임 대표자(국가 예산 또는 정치 사회 조직의 정부 직원이 아닌 경우): 월 건강보험(BHYT) 납부액은 최저임금의 3%로 함. 각 지방의회는 해당 지역의 국가의회 대표자를 위한 건강보험(BHYT) 비용을 명단을 작성하고 납부함. 각급 지방의회는 해당급의 지방의회 대표자를 위한 건강보험(BHYT) 비용을 명단을 작성하고 납부함. 국가 예산은 현재 국가 예산 분류에 따른 이 비용을 보장함.

6. 법률상 월간 사회优待补助金受领人中，不属于上述第1、2、3、4和5款规定的强制性医疗保险参加对象的人员； 포함:

a) 1945年8月之前从事革命活动的人；

b) 烈士或有功人士抚养的烈士遗孀（或遗夫）、生父母、子女；

c) 武装力量英雄、劳动英雄、越南母亲英雄；

d) 残疾军人，因伤残丧失劳动能力达21%及以上的人，包括1993年12月31日之前确认的B类残疾军人；

e) 因敌方逮捕而被监禁或流放并持有相关证明的人；

f) 因疾病丧失劳动能力达61%及以上的人，包括1994年12月31日之前确认的第三级残疾军人；

g) 协助革命的人；

h) 享受抚恤金的残疾军人或病退军人及其未满18周岁的第一个和第二个子女，这些军人因伤残丧失劳动能力达81%及以上；

i) 法律规定的其他对象。

上述对象每月缴纳的医疗保险费为最低工资标准的3%。劳动和社会事务机关负责编制名单，并从国家预算中全额支付3%。

7. 参加抗美援越战争并遭受化学毒剂伤害的人员及其子女，每月领取补助金：其每月缴纳的医疗保险费为最低工资标准的3%。劳动和社会事务机关负责编制名单，并从国家预算中全额支付3%。

8. 根据1975年6月20日政府第130号决定和1981年10月13日政府第111号决定规定，享受退休金的乡干部：其每月缴纳的医疗保险费为最低工资标准的3%，由乡、镇、市预算全额支付。乡、镇、市人民委员会负责编制名单，向社会保险机关登记，并从乡预算中全额支付。

9. 在职现役军官亲属；在公安部门工作的现役业务军官亲属，不属其他强制性医疗保险对象，包括：

a) 军官的生父或生母；军官配偶的生父或生母；

b) 军官的养父或养母，或合法监护人；军官配偶的养父或养母，或合法监护人；

c) 军官的配偶；

d) 军官未满18周岁的亲生子女或合法收养子女；军官已满18周岁的亲生子女或合法收养子女，但因残疾丧失劳动能力。

上述军官亲属每月缴纳的医疗保险费为最低工资标准的3%。国防部和公安部（与卫生部、财政部协商后）将指导该对象的缴费责任和方式。

10. 社会救助对象：每月缴纳的医疗保险费为最低工资标准的3%。

- 乡人民委员会负责编制名单，并从乡预算中全额支付给居住在社区的社会救助对象。

- 救助中心或社会福利中心负责编制名单，并从国家拨给中心的预算中全额支付给居住在中心的社会救助对象。

11. 年龄90岁及以上或丧失劳动能力且无依靠的老年人，在社区获得补助金或集中供养机构接受供养（不属于其他强制性医疗保险对象）：暂时每月医疗保险费为50,000元。

- 乡人民委员会负责编制名单，并从乡预算中支付按规定应缴纳的医疗保险费给居住在乡的上述对象。

- 养老院负责编制名单，并从国家拨给养老院的预算中支付医疗保险费给在养老院接受供养的对象。

12. 获得贫困人员医疗保障制度待遇的对象：暂时每月医疗保险费为50,000元。劳动和社会事务机关负责编制名单，并从国家预算中购买医疗保险。

13. 抗法抗美时期的老战士，除上述规定的强制性医疗保险对象外，还包括1975年4月30日前在越南人民军单位服役的军人和国防工作人员：每月缴纳的医疗保险费为最低工资标准的3%，由国家预算保障。老战士协会负责编制名单，提交乡、镇、市人民委员会转交县级老战士协会。县级老战士协会汇总上报省级老战士协会批准，并报告省级人民政府按现行财政体制安排预算。

14. 在越南学习并获得越南政府奖学金的外国留学生：每月缴纳的医疗保险费为奖学金的3%，由发放奖学金的机关编制名单并全额支付。

II. 医疗保险卡的发放、管理和使用

1. 医疗保险卡由社会保险机关发给参加医疗保险的人，确定持卡人的姓名，享有医疗保险权利的有效期载明于卡上。医疗保险卡由越南社会保险局发布并在全国范围内统一管理。

2. 每个强制性医疗保险参加者只能获得一张唯一的医疗保险卡。如果一个人属于多个强制性医疗保险对象类别，则根据本通则第一部分第一节的规定顺序选择一个类别，享有最高医疗保险权益。机关、单位、组织负责编制对象名单，社会保险机关负责核查避免重复。

