37/2005/QĐ-BYT號決定關於頒布流感病毒肺炎診斷、處理和預防傳播指南。

보건복지부 장관의 결정

"감염성 폐렴 바이러스 진단 및 치료 방법 지침 발부에 관한 사항"

및 예방에 관한 사항

 

보건부 장관

 

정부가 2003년 5월 15일 제정한 제49/2003/NĐ-CP호 정부령에 의거하여 보건부의 기능, 임무 및 조직 구성을 규정함;

2005년 11월 4일과 7일에 개최된 급성 호흡기 감염 바이러스 인플루엔자로 인한 질병 진단 및 치료 연구 회의록을 검토함;

치료과 장관의 제안에 따라;

 

결정함에 있어서:

 

조 1. 본 결정 부속으로 "감염성 폐렴 바이러스 진단 및 치료 방법 지침"을 발부한다.

조 2. "감염성 폐렴 바이러스 진단 및 치료 방법 지침"은 국가, 준공영 및 사립 의료 기관 모두에 적용된다.

조 3. 본 결정은 공보에 게재된 날로부터 15일 후 효력이 발생하며, 2004년 9월 30일 제정된 제3422/2004/QĐ-BYT호 "감염성 폐렴 바이러스 진단 및 치료 방법 지침"을 폐지한다.

조 4. 각 관계자들은 보건부 문화실장, 보건부 치료과 장관, 보건부 소속 병원 및 요양소의 병원장, 중앙 직할 도시의 보건국장, 각 부처 보건 책임자가 본 결정을 집행하는 데 책임을 진다.

 

진단 및 치료 방법

 

VÀ 전염성 호흡기 질환에 의한 폐렴 예방

및 감염 예방

(보건복지부 장관)

(제37/2005/QĐ-BYT호 2005년 11월 11일 결정 부속)

세계적으로 인플루엔자 바이러스 A형(H5N1) 감염 환자가 많이 발생하였으며, 사망률이 높았다. 인플루엔자 바이러스는 A, B, C 세 종류가 있으며 그 중 A형과 B형이 사람에게 감염되는 경우가 많다. 바이러스 변종은 연간 변경될 수 있다.

최근 우리 나라에서도 인플루엔자 바이러스 A형(H5N1) 감염 환자가 발생하였으며, 일반적인 치료 방법으로 치료되지 않고 급격히 악화되며, 높은 사망률을 보였다.

다음 요인과 증상에 근거하여:

1. 역학적 요인

- 2주 이내에 병든 가금류와 접촉(사육, 판매, 운송, 도살, 병든 가금의 고기 섭취, 생 달걀 섭취 등)하거나, 가금류 인플루엔자 발생 지역에 거주

- 확진된 인플루엔자 환자 또는 원인 미상의 폐렴으로 사망한 환자와 밀접하게 접촉

2. 임상 증상

급성 진행형이며 다음과 같은 증상을 나타낼 수 있다:

· 감염 증상:

- 체온 38°C 이상^o, 추위를 느낄 수 있음

· 호흡기 증상

- 기침, 주로 건성 기침, 가슴 통증, 상기도 염증 증상은 드물음

- 숨 쉬기 어려움, 호흡 빈도 증가, 피부 푸른색 변색

- 폐음성, 폐습음 청진 소리

급성 호흡곤란 증후군(ARDS)으로 진행될 수 있음

· 순환계 증상:

- 심박수 증가, 때로는 쇼크 발생

· 기타 증상

- 두통, 근육통, 설사, 의식 장애,

- 다기관 기능 장애

3. 검사

a) 폐 X선 사진(필수): 한쪽 또는 양쪽 폐에 분포하며 빠르게 진행되는 흉부 염증. 급성 단계에서는 하루에 1-2회 촬영해야 함.

b) 혈액 검사

- 혈액 검사:

+ 백혈구 수: 정상 또는 감소

- 혈중 산소 포집도: 증상이 악화되면 저산소혈증 발생:

+ PaO₂₂ 감소(< 85 mmHg), 급속히 감소할 수 있음(60 mmHg 미만). 폐 손상 급성기(ALI) 시 PaO₂₂/FiO₂₂ 비율이 300 미만, 급성 호흡곤란 증후군(ARDS) 시 200 미만.

c) 미생물 진단:

- 바이러스:

+ 검체 채취:

. 깊은 후두 검체 채취

. 비강 분비물 채취

. 기관지 분비물 채취

적절한 조건을 갖춘 곳으로 보내 원인 확인:

+ RT-PCR을 이용하여 인플루엔자 A/H5 바이러스 확인

- 세균:

