决定第30/2008/QĐ-BYT号关于发布人感染H5N1型禽流感诊断、处理和预防指南

决定

关于发布人感染H5N1型禽流感诊断、处理和预防指南的决定

卫生部部长

根据二零零七年十二月二十七日政府第188/2007/NĐ-CP号决定关于卫生部职能、任务和组织结构的规定；
审核二零零八年八月二日专家委员会修订和补充人感染H5N1型禽流感诊断、处理和预防指南会议纪要；
根据卫生部医疗服务管理局局长的建议；

决定：

本通知附带制定地质基础调查、矿产地质调查和矿产勘查钻探工程经济和技术定额。 本决定附带发布“人感染H5N1型禽流感诊断、处理和预防指南”

条 2. “人感染H5N1型禽流感诊断、处理和预防指南”适用于所有国家、半国营和私营医疗机构。

条 3. 本决定自公布之日起十五日后生效。废除二零零六年十二月二十九日卫生部第44/2006/QĐ-BYT号决定发布的“人感染H5N1型禽流感诊断、处理和预防指南”。

组织实施 各位：办公厅主任，医疗服务管理局局长—卫生部；各医院院长，直属卫生部的研究所所长；各省、直辖市卫生厅厅长，各行业卫生主管负责执行本决定。

指导

人感染H5N1型禽流感的诊断、处理和预防

（附属于卫生部部长二零零八年八月十九日第30/2008/QĐ-BYT号决定）

流感病毒 已在世界多地引发大规模疫情，死亡率高。流感病毒有A、B和C三种类型，其中A型和B型常引起人类疾病。这些病毒株每年都会发生变化。

世界上已有多个国家出现人感染H5N1型流感病毒病例，死亡率高。我国也已有多名患者因H5N1型流感病毒感染入院。病情进展迅速，对常规治疗方法反应不佳，死亡率高。

一、诊断

基于以下因素和症状：

1. 流行病学因素：在最近两周内发生家禽疫情的地区。  家禽在两周内。

- 与患病家禽密切接触（饲养、买卖、运输、屠宰、加工、食用患病家禽等）。 

- 与疑似或确诊为H5N1型流感病毒感染者密切接触。

2. 临床表现：

病情急性发作，并表现出以下症状：

- 发热超过38°C。^o℃。

- 呼吸系统症状。

+ 干咳或有痰，胸闷，呼吸急促，发绀等。

+ 可能听到肺部啰音。

+ 迅速发展至呼吸衰竭。

- 循环系统症状。

+ 心动过速，低血压，休克。

- 其他症状。

+ 头痛，肌肉疼痛，腹泻。 

+ 多器官功能衰竭。

3. 辅助检查：

a. 胸部X光片（必须）： 弥漫性浸润，单侧或双侧，进展迅速。应在急性期每天拍摄1-2次胸部X光片。  在急性期每天进行1-2次肺部摄影。

b. 实验室检查：

- 血液计数：白细胞数量正常或减少。

- 动脉血氧饱和度（SpO2）低于92%。₂- 动脉血氧分压（PaO2）低于85 mmHg。当存在急性肺损伤（ALI）时，PaO2/FiO2比值低于300；当存在急性呼吸窘迫综合征（ARDS）时，比值低于200。

c. 病原学诊断：₂ - 病毒：₂+ 取样：₂ . 咽拭子

. 鼻咽分泌物

. 支气管分泌物

应按照规定保存并尽快送至具备检测条件的地方以确定原因。

+ 使用RT-PCR方法检测H5N1型流感病毒。

- 细菌：

+ 入院时立即采集血液培养。

+ 采集胸膜腔积液、气管插管分泌物。

流感H5N1诊断和处理流程图：见附件1。

4. 诊断标准：

a) 疑似病例：符合以下标准之一：

- 发热达到38°C及以上。

- 出现以下一种或多种呼吸道症状：咳嗽、呼吸困难。

- 符合流行病学因素。

b) 可能病例：

- 符合疑似病例标准。^o+ X光影像快速进展符合流感特征。

+ 白细胞数量正常或减少。

c) 确诊病例：疑似或可能病例的病毒检测结果呈阳性。

5. 临床分级：

根据：

- 在空气中呼吸时的缺氧程度：

+ 优先监测动脉血气。

+ 广泛使用SpO2测量。

- 肺部损伤程度：必须进行胸部X光检查。

a) 严重：

- 呼吸困难，发绀。

- SpO2<50 mmHg。

- X光显示双侧弥漫性浸润。₂

- 可能出现多器官功能衰竭，休克。

b) 中度：

- SpO2在88%-92%之间。

- PaO2在50-65 mmHg之间。₂ <88%

c. 病原学诊断：₂ - X光显示双侧局限性浸润或一侧弥漫性浸润。

c) 轻度：

- 无呼吸困难。

- SpO2>65 mmHg。

- SpO2在88%-92%之间。

- PaO2在50-65 mmHg之间。₂ - X光显示一侧局限性浸润或不明显损伤。

c. 病原学诊断：₂ 注意：病情进展非常快，因此需要密切观察。

6. 分级治疗流感H5N1：见附件2。

分级治疗适用于大流行期间。

二、处理

- PaO2在50-65 mmHg之间。₂ > 92%

c. 病原学诊断：₂ - 疑似病例应隔离。

- 尽早使用抗病毒药物（奥司他韦）。

- 呼吸支持是基础，保持SpO2。

- 治疗多器官功能衰竭（如有）。

2. 急性呼吸衰竭治疗：

流感H5N1急性呼吸衰竭处理：见附件5和附件6。

1. 基本原则：

a) 病人体位：

头部抬高30°。

b) 提供氧气：₂ >= 92%.