3. 医疗保险卡自按规定缴纳医疗保险费之日起立即生效并持续有效。为了确保医疗保险卡的连续有效性，机关、单位、组织、雇主有责任办理续保手续，及时向社会保险机关通报所管理对象的变化情况。社会保险机关在发放、更换、补发医疗保险卡时必须保证连续性和及时性，不影响参加医疗保险者的权益。

4. 다음 사항에 해당하는 경우 건강보험 카드는 사용할 수 없습니다:

a) 건강보험 카드가 건강보험공단에서 발행한 것이 아닌 경우;

b) 카드 상에 기재된 유효기간이 만료된 경우;

c) 카드가 수정, 지우거나 찢어진 경우 등;

d) 카드 상에 기재된 사람의 사망 또는 구금 중인 경우;

đ) 타인의 건강보험 카드를 사용하여 진료를 받는 경우.

5. 사용자, 단위, 조직, 고용주는 건강보험공단으로부터 발급받은 건강보험 카드를 관리 대상에게 신속하게 전달할 책임이 있습니다. 카드를 분실한 경우에는 즉시 건강보험공단에 보고하여 정당한 이유가 있는 경우 재발급을 요청해야 합니다.

6. 건강보험공단은 건강보험 카드의 발급 및 배부를 신속하고 편리하며 정확하게 수행하기 위한 구체적인 지침을 제시합니다.

장 II

 건강보험 카드 소지자의 권익 범위

 I. 건강보험 카드 소지자의 권익

1. 유효기간 내의 의료급여 카드 소지자는 공공 및 민간 의료기관에서 외래 및 입원 진료를 받을 때 다음의 혜택을 받습니다:

a) 진료, 진단, 치료 및 재활(보건복지부 규정의 명세표에 따른)을 받을 수 있는 권리를 치료 기간 동안 의료기관에서 행사할 수 있습니다;

b) 검사, 영상진단, 기능검사;

c) 보건복지부 규정의 명세표에 따른 약물 및 정맥주사액;

d) 혈액 및 혈액제제;

đ) 수술 및 치료 절차;

e) 임신 및 출산;

g) 의료기구 및 병상 사용;

h) 보건복지부 규정에 따라 전문기술 분야로 이송될 경우, 저소득층, 사회적 취약계층(본 통지의 I장 I절 6항, 7항, 10항, 11항 및 12항 참조), 민족위원회가 지역 분류 기준(민족위원회 1996년 1월 8일 제41/UB-TT 통지 참조)에 따라 I, II, III 지역에 거주하거나 근무하는 사람들의 이동 비용;

2. 의료급여 카드 소지자는 등록된 기본 진료기관에서 진료를 받거나 해당 기관에서 추천받은 다른 의료기관에서 진료를 받을 때, 긴급 상황에서는 긴급 의료기관에서 진료를 받을 수 있으며, 건강보험공단은 국가의 현행 병원비 가격에 따라 진료 비용을 청구할 수 있습니다.

3. 의료급여 카드 소지자가 고비용의 고급 의료 서비스를 이용할 때:

3.1. 비용이 7,000,000원 미만인 고급 의료 서비스의 비용은 건강보험공단이 100% 청구할 수 있습니다.

3.2. 비용이 7,000,000원 이상인 고급 의료 서비스의 비용은 다음과 같이 청구됩니다:

a) 1945년 8월 이전 활동한 혁명가, 베트남 영웅 어머니, 부상자, 질병자, 81% 이상의 노동력 손실을 입은 사람, 90세 이상의 고령자: 건강보험공단은 해당 서비스의 비용을 100% 청구할 수 있습니다.

b) 혁명에 공헌한 사람 중 월간 지원금을 받는 사람(이상의 대상 제외); 미국이 베트남 전쟁에서 사용한 화학 무기로 인해 피해를 입은 참전자와 그 자녀들; 고령의 장애인이며 보호받을 곳이 없는 사람; 월간 연금이나 월간 지원금을 받는 사람; 사회 보호 대상자; 가난한 사람들을 위한 치료 서비스를 받는 사람: 건강보험공단은 해당 서비스의 비용을 100% 청구할 수 있으나, 한 번의 서비스에 대해 최대 20,000,000원까지만 청구할 수 있습니다.

c) 나머지 대상자: 건강보험공단은 해당 서비스의 비용의 60%를 청구할 수 있으나, 한 번의 서비스에 대해 최대 20,000,000원까지만 청구할 수 있으며, 나머지 비용은 환자가 의료기관에 직접 지불해야 합니다. 만약 60%의 비용이 7,000,000원보다 적다면, 건강보험공단은 7,000,000원을 청구합니다.