+ 폐막액, 내기관액 및 혈액 배양 시 복합 감염 의심

+ 위와 같이 검체 채취

+ 표준 절차에 따라 세균 분리

4. 진단 기준:

a) 의심 진단: 다음 기준을 충족할 때:

- 체온 38°C 이상^o- 호흡기 증상 중 하나 이상: 기침, 숨 쉬기 어려움

- 역학적 요인

b) 가능 진단:

- 의심 진단 기준 충족

- 인플루엔자 바이러스 폐렴을 암시하는 검사 증거 중 하나 이상 존재:

+ X선 사진 변화가 인플루엔자와 일치

+ 백혈구 수 정상 또는 감소

c) 확진 진단

- 인플루엔자 A/H5 바이러스 검사 양성

5. 임상 분도:

다음 기준에 따라:

- 저산소혈증 정도:

+ 혈중 산소 포집도 우선 모니터링

+ SpO₂

광범위하게 측정₂.

- X선 사진 폐 손상 정도: 필수적으로 폐 X선 사진 촬영

a) 중등도:

- 숨 쉬기 어려움, 피부 푸른색 변색

- SpO₂₂ < 88%

- PaO₂₂ < 60 mmHg

- X선 사진: 양측 폐에 분포한 흉부 염증

- 다기관 기능 장애, 쇼크 가능

b) 경도:

- 숨 쉬기 어려움, 피부 푸른색 변색

- SpO₂₂ - 88 - 92%

- PaO₂₂ - 60 - 80 mmHg

- X선 사진: 양측 폐에 국한된 흉부 염증 또는 한쪽 폐에 분포한 흉부 염증

c) 경미:

- 숨 쉬기 어려움 없음

- SpO₂₂ > 92%

- PaO₂₂ - 80 mmHg 이상

- X선 사진: 한쪽 폐에 국한된 흉부 염증 또는 흉부 염증 증상 미미

II. 치료

A. 일반 원칙

- 의심 환자는 격리해야 함

- 항바이러스 약물(oseltamivir)을 가능한 빨리 사용해야 함, 특히 의심 환자에게

- 호흡기 재활은 기본적 치료법임

- 다기관 기능 장애 치료(있을 경우)

B. 급성 호흡곤란 치료

a) 환자의 자세

- 머리 부분을 30도로 올려놓음^o.

b) 산소 공급

+ 산소 마스크를 통해 1-5 리터/분으로 공급하여 SpO₂₂ > 90%.

+ 단순 마스크를 통해 6-12 리터/분으로 공급하여 SpO₂₂ > 90%.

+ 산소 마스크를 통해 공급하여 SpO₂

c) CPAP

- 산소 공급 방법으로 저산소혈증이 개선되지 않을 경우 CPAP를 사용₂ < 90%.

- CPAP를 시행하기 위해:

+ 적절한 마스크(성인, 청소년) 또는 산소 마스크(유아) 선택

+ CPAP = 5 cmH₂O로 시작₂O

+ 임상 증상에 따라 1 cmH₂O 단위로 CPAP를 조정하여 SpO₂₂> 90%를 유지하도록 함. 최대 CPAP는 10 cmH₂O까지 가능₂ d) 인공호흡₂- 적응증:

+ CPAP 또는 산소 공급으로 저산소혈증이 개선되지 않음(SpO₂

< 90%로 CPAP = 10 cmH₂O)

+ 환자가 푸른색 변색, 호흡 빈도 증가 등의 증상을 보임₂ - 인공호흡 원칙:₂O).

+ 환자가 파란 증상과 빠르고 얕은 호흡을 시작합니다.

- 인공호흡의 원칙:

목표: SpO₂ > 92% với FiO₂ 또는 이하 0,6

만약 상기 목표를 달성하지 못하면 SpO₂ > 85%.

- 비침습적 인공호흡 BiPAP (부록 3 참조):

+ 비침습적 인공호흡 BiPAP는 환자가 호흡곤란을 겪고 있지만 정신이 명료하고 협조적이며 기침 능력이 좋은 경우에 처방됩니다.

- 침습적 인공호흡 (부록 4 참조):

+ 환자가 중등도 이상의 호흡곤란을 겪고 있으며 비침습적 인공호흡에도 반응하지 않는 경우에는 처방됩니다.

+ 체적 제어형 호흡 방법을 사용하며, Vt는 8 - 10 ml/kg, 주파수는 14 - 16 회/분, I/E는 1/2, PEEP는 5로 설정하고 FiO₂ 를 조정하여 SpO₂ > 92%를 달성하도록 합니다. 만약 ARDS로 진행되면 부록 4에 나온 증가한 산소 투여량을 가진 인공호흡 방법으로 전환합니다.

