결정 번호 30/2008/QĐ-BYT 삭발 감염성 조류 인플루엔자 A(H5N1)의 진단, 처치 및 예방에 관한 지침 발부

결정

인플루엔자 A(H5N1) 감염 진단, 처치 및 예방 지침 발부에 관한 것

보건부 장관

정부가 2007년 12월 27일 제정한 188/2007/NĐ-CP 호 정부령(기능, 임무 및 보건부 조직 체계에 관한 것)에 근거한다.
2008년 8월 2일 인플루엔자 A(H5N1) 감염 진단, 처치 및 예방 지침 개정 및 보완 회의록을 검토함
보건부 검진 치료 관리국 국장의 건의에 따라

결정함에 있어서:

조 1. 본 결정 부속으로 "인플루엔자 A(H5N1) 감염 진단, 처치 및 예방 지침"을 발부한다.

조 2. "인플루엔자 A(H5N1) 감염 진단, 처치 및 예방 지침"은 국가, 준공립 및 사립 의료 기관 모두에 적용된다.

조 3. 본 결정는 공보에 게재된 날로부터 15일 후 효력 발생하며, 2006년 12월 29일 제정된 44/2006/QĐ-BYT 호 "인플루엔자 A(H5N1) 감염 진단, 처치 및 예방 지침"을 폐지한다.

조 4. 각하: 보건부 사무총장, 보건부 검진 치료 관리국 국장, 보건부 소속 병원 및 연구소 원장, 중앙 직할 도시의 보건청장, 각 부처 보건 책임자들은 본 결정를 이행하는 데 책임을 진다./.

지침

인플루엔자 A(H5N1) 감염 진단, 처치 및 예방

(보건부 장관이 2008년 8월 19일 제정한 30/2008/QĐ-BYT 호 결정 부속으로 발부됨)

인플루엔자는 세계적으로 많은 대유행을 일으키며 높은 사망률을 보여왔다. 인플루엔자 바이러스는 A, B, C 세 종류가 있으며 그중 A와 B는 사람에게 감염을 일으킨다. 바이러스는 매년 변형될 수 있다. 세계 여러 나라에서 인플루엔자 A(H5N1) 바이러스 감염 환자가 발생하였으며 높은 사망률을 보였다. 우리 나라에서도 인플루엔자 A(H5N1) 바이러스 감염 환자가 몇몇 입원하였다. 질병은 급성으로 진행되며 일반적인 치료 방법에 반응하지 않고 높은 사망률을 보였다.

I. 진단

1. 역학 요인: 가금류에서 발생한 인플루엔자 유행 지역 내에서 2주 이내에 거주 또는 노출

다음 요인과 증상에 근거하여:

27 ||| - 가금류와 직접 접촉: 사육, 판매, 운송, 도축, 가공, 병든 가금류의 고기를 섭취 등...  가금류 2주 이내.

- 감염자와 직접 접촉: 인플루엔자 A(H5N1) 감염이 의심되거나 확진된 사람과의 접촉 

2. 임상 증상:

급성 진행 형태로 다음과 같은 증상을 나타낼 수 있다:

- 체온 38도 이상

- 호흡기 증상^o는 표준 규격(80-100백만 개/mL)에 맞게 희석되고 5℃에서 보관되는 정자이다.

+ 기침, 가래, 가슴 통증, 호흡 곤란, 청색증 등

+ 폐음이 있을 수 있음

+ 급격히 호흡곤란으로 진행될 수 있음

- 순환계 증상:

+ 심박수 증가, 혈압 저하, 쇼크 등

- 기타 증상

+ 두통, 근육통, 설사 등

+ 다기관 기능 장애 

3. 보조 진단:

폐렴이 한쪽 또는 양쪽 폐엽에 퍼져 진행되는 경우가 많다. 급성 단계에서는 하루에 1-2회 X선 촬영을 실시해야 한다.

||| a. 폐 X선 (필수): b. 검사:  - 혈액 검사: 백혈구 수 정상 또는 감소

- 혈중 산소 포화도(SpO

): 92% 미만

85 mmHg 미만. PaO₂- 바이러스:

- PaO₂₂ . 후두 점막 검사₂/FiO₂₂ 비율이 300 미만, 급성 호흡곤란 증후군(ARDS) 시 200 미만.

||| c. 미생물 진단:

. 비강 분비물 검사

+ 검체 채취:

적절하게 보관하고 조기에 검사 가능한 곳으로 보내서 원인을 확인해야 한다.