예: 환자 A는 비용이 10,000,000원인 고급 의료 서비스를 이용했습니다. 이 조항(c)에 따르면 환자 A는 건강보험공단으로부터 10,000,000원의 60%, 즉 6,000,000원을 청구받게 됩니다. 이 금액이 7,000,000원보다 적으므로, 환자 A는 7,000,000원을 청구받게 되며, 나머지 3,000,000원은 환자 A가 병원에 직접 지불해야 합니다.

3.3. 보건복지부는 재무부와 협의 후 고비용의 고급 의료 서비스 명세표를 제정하여 건강보험공단이 의료기관과 청구를 처리할 수 있도록 합니다.

4. 이동 비용은 본 통지의 II장 I절 1항 h호에 따라 다음과 같이 청구됩니다:

a) 의료기관의 차량을 이용하여 환자를 이동하는 경우, 건강보험공단은 의료기관에 이동 비용을 청구하며, 이는 운행 거리 당 0.2리터의 현행 가격으로 청구되며, 이는 이동 거리의 양방향 모두를 포함합니다. 여러 환자가 같은 차량을 이용하는 경우도 이동 비용은 한 명의 환자를 이동하는 것과 동일하게 청구됩니다.

b) 의료기관의 차량을 이용하지 않는 경우, 환자를 이송한 의료기관은 환자에게 이동 비용을 청구하며, 이는 100km 당 30,000원으로 청구되며, 이는 이동 거리의 한 방향만을 포함합니다.

5. 의료급여 카드 소지자가 개인 요구에 따라 진료를 받을 때:

a) 의료기관의 전문기술 분야에 맞는 진료를 받지만, 의사 선택, 병실 선택, 의료 서비스 선택을 스스로 하는 경우, 건강보험공단은 해당 의료기관의 현행 병원비 가격에 따라 비용을 청구합니다. 환자는 요구한 의료 서비스의 비용과 정부가 정한 병원비 가격 사이의 차액을 직접 지불해야 합니다. 환자가 전문가의 지시사항 외의 의료 서비스를 요구하는 경우, 환자는 해당 의료 서비스의 비용을 직접 지불해야 합니다.

b) 의료기관의 전문기술 분야에 맞지 않게 개인적으로 진료를 받거나 건강보험공단과 계약이 없는 의료기관에서 진료를 받는 경우, 건강보험공단은 실제 비용을 청구하되, 해당 전문기술 분야의 평균 비용을 초과하지 않도록 합니다(본 통지에 부속된 부록 참조). 해외에서 치료를 받는 경우, 건강보험공단은 하노이와 호치민 시에 위치한 중앙 병원들의 평균 비용으로 청구를 처리한다.

6. 의무 건강보험 카드를 소지한 사람이 치료기관 등록 초기 단계에서 공립 외부 기관과 보건의료 협약을 맺은 기관에서 치료를 받는 경우, 건강보험공단은 해당 기관의 국가 의료 서비스 요금에 따라 비용을 청구하며, 환자는 공립 외부 기관의 요금과 건강보험공단이 합의한 요금 간 차액을 직접 지불한다.

II. 보건의료 혜택을 받지 못하는 사례들

건강보험공단은 다음 사항에 대한 치료 비용을 청구하지 않는다.

1\. 결핵 치료

2\. 정부 예산으로 지원되는 국가 보건의료 프로그램, 프로젝트 또는 다른 자금 출처를 통해 이미 지급된 특정 질병(결핵, 말라리아, 분열성 정신장애, 간질 및 기타 질병)의 특수 약물 치료비

3\. HIV/AIDS 진단 및 치료(전문 지시에 따른 HIV 검사와 제2003년 12월 16일 총리령 제265/2003/QĐ-TTg에 따른 HIV 노출 및 HIV/AIDS 감염 직업상 위험에 대한 제도를 제외하고), 루프트, 심리증

4\. 예방 접종, 회복 요양, 임신 진단, 건강 검진(정기적인 건강 검진, 고용 검사, 입학 검사, 군 복무 검사 포함), 가족계획 서비스 및 무능력 치료

5\. 미용 성형 및 미용 재생, 인공 손발, 인공 눈, 인공 치아, 안경, 청각 보조기

6\. 직업병으로 인한 질병 치료; 작업 중 사고(근무 시간 내 사고, 근무 장소에서 발생한 사고, 근로자 요구에 따른 추가 근무 시간 사고 포함; 근로자 요구에 따른 근무 장소 외 사고 포함; 주거지에서 근무지까지 이동 중 발생한 사고 포함); 전쟁 사고; 자연재해로 인한 사고