+ 어린이의 경우 압력 제어형 호흡 방법(PCV)을 사용할 수 있습니다. 효과가 없다면 체적 제어형 호흡 방법(VCV)을 사용해야 합니다.

C. 기타 재생 조치

- 수액 투여: 성인의 경우 하루 평균 소변량을 1200 - 1500 mL로 유지하며, 폐부종을 피하기 위해 중앙 정맥 관을 삽입하고 CVP를 5 - 6 cmH₂O(최대 6,5 cmH₂O)로 유지합니다. 2리터 이상의 체액을 투여하였음에도 불구하고 혈압이 상승하지 않으면 대체 용액으로 젤라틴류를 사용해야 합니다. 가능하다면 혈중 알부민 농도를 최소 35g/liter로 유지해야 합니다.

- 혈관 수축제: 혈압을 유지하기 위해 도파민이나 노르에피네프린과 도부아민을 조합하여 사용합니다. 수축기 혈압은 최소 90 mmHg 이상을 유지해야 합니다.

- 산염기 균형 조절: 특히 증가된 산소 투여량을 가진 인공호흡을 시행할 때 산염기 균형을 유지하며 pH는 최소 7,2 이상을 유지해야 합니다.

- 환자의 상태가 다기관 장애로 진행될 경우 다기관 장애 환자를 위한 재생 조치 방법을 적용해야 합니다 (부록 8 참조).

- 가능하다면 지속적인 혈액 투석을 통해 다기관 장애 증후군을 지원할 수 있습니다.

D. 보조 치료

1. 코르티코스테로이드 사용:

- 중증 환자에게 진행 단계에서 처방됩니다. 다음 중 하나를 사용할 수 있습니다:

· 메틸프레드니솔론: 0,5 - 1 mg/kg/일 x 7일, 정맥주사.

· 하이드로코르티손 100mg x 2회/일 x 7일, 정맥주사.

· 드페르솔론 30mg x 2회/일 x 7일, 정맥주사.

· 프레드니솔론 0,5 - 1mg/kg/일 x 7일, 경구투여.

혈당을 모니터링해야 합니다.

2. 발열:

체온이 39^o℃ 이상일 때 파라세타몰을 사용합니다.

3. 영양 및 간병 보장:

영양:

+ 경증 환자: 구강 경로로 식사를 제공합니다.

+ 중증 환자: 위관을 통해 유제품과 영양 보충제를 제공합니다.

+ 식사가 불가능한 환자는 정맥 경로로 영양을 공급해야 합니다.

궤양 예방: 환자를 물 베개 위에 눕히고 마사지를 하고 자세를 바꾸게 합니다.

호흡 간병: 환자가 기침하도록 돕고, 가슴을 두드리고 분비물을 제거합니다.

 E. 항생제 치료

1. 항바이러스제: 오셀타미비르 (타밀플루):

1 - 13세 아동: 체중에 따라 용액 형태로 투여: 15kg 미만: 30mg x 2회/일; 16 - 23kg: 45mg x 2회/일; 24 - 40kg: 60mg x 2회/일 x 7일.

성인 및 13세 이상 아동: 75mg x 2회/일 x 7일

간 및 신기능을 모니터링하여 적절한 용량을 조정해야 합니다.

2. 항생제:

- 병원 내 감염이 있는 경우 광범위 항생제 또는 2개 또는 3개 항생제를 조합하여 사용할 수 있습니다.

- 읍면단위에서는 커뮤니티 획득 폐렴을 치료하는 세포페노스 1세대, 2세대, 코트리모크사졸, 아지트로마이신, 도키시클린, 게나미신 등을 사용할 수 있습니다.

 F. 퇴원 기준

- 항생제 투여 중단 후 7일 동안 발열이 없어야 합니다.

- 혈액 검사, 심장 및 폐 X선 검사가 안정화되어야 합니다.

- A/H5 인플루엔자 바이러스 검사 결과가 음성이어야 합니다.

III. 감염 예방

1. 원칙

- 엄격한 격리 및 감염 예방 조치를 취해야 합니다. 의료 종사자는 의심 환자를 발견하면 해당 환자를 지정된 의료 기관으로 안내하여 진단 및 격리를 받아야 합니다.

2. 병원 내 격리 지역 조직

- 다른 위험한 전염병과 같이 격리 지역을 조직합니다.

- 격리 지역 출입을 제한합니다.