- 세균:

. 기관지 분비물 채취

+ 입원 시 혈액 배양

+ RT-PCR을 이용하여 인플루엔자 A/H5 바이러스 확인

+ 폐막액, 내기관지 분비물 배양

인플루엔자 A(H5N1) 감염 진단 및 처치 도표: 부록 1 참조.

a) 의심 환자: 다음 기준을 충족할 때

b) 가능 환자:

4. 진단 기준:

- 의심 환자의 기준을 충족

- 체온 38°C 이상^o- 호흡기 증상 중 하나 이상: 기침, 숨 쉬기 어려움

- 역학적 요인

b) 가능 진단:

c) 확진 환자: 의심 환자 또는 가능 환자에서 인플루엔자 A/H5 바이러스 검사 양성

- 공기 중 산소 부족 정도:

+ 백혈구 수 정상 또는 감소

c) 확진 진단

- 폐 손상 정도: 반드시 X선 촬영 필요

다음 기준에 따라:

- 저산소혈증 정도:

<50 mmHg

+ SpO₂

광범위하게 측정₂

b) 중등도 :

a) 중등도:

- 숨 쉬기 어려움, 피부 푸른색 변색

- SpO₂₂ <88%

- PaO₂₂ 88-92% 사이

- X선 사진: 양측 폐에 분포한 흉부 염증

- 다기관 기능 장애, 쇼크 가능

50-65 mmHg 사이

- 숨 쉬기 어려움, 피부 푸른색 변색

- SpO₂₂ - X선 사진 : 양측 또는 한 쪽 폐에 국소 또는 전반적인 침윤

- PaO₂₂ c) 경도 :

> 65 mmHg

- X선 사진 : 한 쪽 폐에 국소 침윤 또는 명확하지 않은 손상

- 숨 쉬기 어려움 없음

- SpO₂₂ > 92%

- PaO₂₂ 주의: 임상 증상이 매우 빠르게 진행되므로 주의 깊게 모니터링해야 한다.

6. 인플루엔자 A(H5N1) 감염 치료 분류: 부록 2 참조.

대유행 시 치료 분류를 적용한다.

- 의심 환자는 격리해야 한다.

- 항바이러스 약물(oseltamivir)을 가능한 빨리 사용해야 한다.

II. 치료

1. 일반 원칙:

- 호흡 지원은 기본이며 SpO

- 다기관 기능 장애 치료(있을 경우).

2. 급성 호흡곤란 치료:₂ >= 92%.

인플루엔자 A(H5N1) 감염에서의 호흡곤란 치료: 부록 5 및 부록 6 참조.

a) 환자의 자세:

머리 부분을 30도로 올려놓음

b) 산소 공급: - 적응증: 혈중 산소화 합성물 감소 시:^o – 45^o

+ SpO

- 적응증: 혈중 산소화 합성물 감소 시:

+ SpO₂ ≤ 92% 또는 PaO₂ ≤ 65mmHg

+ 호흡 증가: 빠른 호흡, 가슴 내窪

- 코마스크 경유 산소 흡입: 1-5 리터/분으로 SpO₂₂ > 92%.

- 단순 마스크 경유 산소 흡입: 산소 6-12 리터/분으로 코마스크 경유 산소 흡입이 SpO₂₂ >92%.