7\. 자살, 고의 상해, 마약 중독, 법 위반 행위로 인한 치료

8\. 의학적 감정 비용; 법의학적 감정 비용; 법의학적 정신 감정 비용

9\. 집에서 치료, 기능 복구 및 출산

10\. 명시된 목록 외 약물 사용; 환자의 요구에 따른 약물 사용; 보건복지부 허가 없이 치료 방법 사용; 연구 참여 및 임상 시험 참여

편 III

보건의료 보험 기금 관리 및 사용

I. 보건의료 보험 기금

1\. 보건의료 보험 기금은 다음과 같은 출처에서 형성된다.

a) 정부 예산, 고용주, 보험 가입자가 규정에 따라 납부하는 보험료

b) 정부 예산으로 보험 카드를 구매하기 위해 각 대상에게 지급된 금액

c) 국내외 조직 및 개인으로부터의 기부금 및 원조금

d) 정부 지원금 및 기타 합법적인 수익금(있을 경우)

e) 보험 기금의 보존 및 증가를 위한 합법적인 조치로 발생한 수익금

2\. 보건의료 보험 기금은 사회보장 기금의 일부로서, 현재 사회보장 재정 관리 규정에 따라 집중적으로, 통일적으로, 민주적으로, 공개적으로 관리된다.

보건의료 보험 기금은 보험 가입자의 치료 비용 및 기능 복구 비용을 청구하기 위해 사용된다.

잠재적으로 사용되지 않은 보건의료 보험 기금(있을 경우)은 기금의 보존 및 증가를 위한 조치를 수행하기 위해 활용된다.

II. 기금 관리 및 사용

1\. 보건의료 보험 기금 관리

a) 보험료 납부 금액(제III장 목I 항1 점(a) 및(b))(95%를 치료 기금으로 설정하고 5%를 예비 치료 기금으로 설정)

· 95% 치료 기금 설정

· 5% 예비 치료 기금 설정

b) 제III장 목I 항1 점(c) 및(d)(있을 경우)의 수익금은 치료 기금에 기록된다.

c) 제III장 목I 항1 점(e)의 수익금은 사회보장 재정 관리 규정에 따라 사회보장 기금의 관리 비용을 제외한 나머지를 예비 치료 기금에 기록한다.

d) 연간 치료 기금에서 사용되지 않은 금액은 예비 치료 기금으로 이관된다.

e) 치료 비용이 연간 기금의 지급 능력을 초과할 경우, 예비 치료 기금을 사용하여 보충한다. 예비 치료 기금이 모두 사용되었을 경우, 사회보장 기금의 다른 여유 기금에서 임시로 사용할 수 있다. 연간 재정 결산보고서가 승인된 후, 사회보장관리위원회는 관련 부처와 협력하여 총리에게 사회보장 기금 반환 방안을 보고한다.

2\. 치료 기금 사용

보건의료 보험 치료 기금은 등록 치료 기관에서의 외래 및 입원 치료 비용, 치료 기관 변경에 따른 치료 비용, 개별 요구에 따른 치료 비용 및 환자 운송 비용을 청구하기 위해 사용된다.

3\. 치료 기금의 균형 유지 및 조절

a) 6개월마다, 연간, 건강보험공단은 해당 지역의 치료 기관들의 치료 기금 사용 현황을 종합하고, 치료 기금이 적자를 보이는 경우, 사회보장관리위원회에 보고한다.

b) 사용 가능한 보건의료 보험 기금 범위 내에서, 사회보장관리위원회는 치료 기금을 조절하여 각 지역 건강보험공단이 치료 기관들과의 보험 치료 비용 청구를 보장할 수 있도록 한다.

장 IV

보건의료 치료 및

보건의료 치료 비용 청구

I. 보건의료 치료 조직

1\. 보건의료 치료 기관

a) 규정에 따라 전문 기술 기준을 충족하는 공립 치료 기관은 보험 카드를 소지한 환자에게 치료를 제공한다. 이는: 읍, 면, 동 보건소(이하 "읍 보건소"라고 함), 기관 및 기업의 보건소 또는 진료소; 지역 종합 진료소; 산부인과; 병상이 있는 병원 및 병원 포함

b) 민간 의료 기관은 법적 조건을 충족하고 비용 및 지급 방식에 대한 승인을 받은 다과 진료소, 전문 진료소, 산부인과 및 병원이 건강보험 진료 협정을 체결할 수 있다.