- 指征：当出现血液缺氧时：

+ SpO2≤92%或PaO2≤65 mmHg。

+ 呼吸努力增加：呼吸加快，胸骨上窝凹陷。

- 鼻导管给氧：1-5升/分钟，使SpO2。 - 简易面罩给氧：当鼻导管给氧不能维持SpO2。^o – 45^o

- 带储气囊面罩给氧：流量足够高，不使储气囊在吸气时塌陷，当简易面罩无效时使用。

c) CPAP：

- 当通过给氧措施无法改善缺氧状况，SpO2。₂ - 开始CPAP：₂ + 选择合适的面罩（成人、较大儿童）或鼻导管（较小儿童）。

+ 从CPAP=5 cmH2O开始。

+ 根据临床情况调整CPAP水平，每次调整1 cmH2O以维持SpO2。₂ > 92%.

d) 机械通气：₂ >92%.

- 指征：

+ CPAP或给氧未能改善缺氧状况（SpO2。

+ 病人开始出现发绀、呼吸急促浅表。₂ - 机械通气原则：

- 实施CPAP呼吸：

+ 选择合适的面罩（成人、较大儿童）或鼻梁架（较小儿童）。

+ 开始使用CPAP=5cmH2O进行呼吸。₂界标和界牌地理位置坐标采用VN 2000参考系，经线轴...

+ 根据临床情况调整CPAP水平，每次调整1cmH2O。₂/次以维持SpO2>92%。最大CPAP水平可达10cmH2O。₂ O。₂O.

d) 机械通气：

- 指征：

+ 使用CPAP或单纯吸氧不能改善低氧血症（SpO2<90%在CPAP=10cmH2O下）。₂ O）。₂O).

+ 病人开始出现发绀、呼吸急促浅表的迹象。

- 机械通气原则：

条目目标：SpO₂ >92% 与FiO₂ 等于或低于0.6

如果未达到上述目标，可接受的SpO₂ > 85%.

- 非侵入性机械通气BiPAP（见附录3）：

+ 当患者清醒、合作良好且有良好的咳嗽排痰能力时，可以使用非侵入性机械通气BiPAP。

- 侵入性机械通气：

+ 当患者的呼吸衰竭严重且对非侵入性机械通气无反应时，应进行侵入性机械通气。

+ 初始采用控制容量通气方式，潮气量为8-10ml/kg，频率为12-16次/分钟，I/E比值为1/2，PEEP为5  并调整FiO₂ 以达到SpO₂ >92%.

+ 如果进展为ARDS，则按照允许性高碳酸血症通气方案进行机械通气（见附录4）。

+ 对于儿童，可以采用压力控制通气（PCV）方式。

流感A（H5N1）肺炎儿童机械通气流程：见附录7。

e) 胸腔积气引流：

当出现胸腔积气时，必须进行胸腔积气引流。

3. 其他复苏措施

- 输液：确保液体平衡，维持成人尿量在1200-1500毫升/天，注意避免肺水肿（湿啰音、颈静脉充盈、体重增加等）。如有条件，应放置中心静脉导管，并保持CVP不超过  6.5cmH₂O。如果输注超过2升晶体液而血压仍未升高，则应改用胶体液。有条件的地方应维持血浆白蛋白水平≥35克/升。

- 血管活性药物：早期使用血管活性药物，可使用多巴胺或去甲肾上腺素联合多巴酚丁胺以维持收缩压≥90毫米汞柱。

- 维持酸碱平衡：确保酸碱平衡，特别是在进行允许性高碳酸血症通气时，维持pH≥7.15。

- 当病情进展至多器官功能衰竭时，需应用多器官功能衰竭复苏方案（见附录8、附录9）。

- 在有条件的地方，可以进行连续血液净化以支持治疗多器官功能衰竭综合征。

4. 支持治疗

a) 使用皮质类固醇：

- 适用于重症病例，在进展期和感染性休克阶段。 可选择以下药物之一：

+ 甲基泼尼松龙：0.5-1毫克/千克/天 ´ 7天，静脉注射。

预约结果

+ 氢化可的松琥珀酸钠100毫克，每天两次，共7天，静脉注射。

预约结果

+ 德宝松30毫克，每天两次，共7天，静脉注射。

预约结果

+ 泼尼松龙0.5-1毫克/千克/天，共7天，口服。

注意监测血糖和消化道出血情况。

b) 发热：当体温超过39^o℃。

度时，仅使用扑热息痛。

c) 确保营养和护理：

- 营养：

+ 轻度患者：通过口腔进食。

+ 重度患者：通过胃管给予奶和营养糊。

+ 如果患者无法进食，需要结合静脉营养。 - 防止褥疮：

让患者使用水垫，按摩，定期变换体位。 - 呼吸护理：

协助患者咳嗽、排痰；拍背；吸痰。

5. 抗病毒治疗： a) 抗病毒药物：          

奥司他韦（达菲）： ´ 1至13岁儿童：根据体重使用口服溶液：<15公斤：30毫克，每日两次；16-23公斤：45毫克，每日两次；24-40公斤：60毫克，每日两次