- 가압 마스크 경유 산소 흡입: 마스크를 사용했을 때 효과가 없으면 호흡 시 가스 주머니가 수축되지 않도록 충분한 산소 흐름을 제공해야 함.

c) CPAP

- 산소 공급 방법으로 저산소혈증이 개선되지 않을 경우 CPAP를 사용₂ 92% 미만일 경우, 조건이 되는 경우 즉시 코마스크 경유 산소 흡입이 실패하면 CPAP를 지시해야 함.

- CPAP를 시행하기 위해:

+ 적절한 마스크(성인, 청소년) 또는 산소 마스크(유아) 선택

+ CPAP = 5 cmH₂O로 시작₂O

+ 임상 증상에 따라 1 cmH₂O 단위로 CPAP를 조정하여 SpO₂₂> 90%를 유지하도록 함. 최대 CPAP는 10 cmH₂O까지 가능₂ 92% 이상일 경우 최대 CPAP 수치는 10cmH₂O₂- 적응증:

+ CPAP 또는 산소 공급으로 저산소혈증이 개선되지 않음(SpO₂

- 지시사항:

+ 환자가 푸른색 변색, 호흡 빈도 증가 등의 증상을 보임₂ - 인공호흡 원칙:₂O).

+ 환자가 파란 증상과 빠르고 얕은 호흡을 시작합니다.

- 인공호흡의 원칙:

목표: SpO₂ 92% 이상이며 FiO₂₂ 또는 이하 0,6

만약 상기 목표를 달성하지 못하면 SpO₂ > 85%.

- 비침습적 BiPAP 인공호흡(부록 3 참조):

+ 비침습적 인공호흡 BiPAP는 환자가 호흡곤란을 겪고 있지만 정신이 명료하고 협조적이며 기침 능력이 좋은 경우에 처방됩니다.

- 침습적 인공호흡:

+ 중등도 이상 호흡곤란이 있는 환자에게 비침습적 인공호흡이 효과가 없는 경우 침습적 인공호흡을 시행함.

+ 시작 시 체적 제어 호흡 방법을 사용하며, Vt는 8-10ml/kg, 주파수는 12-16회/분, I/E비는 1/2, PEEP는 5로 설정하고 FiO₂  를 조정해야 함.₂ 를 조정하여 SpO₂ >92%.

+ ARDS로 진행되면 증강 산소화 인공호흡 방법에 따른 호흡기 사용을 진행해야 함(부록 4 참조).

+ 어린이는 압력 제어 호흡 방법(PCV)을 사용할 수 있음.

A(H5N1) 바이러스로 인한 폐렴에서의 어린이 호흡기 사용 절차: 부록 7 참조.

e) 기흉 배액:

기흉이 발생하면 기흉 배액을 실시해야 함.

3. 기타 재생 조치

- 정맥주사: 수분 균형 유지와 성인의 경우 하루 1200-1500mL의 소변량 유지, 폐부종 예방(습성 랜, 목 정맥 팽창, 환자의 체중 증가 등 주의)을 위해 정맥주사를 실시해야 함. 조건이 되는 경우 중앙 정맥 관을 삽입하고 CVP는 6.5cmH₂O  초과하지 않도록 유지해야 함.₂O를 초과하지 않도록 유지해야 함. 2리터 이상의 전해질 용액을 주입하였음에도 불구하고 혈압이 회복되지 않는 경우에는 대체적으로 고분자 용액을 사용해야 함. 조건이 되는 경우 혈청 알부민 수준을 35g/L 이상으로 유지해야 함.

- 혈관 확장제: 조기에 혈관 확장제를 사용하며, 도파민 또는 노르에피네프린과 도부아민을 결합하여 수축기 혈압을 최소 90mmHg 이상으로 유지한다.

- 산 알칼리 균형: 산 알칼리 균형을 유지하며, 특히 인공 호흡을 시행할 때 이산화탄소 제거를 허용하여 pH를 최소 7.15 이상으로 유지한다.

- 환자의 상태가 다발성 장기 기능 부전으로 악화되면 다발성 장기 기능 부전 환자에 대한 치료 프로토콜을 적용해야 한다(부록 8, 부록 9 참조).