2. 초기 진료기관 선택 및 등록, 진료 연계

a) 건강보험 카드 소지자는 건강보험공단의 지침에 따라 거주지 또는 직장 근처의 편리한 초기 진료기관 중 하나를 선택하여 관리 및 진료를 받을 수 있으며, 이는 건강보험 카드에 기록된다.

b) 건강보험 카드 소지자는 각 분기 말에 건강보험공단에 초기 진료기관 변경을 요청할 수 있다.

c) 특수 업종에서 일정 기간 동안 이동하거나 유동적으로 일하는 사람들에게는 건강보험공단이 노동자 관리 기관 및 해당 지역 의료 기관과 협력하여 편리한 진료 기관 및 비용 지급 방식을 규정해야 한다.

d) 임신 서비스의 경우, 건강보험 카드 소지자는 보건소, 다과 진료소 또는 산부인과, 군/구/읍/면 병원, 성/도 병원에서 임신 관리 및 출산을 등록할 수 있다.

đ) 환자의 질병 상태가 해당 의료 기관의 전문 기술 능력을 초과하는 경우, 환자는 보건부의 규정에 따라 다른 의료 기관으로 이송될 수 있다.

e) 응급 상황에서는 건강보험 카드 소지자는 베트남 전역의 모든 건강보험 의료 기관(공영 및 민간 모두 포함)에서 진료를 받을 수 있으며, 건강보험 혜택을 완전히 받을 수 있다.

3. 건강보험 진료 시 필요한 절차

a) 등록된 초기 진료기관에서 진료를 받을 때, 건강보험 카드 소지자는 유효한 건강보험 카드와 사진이 부착된 신분증을 제시해야 한다.

b) 의사의 재진 약속을 따르기 위해 재진료를 받는 경우, 건강보험 카드 소지자는 위에서 언급한 (a) 항목의 문서와 재진 약속이 기재된 퇴원증명서 또는 재진 약속서를 제시해야 한다.

c) 이송되는 경우, 건강보험 카드 소지자는 위에서 언급한 (a) 항목의 문서와 이송 관련 서류를 제시해야 한다.

d) 환자는 진료를 받을 때 즉시 건강보험 카드와 필요한 문서를 제시해야 한다. 카드 제출이 늦으면 건강보험 혜택을 받을 수 있는 날짜부터 카드 제출일로 시작한다. 카드 제출 전의 진료 비용은 환자가 직접 지불하고, 건강보험공단에서 나중에 환자 요구 진료 비용과 동일하게 환급받는다. 응급 상황이나 의식 불명 상태에서 동반자가 없는 경우, 환자는 퇴원 전 카드를 제출하여 건강보험 혜택을 받을 수 있다.

4. 건강보험 환자를 위한 진료 조직

건강보험 의료 기관은 건강보험공단과 체결된 계약에 따라 건강보험 카드 소지자의 진료를 조직하여 보험 가입자의 권리를 보장하며, 구체적으로 다음과 같다:

a) 건강보험 카드 소지자가 진료를 받으러 올 때 환영하고 안내한다.

b) 환자가 진료를 받으러 올 때 건강보험 카드와 이송 증명서(환자가 이송 환자인 경우)를 확인하고 관리한다. 환자가 입원 치료 중인 동안, 의료 기관은 환자의 카드를 관리하고 퇴원 또는 이송 시 카드를 반환한다.

c) 전문 기술 능력이 초과되는 경우, 의료 기관은 보건부의 전문 기술 연계 규정 및 이송 규정에 따라 적절하게 환자를 이송해야 한다.

d) 의료 기관은 환자의 진료를 보장하고, 검사, 영상진단, 기능검사 및 필요한 전문 기술을 합리적이고 안전하게 수행하도록 지시한다.

đ) 환자에게 약물을 처방하고 발급하며, 내원 및 외래 모두 보건부가 정한 약물 목록에 따라 처방한다. 환자가 자비로 약물을 구매하도록 처방하지 않으며, 환자의 요구에 따른 처방은 "환자의 요구에 따른 처방"이라고 명시하여 건강보험 청구를 위한 근거로 사용한다.

e) 의료 기관은 전문 기술 범위에 따라 약물, 혈액, 정맥주사액, 화학제품, 의료용품 등을 충분히 공급하여 진료를 지원하고 환자에게 편의를 제공하며, 의료 기관과 건강보험공단 간의 비용 지급을 용이하게 한다.

g) 다른 곳에서 이송된 환자를 받았을 때, 입원 치료가 필요하지 않다고 판단되면, 환자에게 외래 치료 약물을 발급하거나 치료 지침을 제공하고 적절한 전문 기술 연계로 환자를 이송하며, 환자가 자비로 약물을 구매하도록 처방하지 않는다.

h) 건강보험공단 직원과 협력하여 건강보험 혜택에 대해 설명하고 건강보험 카드 소지자의 권리와 관련된 불만을 처리한다.

i) 건강보험 카드 소지자가 사용한 의료 서비스 비용을 정확하게 통계화하고, 진료 과정에서 관련 정보를 정확히 기록하여 건강보험공단과의 비용 지급을 위한 근거로 사용한다.

k) 중앙 정부 소속 성/도 보건청 및 기타 부처의 보건 관리 기관은 소속 의료 기관에 건강보험 진료를 적절하게 수행하도록 지시하고, 전문 진료 지시의 효율성, 합리성, 안전성을 보장하며, 소속 의료 기관의 건강보험 카드 소지자 진료 관련 잘못된 행위를 처리한다.