- 병실 문 앞에는 손 씻는 용기에 클로라민 B 5% 또는 클로헤히디닌 0,5% 용액을 준비하여 진입 및 탈출 시 손을 씻도록 합니다. 또한 화학물질을 함유한 천을 바닥에 놓아 모든 사람이 통과하도록 합니다.

3. 환자와 방문객의 예방

- 의심 환자를 즉시 격리합니다.

- 확진 환자는 별도의 병실에 배치되며, 의심 환자와 함께 배치되지 않습니다.

- 모든 환자는 표준 마스크를 착용해야 합니다. 의심 환자는 병실 내외 모두 표준 마스크를 착용해야 합니다.

- 환자가 X선 검사, 검사, 전문 진료를 받기 위해 병상에서 이동할 경우, 관련 부서에 사전 통보하여 수용 부서의 의료 종사자가 방호 장비를 착용하도록 해야 합니다. 환자는 병원 내 이동 시 마스크와 가운을 착용해야 합니다.

- 병원 내 환자 방문을 제한합니다. 격리 지역 내 방문은 금지합니다.

- 격리 지역 외 환자 방문 시 마스크를 착용해야 합니다.

- 병실 문 앞에는 손 씻는 용기에 클로라민 B 5% 또는 클로헤히디닌 0,5% 용액을 준비하여 진입 시 손을 씻도록 합니다.

4. 의료 종사자의 예방

- 방호 장비는 다음과 같습니다: N95 마스크, 보호 안경, 얼굴 가리개, 일회용 가운, 장갑, 모자, 신발 보호 장비.

- 엄격한 격리 지역에서 근무하는 의료 종사자는 근무 시작 시 환자와 호흡기 분비물과 접촉하기 전에 모든 방호 장비를 착용해야 합니다. 근무 종료 시 방호 장비는 의료 폐기물로 처리하고 샤워 후 병원을 빠져나와야 합니다.

- 검사 샘플: 담배나 박스에 규정에 따라 검사실로 운송해야 한다.

- 감시: 의료 종사자와 환자가 있는 과의 직원 명단을 작성한다. 이 직원들은 매일 스스로를 모니터링해야 한다. 의심 증상이 있는 직원은 환자처럼 진찰 및 검사를 받고 관리된다.

- 의심 사례와 확진 사례는 즉시 지방 예방의학 센터와 보건부에 보고한다.

5. 의료 기구, 천 물품 및 환자용 도구 처리:

- 의료 기구: 재사용 가능한 기구는 소독 후 세척실로 보내어 규정에 따라 세척 및 살균한다.

- 환자용 도구: 매일 및 오염 시 비누와 소독제로 세척하고 소독한다. 각 환자는 개인용 위생 및 영양 도구를 사용한다.

- 천 물품: 세탁 전 압력 습열 소독을 실시한다. 감염된 천 물품과 동일한 방법으로 운송 및 처리한다. 이동 전 황색 비닐 봉투에 포장하여 세탁소로 운송한다. 천 물품은 소독 용액에 담가 두며 필요시 세탁 시 더 많은 소독제를 추가한다.

6. 환경 및 병원 폐기물 처리

오염된 경우와 같이 환경 및 폐기물 처리 절차를 준수한다.

7. 환자 이송

- 원칙:

+ 환자의 이송을 최소화한다.

+ 환자가 치료가 불가능한 경우에만 이송한다.

+ 환자와 이송 관련자(운전사, 의료 종사자, 가족 등)의 안전을 보장한다.

- 환자를 이송하는 직원은 방호 장비를 모두 착용해야 한다: N95 마스크, 일회용 가운, 얼굴 가리개, 장갑, 모자.

- 이송 후 구급차는 일반 소독제로 소독한다.

8. 사망 환자 처리

- 사망 환자는 방역 지침에 따라 현장에서 장의를 하고 클로라민 B, 포름알데히드 등의 소독제로 소독한다.

- 사망 환자는 별도 차량으로 장사 또는 화장을 위해 이송하며 감염 예방 지침을 준수한다.

- 사망 후 24시간 내로 화장하거나 매장하며, 가능하면 화장을 한다.

9. 일반적인 예방 조치:

- 개인 위생, 항균제로 코와 입안 소독

- 비타민 C 섭취

10. 항바이러스 예방:

대상: A/H5 바이러스 감염 환자를 직접 돌보는 의료 종사자

용량: 오셀타미비르 75mg, 하루 1회 7일간

11. 특이 예방 백신:

현재 H5N1 바이러스에 대한 특이 예방 백신 연구 중이다./.