- 가능하다면 지속적인 혈액 투석을 통해 다기관 장애 증후군을 지원할 수 있습니다.

4\. 보조 치료

a\) 코르티코스테로이드 사용:

- 중증 환자, 진행 단계에서 감염성 충격이 있는 경우에 사용한다. 다음 약물 중 하나를 사용할 수 있다:

+ 메틸프레드니솔론: 체중당 일일 0.5-1mg/kg, 정맥 주사 7일간 ´ 7일간 정맥 주사

또는

+ 하이드로코르티손 헤미수카이네이트 100mg, 일일 2회 정맥 주사 7일간

또는

+ 델페르솔론 30mg, 일일 2회 정맥 주사 7일간

또는

+ 프레드니솔론 0.5-1mg/kg, 일일 7일간 복용

혈당 수치와 위장출혈을 주의 깊게 모니터링한다.

b\) 발열: 체온이 39도 이상일 때만 파라세타몰을 사용한다.^o는 표준 규격(80-100백만 개/mL)에 맞게 희석되고 5℃에서 보관되는 정자이다.

c\) 영양 및 간병 보장:

- 영양:

+ 경증 환자: 구강 경로로 식사를 제공합니다.

+ 중증 환자: 위관을 통해 유제품과 영양 보충제를 제공합니다.

+ 식사가 불가능한 환자는 정맥 경로로 영양을 공급해야 합니다.

- 궤양 예방: 환자를 물 베개 위에 눕히고 마사지를 하고 자세를 바꾸게 합니다.

- 호흡 관리: 환자가 기침하도록 돕고, 가슴을 두드리고 분비물을 제거합니다.

5\. 항생제 치료:

a\) 항바이러스제: 오셀타미비르 (타밀플루):          

1세에서 13세 미만의 어린이: 체중에 따라 구강 용액을 사용: 체중 15kg 미만: 일일 2회 30mg; 체중 16-23kg: 일일 2회 45mg; 체중 24-40kg: 일일 2회 60mg ´ 7일간

성인 및 13세 이상 청소년: 75mg ´ 2회/일 ´ 7일간. 중증 환자는 두 배의 용량을 사용하고 치료 기간은 최대 10일까지 연장될 수 있다.

간 및 신기능을 모니터링하여 적절한 용량을 조정해야 합니다.

b\) 항생제:

- 병원 내 감염이 있을 경우 광범위 항생제 또는 2-3종류의 항생제를 결합하여 사용할 수 있다.

- 지방 및 군 단위에서는 커뮤니티 획득 폐렴을 위한 세팔로스포린 제1세대, 제2세대, 코트리모xAEZ올, 아지트로마이신, 도키시클린, 젠투마이신 등을 사용할 수 있다.

6\. 퇴원 기준:

- 발열 해소 후 7일 경과

- 혈액 검사, 심장 및 폐 X선 검사 안정화

- A/H5 인플루엔자 바이러스 검사 음성

III. 감염 예방

1. 원칙:

엄격한 격리 및 감염 예방 조치를 시행한다. A(H5N1) 인플루엔자 의심 환자를 발견하면 즉시 진단, 분류 및 격리를 실시한다.

2\. 병원 내 격리 지역 조직:

- 다른 전염병과 마찬가지로 위험한 전염병에 대한 격리 지역을 조직한다.

- 격리 지역의 출입을 제한하고 통제한다.

- 격리실에 들어가기 전과 나온 후 신발을 갈아 신거나 부츠를 신고 손을 씻고 소독한다.

3\. 환자와 방문객의 예방:

- A(H5N1) 인플루엔자 의심 환자를 조기에 발견하고 격리한다. 의심 환자는 다른 환자들과 함께 배치하지 않는다.

- 확인된 환자는 감염병과 관련된 과 또는 격리 및 치료 조건이 충족된 과로 집중 배치한다.

- 모든 환자와 의심 환자는 병실 내외에서 외과용 마스크를 착용해야 한다.