II. 건강보험 진료 비용 지급 방식

1. 건강보험공단과 의료 기관 간의 비용 지급

건강보험공단은 전문 기술 연계 또는 응급 상황에서 의료 기관과 체결된 건강보험 진료 계약에 따라 의료 비용을 지급하며, 서비스 요금 지급 또는 정액 지급 방식을 선택할 수 있다. 의료 기관은 적절한 지급 방식을 선택하여 건강보험공단과 계약을 체결한다.

1.1. 서비스 요금 지급

a) 원칙 및 지급 내용

- 서비스 요금에 따른 지급은 의료 서비스 사용자의 병원비를 기반으로 한 지급 형태로, 약제비, 의료 소모품 비용, 정맥 주입 비용은 의료 기관의 구매 가격에 따라 지급되며, 혈액 및 혈액 제제는 규정된 가격에 따라 지급된다. 다른 의료 서비스 비용은 해당 의료 기관에서 적용되는 병원비 가이드라인에 따라 결정된다.

- 읍·면 보건소의 진료비는 중앙 직할 시·도의 시장·군수·구청장이 중앙 직할 시·도 병원 수준 병원을 대상으로 하는 병원비 가이드라인을 참조하여 임시적으로 설정한다.

- 공립 외의 의료 기관이 건강보험 진료 계약을 체결한 경우, 해당 의료 기관은 동일 전문 분야의 공립 의료 기관의 가이드라인을 적용한다.

b) 지급 방식

- 내원 진료와 입원 진료를 모두 실시하는 건강보험 의료 기관(처방전을 발행한 의료 기관)은 해당 의료 기관의 등록 카드 수에 따른 평균 건강보험료를 기반으로 90%의 진료비 펀드를 사용하여 해당 의료 기관에서의 내원 진료비, 입원 진료비 및 환자 이동 비용을 지급하며, 환자가 전환 진료, 응급 처치 또는 특별 요구 사항으로 인해 다른 의료 기관에서 진료를 받는 경우 해당 의료 기관의 진료비도 지급한다.

- 내원 진료만 실시하는 건강보험 의료 기관(처방전을 발행한 의료 기관)은 해당 의료 기관의 등록 카드 수에 따른 평균 건강보험료를 기반으로 45%의 진료비 펀드를 사용하여 해당 의료 기관에서의 내원 진료비를 지급하며, 환자가 전환 진료, 응급 처치 또는 특별 요구 사항으로 인해 다른 의료 기관에서 진료를 받는 경우 해당 의료 기관의 내원 진료비도 지급하며, 환자가 이동 진료를 받는 경우 이동 비용도 지급한다. 나머지 진료비 펀드는 건강보험공단이 다른 의료 기관에서의 입원 진료비를 지급하는데 사용한다.

- 읍·면 보건소의 경우, 건강보험공단은 읍·면 보건소에서 초기 진료를 등록한 환자를 위해 읍·면 보건소가 속한 군 단위 병원(군 단위 병원이 없는 경우 해당 지역의 보건소가 지정한 의료 기관)과 계약을 체결하여 진료를 조직한다.

군 병원(또는 지정된 의료 기관)은 건강보험공단이 지급한 펀드 범위 내에서 읍·면 보건소에 약제 및 의료 소모품을 제공하고, 읍·면 보건소가 수행한 의료 기술 서비스 비용을 지급해야 한다.

- 건강보험공단은 다른 건강보험 의료 기관에서의 진료비를 지급하고, 해당 의료 기관의 건강보험 진료 펀드에서 해당 금액을 차감한다.

- 진료비가 펀드 범위를 초과하는 경우, 해당 의료 기관은 건강보험공단으로부터 외래 진료와 입원 진료를 실시하는 의료 기관의 경우 10%, 외래 진료만 실시하는 의료 기관의 경우 5%의 펀드를 보충받는다.

- 보충 후에도 여전히 부족한 경우, 등록 카드 수가 적거나 만성 질환자나 고비용 진료가 많은 환자, 또는 특정 환자 집단의 특성을 이유로 부족한 경우, 건강보험공단은 건강보험 펀드를 조정하여 즉시 지급하여 환자와 의료 기관의 권리를 보장한다.

- 건강보험공단은 의료 기관에 최소한으로 80%의 이전 분기 진료비를 예치하고, 결산 시 양측이 상계 처리하며, 건강보험공단은 다음 분기에 대한 예치금을 지급한다. 연말 11월에는 건강보험공단이 다음 해 진료를 위한 약제 및 의료 소모품 구매를 위한 예산을 미리 예치한다.