7天。 ´ 成人及13岁以上儿童：75毫克 ´ 每日两次

7天。对于重症患者，剂量可加倍，治疗时间可延长至10天。

需要监测肝肾功能以调整剂量。

b) 抗生素：

- 可使用广谱抗生素或联合使用2-3种抗生素，如存在医院内感染。

- 在乡镇和县一级，可使用针对社区获得性肺炎的抗生素，如第一代和第二代头孢菌素、复方新诺明、阿奇霉素、多西环素、庆大霉素等。

6. 出院标准：

- 退烧7天

- 血液检查、心肺X光稳定。

- 流感A/H5病毒检测阴性。

1. 原则：

III. 防止传播

严格执行隔离和防止感染措施。一旦发现疑似流感A（H5N1）患者，应及时进行诊断、分类和隔离。

2. 医院隔离区域组织：

- 组织隔离区域，如同其他危险传染病。

- 限制并控制进出隔离区的人数。

- 更换鞋子或穿靴子，进入和离开隔离室前洗手消毒。

3. 患者和访客预防：

- 早期发现并立即隔离疑似流感A（H5N1）患者。不将疑似患者与其他患者混住。

- 确诊患者应集中到传染病科或具备隔离和治疗条件的科室。

- 所有患者和疑似患者在病房内以及外出时均须佩戴外科口罩。

- 患者需要进行X光检查、实验室检测或专科检查时应在床上进行。如不具备条件，转移患者进行检查前应提前通知相关科室，以便接收人员做好防护准备。患者在医院内转运时必须佩戴口罩并穿着防护服。

- 限制家属和访客进入隔离区。照顾患者或接触患者的家属必须接受培训并采取与医务人员相同的预防措施。

4. 医务人员预防：

- 防护用品包括：外科口罩、N95口罩、护目镜、面罩、一次性防护服、手套、帽子、鞋套或靴套。防护用品必须随时备好。

- - 在隔离区内工作的每位医务人员在接触患者及其呼吸道分泌物之前必须穿戴齐全的防护用品。离开隔离室后，必须将防护用品丢弃在指定垃圾桶中，并按医疗废物处理程序处理，并在离开医院前洗澡并更换衣物。

- 监督：列出直接治疗和护理患者的医疗人员名单以及在有患者科室工作的员工。对于出现疑似感染症状的员工，应进行检查、检测并像疑似严重流感患者一样进行观察。

- 立即向当地疾病预防控制中心和卫生部报告疑似病例和确诊病例。

5. 处理医疗器械、织物和个人用品：

- 医疗器械：可重复使用的器械应在隔离区立即消毒，然后转移到清洗室按照规定清洗和灭菌。

- 患者个人用品：必须每天使用肥皂和消毒剂清洗，并在每次变脏后清洗和消毒。 每位患者应有自己的卫生和营养用品。

- 织物处理：按受污染织物的方法运输和处理。在转移前，将收集到的织物装入黄色塑料袋中送往洗衣房。不得在隔离区内浸泡织物。 在消毒溶液中洗涤织物。如果需要手洗，则在洗涤前必须先浸泡消毒。

6. 环境和医院废物处理：

遵循与污染情况相同的环境和废物处理程序。

7. 转运患者：

- 原则：

+ 尽量减少患者转运。

+ 只有当患者病情严重且超出机构治疗能力时才转运。

+ 运输时必须准备好复苏设备，如氧气面罩、氧气瓶、CPAP呼吸机、带有PEEP阀的Ambu球囊。

+ 确保患者和转运人员（司机、医护人员、家属等）的安全，遵循防护措施指南。

- 转运患者人员必须穿戴完整的防护装备：外科口罩、一次性隔离衣、全面罩、手套、帽子。

- 每次转运后，用常规消毒剂对救护车进行消毒。

- 完成转运后洗手并消毒双手。

8. 死亡患者处理：

- 死亡患者须按规定在原地进行尸体包裹，并使用氯胺B等消毒剂进行消毒。

- 使用专用车辆将死亡患者运送至火化或埋葬地点，并确保符合防止传播的规定。

- 死亡后24小时内必须火化或埋葬，最好选择火化。

9. 一般预防措施：

- 个人卫生，鼻腔冲洗，口腔咽喉消毒。

10. 抗病毒药物预防：

对象：未使用防护装备的直接接触H5型流感患者的医务人员。

用药剂量：奥司他韦75毫克，每日一次，连续7天。

11. 特异性疫苗：

目前正在研究针对H5N1型流感病毒的特异性疫苗。H5N1./.