- 환자가 X선 촬영, 검사, 전문 진료를 위해 이동할 때는 사전에 관련 과에 통보하여 의료진이 방호 장비를 준비하도록 한다. 환자는 병원 내 이동 시 마스크와 가운을 착용해야 한다.

- 격리 지역의 가족 및 방문객 출입을 제한한다. 환자 돌보는 가족이나 환자와 접촉하는 사람은 의료진과 동일한 방호 조치를 받는다.

4\. 의료진의 예방:

- 방호 장비는 외과용 마스크, N95 마스크, 보호안경, 마스크, 일회용 가운, 장갑, 모자, 신발 보호구 등이다. 방호 장비는 항상 격리 지역에 비치되어 있어야 한다.

- 격리 지역에서 환자와 호흡기 분비물을 접촉하기 전에는 모든 의료진이 방호 장비를 착용해야 한다. 격리실을 떠날 때는 방호 장비를 폐기물 처리함에 버리고 세척 후 병원을 떠나야 한다.

- 검체: 검체는 규정에 따라 담배 포장 또는 운송 상자에 넣어 검사실로 보내야 한다.

- 감시: 직접 환자 치료 및 격리과에서 근무하는 의료진 명단을 작성한다. 의심 증상이 있는 의료진은 의심 환자처럼 검사 및 관찰을 받아야 한다.

- 의심 환자 및 확진 환자는 즉시 지역 보건 센터와 보건부에 보고해야 한다.

5. 의료 기구, 천 물품 및 환자용 도구 처리:

- 의료 도구: 재사용 가능한 도구는 격리 지역에서 즉시 소독하고 세척 및 살균 규정에 따라 전용 세척실로 옮겨야 한다.

- 환자용 도구: 매일 및 오염 시마다 비누와 소독제로 세척 및 소독해야 한다. 각 환자는 개인용 위생 및 영양 도구를 사용해야 한다.

- 직물: 감염 직물과 동일하게 운송 및 처리한다. 직물은 환송 전에 노란색 비닐 봉투에 담아 세탁소로 운송한다. 격리 지역에서 직물을 잠그지 않는다. 직물은 소독 용액에서 세탁한다. 손 세탁이 필요한 경우 세탁 전에 직물을 소독 용액에 담근다.

6\. 환경 및 병원 폐기물 처리:

오염된 경우와 같이 환경 및 폐기물 처리 절차를 준수한다.

7\. 환자 이송:

- 원칙:

+ 환자의 이송을 최소화한다.

+ 환자가 치료가 불가능한 경우에만 이송한다.

+ 이송 시 호흡 지원 장비를 준비해야 한다. 산소 마스크, 산소 탱크, CPAP 기계, PEEP 밸브가 있는 앰부 볼 등이 포함된다.

+ 환자와 이송자(운전사, 의료진, 가족 등) 모두 안전을 보장해야 한다.

- 환자 이송자들은 외과용 마스크, 일회용 가운, 마스크, 장갑, 모자를 착용해야 한다.

- 환자 이송 후 구급차는 일반 소독제로 소독해야 한다.

- 이송 종료 후 손을 씻고 소독한다.

8\. 사망 환자 처리:

- 사망 환자는 방역 지침에 따라 현장에서 장의를 하고 클로라민 B로 소독해야 한다.

- 사망 환자는 별도 차량으로 장례식장 또는 화장장으로 이송하며 감염 예방 지침을 준수해야 한다.

- 사망 후 24시간 이내에 화장하거나 매장해야 하며, 가능하다면 화장을 권장한다.

9. 일반적인 예방 조치:

- 개인 위생, 코 소독, 입안 소독을 위해 소독제를 사용한다.

10. 항바이러스 예방:

대상: 조류 인플루엔자 A/H5에 감염된 환자를 직접 돌보는 의료 종사자와 보호장구를 사용하지 않은 사람.

용량: 오셀타미비르 75mg, 하루 1회 7일간

11. 특이 예방 백신: 

현재 A형 조류 인플루엔자 바이러스 H5N1 유전자형에 대한 특이 예방 백신을 연구 중이다. ./