1. 2. 정액 지급

a) 원칙

- 정액 지급은 건강보험공단이 각 의료 기관에게 일정 기간(1년) 동안 등록된 건강보험 카드 수에 따른 정액을 지급하는 방식이다.

- 연간 총 정액은 해당 기관의 건강보험 진료 펀드를 초과하지 않아야 하며, 외래 진료와 입원 진료를 모두 실시하는 기관의 경우 최대 90%, 외래 진료만 실시하는 기관의 경우 최대 45%를 초과하지 않아야 한다. 나머지 펀드는 건강보험공단이 필요 시 정액을 조정하기 위해 사용한다.

- 총 정액 기금이 확정되면 건강보험공단은 의료 기관에 예산을 예치하고, 결산을 진행한다.

- 의료 기관은 등록된 건강보험 카드 수에 따른 진료를 보장하며, 건강보험 혜택 범위 내의 추가 비용을 부과하지 않아야 한다.

- 의료 기관은 등록된 환자에게 건강보험 혜택 범위 내의 모든 진료 비용을 보장해야 하며, 해당 환자가 다른 의료 기관에서 진료를 받는 경우도 포함한다.

- 의료 기관은 정액 기금을 진료 비용 보장을 위한 용도로만 사용해야 하며, 다른 목적으로 사용해서는 안 된다.

- 진료 비용이 정액 기금을 초과한 경우, 건강보험공단은 객관적인 요인(예: 감염병, 만성질환 증가 등)으로 인한 부족분을 지원한다.

- 정액 기금은 의료 비용 변동, 건강보험료 변동, 등록된 건강보험 카드 수에 따른 질병 구조의 특성 등에 따라 조정된다.

b) 방식

- 정액 결정: 건강보험공단이 의료 기관에 지급하는 총 예산(C)은 다음과 같이 결정된다:

C = M x N x k

여기서:

· M은 건강보험 카드 당 정액

· N은 해당 의료 기관에서 등록된 건강보험 카드 수

·        k 는 이전 연도와 비교한 다음 연도의 진료 비용 변동률을 반영한 조정 계수 k 임시적으로 적용되는 계수는 1.1이며, 진료 비용이 급증한 경우 중앙부처는 적절한 계수를 조정한다.

- 정액 결정(M): 평균 정액은 다음과 같이 결정된다:

M = M1 + M2 + M3

여기서:

·        M1는 일반门诊费用/卡/年；

·        M2는 일반住院费用/卡/年；

·        M3는 일반运输费用/卡/年。

- 평균 비용 산출 근거는 이전 연도의 비용을 기준으로 한다.

2. 건강보험공단과 의료보험 가입자 간 직접 지급

a) 건강보험공단은 다음 사항에서 의료보험 카드 소지자와 직접 지급한다:

- 전문기술 초과 진료에 대한 자기 부담금(보건부 규정에 따른);

- 건강보험공단과 계약이 없는 의료기관에서의 진료;

- 해외에서의 진료.

b) 위 (a) 항 제2호에서 정한 경우, 환자는 의료기관에 진료비를 직접 지급하고, 이를 증빙할 모든 정당한 서류(처방전, 의료기록부, 약품 구매 영수증, 퇴원증명서, 병원비 수납 영수증 등 재정부 규정 및 관련 서류)를 보관하여 건강보험공단에 다시 일부 진료비를 청구할 수 있다(본 통지 제II부 제I목 제5항 제(b)호 참조).

3. 다른 지불 방법

건강보험공단과 의료기관은 환자의 이익, 의료기관의 이익, 그리고 건강보험 기금의 안전성을 고려하여 진단 기반 지급, 입원일 평균 기준 지급 등 다른 지불 방법을 연구하고 제안하며, 이를 보건복지부에 보고하고 보건복지부와 재정부에 보고하여 결정을 받는다.

4. 건강보험공단이 의료기관에 지급하는 기금은 해당 단위의 병원비 수입이며, 현재 국가 규정에 따라 관리 및 사용된다.

장 V

건강보험공단과 의료기관의 권리와 의무

I. 건강보험공단에 대한 내용

1. 적절한 대상에게 적절한 시기에 의료보험 카드를 발급한다.

2. 의료보험 카드 소지자가 초기 진료기관을 선택할 수 있도록 안내한다.

3. 합법적인 의료기관과 진료계약을 체결하고 이를 잘 수행한다.

4. 의료보험 카드 소지자 진료 비용을 기록하고 통계화하기 위한 표식 및 자료를 제공한다. 예를 들어, 초기 진료기관 등록 카드 수, 도시별 평균 의료보험료 등을 제공하여 의료기관의 의료보험 진료 기금을 확인한다.

5. 의료기관과 협력하여 의료보험 카드 소지자가 진료를 받을 때 필요한 서류를 검토하고, 진료 관련 이의를 처리한다.

6. 의료기관으로부터 의료보험 카드 소지자의 진료 및 비용 청구와 관련된 진료 기록, 병원 기록, 기타 관련 자료를 제공받아 검사 및 감사를 통해 의료보험 카드 소지자의 이익을 보장하고, 의료기관과의 비용 청구를 위해 사용한다.

7. 의료보험 카드 규정, 본 통지 규정 또는 의료보험 카드 치료 계약 조항에 맞지 않는 비용 지급을 거부한다. 카드 남용, 기금 남용 사례를 발견하면 권한 내에서 처리한다.

8. 의료보험 카드 소지자의 의료비용을 의료기관에 적시에, 규정대로, 기한 내에 임시 지급하고 청구한다. 의료보험 카드 소지자가 건강보험공단에서 직접 지급을 받을 수 있도록 안내하고 지급한다.

9. 건강보험공단은 매 분기(또는 각 청구 기간 후)마다 보건소와 협력하여 지역의 의료보험 기금 사용 상황과 의료보험 카드 소지자의 진료 이익 보장을 평가하고 보건복지부와 보건부에 보고한다.

10. 건강보험공단은 대중 매체와 협력하여 다양한 방식으로 의료보험 정보를 공개하고 홍보한다.

II. 의료보험 의료기관에 대한 내용

1. 보건부 규정에 따라 안전하고 합리적으로 약물, 수액, 혈액 및 혈액제제, 생물학적 물품, 소모품 사용, 수술 및 검사 등 의료 서비스를 제공한다. 이송 규정을 엄격히 준수한다.

2. 건강보험공단 직원이 의료기관에서 활동할 수 있도록 지원하여 의료보험 정보를 홍보하고 설명하며, 의료보험 카드 소지자의 이익, 책임, 진료 관련 이의를 처리하도록 안내한다.

3. 의료기관은 의료보험 카드 소지자의 진료 활동을 조직하고 모니터링하며, 카드 소지자의 자기 부담금을 통계화하고 수납하며, 병원비 수납 영수증을 발행한다(재정부 규정 참조).

4. 의료기관은 의료보험 카드 소지자의 진료 비용을 정확하게 집계하여 건강보험공단에 적시에 청구한다.

편 육

조직 및 실행

 1. 보건복지부는 약품 목록, 의료자재 소모품 목록, 재활 기술 서비스 목록 및 진료 기술 분류를 위한 선별 지침을 발령하고 수정하며 보완하여 건강보험 청구 비용을 기반으로 하는 진료비 지급을 위한 근거를 제공한다.

 2. 사회보장기금 베트남은 다음과 같은 책임을 가진다:

 a) 전국적인 범위에서 건강보험 정책의 시행 상황을 지도하고 안내하며, 점검하고 평가하여 이를 보고하고 관련 권한 기관에 제안하며 신속하게 해결하도록 한다.

b) 사용자의 고용주들이 법 규정에 따라 건강보험 부과 책임을 이행하는 것을 감독하고 점검하며, 이를 관련 권한 기관에 보고하여 법률 규정에 따른 조치를 취하도록 한다.

c) 연간 건강보험 활용 계획을 작성하여 중앙부처에 제출하며, 통계 제도, 전문 활동 보고, 재무 보고, 감사 및 점검에 대한 법률 규정과 관련 권한 기관의 요구사항을 준수한다.

3. 중앙정부 직할 시·도 인민위원회는 건강보험 관련 규정의 이행을 지휘하고 조직하며, 점검하고 감사를 실시하며 지역 내 건강보험 정책의 이행 과정에서 발생하는 문제를 해결한다.

4. 중앙정부 직할 시·도 보건복지청은 각 의료기관이 건강보험 카드 소지자를 대상으로 한 진료 정책을 이행하도록 지휘하고 조직한다.

5. 국방부는 보건복지부와 재정부와 협의 후, 2005년 5월 16일 정부령 제63/2005/NĐ-CP 호에 부속된 건강보험 조례에 따라 권리와 의무를 충분히 보장하는 원칙 하에 군 관청, 단위, 기업에서 근무하는 공무원, 공무직, 군공무원 노동자 및 행정군사 단위, 군 기업에서 근무하는 계약 노동자에 대한 건강보험 관리와 이행 지침을 마련한다.

편 칠

시행규정

본 통지의 효력은 공보에 게재된 날로부터 15일 후부터 발생하며, 이 통지와 모순되는 이전 규정들은 모두 폐지된다.

이행 과정에서 발생하는 어려움이나 문제는 중앙부처에 보고하여 검토하고 해결해 달라는 요청을 해야 한다./.