决定第37/2005/QĐ-BYT号关于发布人感染H5N1病毒肺炎诊断、处理和防止传播的指南。

决 定 事 项

关于发布诊断、处理和预防病毒性肺炎感染的指南

的事项

 

卫生部部长

 

根据2003年5月15日第49/2003/NĐ-CP号政府法令关于卫生部职能、任务和组织结构的规定；

审核2005年11月4日和7日召开的严重急性呼吸道病毒感染诊断和治疗研究委员会会议纪要；

根据医疗管理司司长的建议，

 

决定：

 

条1. 随本决定发布的“诊断、处理和预防病毒性肺炎感染的指南”

条 2. “诊断、处理和预防病毒性肺炎感染的指南”适用于所有国家、半公有制和私营医疗机构。

条 3. 本决定自公布之日起15日后生效。废除2004年9月30日第3422/2004/QĐ-BYT号决定发布的“诊断、处理和预防病毒性肺炎感染的指南”。

组织实施 各位：办公厅主任，医疗管理司司长—卫生部；各部委属医院院长，各省、直辖市卫生厅厅长，各行业卫生主管负责人对本决定负责执行。

 

诊断、处理

 

和预防病毒性肺炎感染

（随同本决定第37/2005/QĐ-BYT号，2005年11月11日发布）

（由国家卫生健康委员会主任发布）

流感病毒已在全球引发多起大规模疫情，死亡率高。流感病毒有A、B和C三种类型，其中A型和B型常引起人类疾病。这些病毒株每年都会发生变化。

全球已有多个国家出现感染A型（H5N1）流感病毒的病例，并且死亡率很高。在我国近期也出现了几例因感染H5N1亚型流感病毒而入院的病例。病情进展迅速，常规治疗方法无效，死亡率高。

I. 诊断

根据以下因素和症状：

1. 流行病学因素

- 在发病前两周内接触过患病家禽（饲养、买卖、运输、屠宰、食用患病家禽或生食其血液等），或居住在发生禽流感地区

- 接触过确诊为流感患者，或不明原因肺炎死亡者

2. 临床表现

病情急骤发作，可能出现以下症状：

· 感染迹象：

- 发热超过38°C，可能伴有寒战^oC，可能出现寒战

· 呼吸系统症状

- 干咳，胸痛，上呼吸道炎症症状较少见

- 呼吸困难，呼吸急促，发绀

- 肺部听诊可闻及湿啰音或爆裂音

可能导致急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。

· 循环系统症状：

- 心动过速，有时会出现休克

· 其他症状

- 头痛，肌肉疼痛，腹泻，意识障碍

- 多器官功能衰竭

3. 检验

a) 胸部X光片（必须进行）： 单侧或双侧弥漫性浸润，进展迅速。在急性期每天需拍摄1-2次胸部X光片。

b) 血液检验

- 血细胞计数：

白细胞数量：正常或减少

- 动脉血气分析：病情加重时出现低氧血症：

PaO2下降（<85mmHg），可能迅速下降（低于60mmHg）。PaO2/FiO2比值在急性肺损伤（ALI）时低于300，在急性呼吸窘迫综合征（ARDS）时低于200。₂ 收缩压降低（<85mmHg），可能迅速降低（低于60mmHg）。PaO/FiO比值₂在急性肺损伤(ALI)时低于300，在急性呼吸窘迫综合征(ARDS)时低于200。₂ C及以上

c) 病原体诊断：

- 病毒：

取样方法：

深咽拭子

鼻咽分泌物

支气管分泌物

送至具备检测条件的实验室以确定病因：

进行RT-PCR检测A型流感病毒H5

- 细菌：

胸膜腔积液、气管插管分泌物和血液培养，怀疑继发细菌感染时进行

如上述取样

按常规程序分离细菌。

4. 临床诊断标准：

a) 疑似诊断： 当符合以下标准时：

- 发热≥38°C^o+ 使用CPAP或吸氧不能改善低氧血症（SpO<90%在CPAP=10cmH2O时）。

- 出现以下一种或多种呼吸系统症状：咳嗽、呼吸困难

- 存在流行病学因素

b) 可能诊断：

- 符合疑似诊断标准

- 至少一项实验室检查结果提示病毒性肺炎：

+ X光影像进展与流感相符

+ 白细胞数量正常或减少

c) 确诊

- 病毒检测呈阳性，确认为A型流感病毒H5

5. 临床分级：

根据：

- 缺氧程度：

+ 优先监测动脉血气

+ 广泛使用SpO2监测₂.

- 肺部X光影像损害程度：必须拍摄胸部X光片。

a) 重度：

- 呼吸困难，发绀

- SpO2<90%₂ < 88%

- PaO2<60mmHg₂ - X光影像：双侧广泛浸润

- 可能出现多器官功能衰竭，休克。

b) 中度：

SpO288%-92%

- 呼吸困难，发绀

- SpO2<90%₂ PaO260-80mmHg

- PaO2<60mmHg₂ - X光影像：两侧局限性浸润或单侧广泛浸润。

c) 轻度：

- 无呼吸困难

SpO2>92%

- SpO2<90%₂ > 92%

- PaO2<60mmHg₂ PaO2>80mmHg

- X光影像：一侧局限性浸润或损害不明显。

II. 治疗

A. 原则

- 疑似患者应隔离

- 尽早使用抗病毒药物（奥司他韦），即使是对疑似病毒性肺炎也要尽早使用

- 呼吸支持是基础

- 治疗多器官功能衰竭（如有）

B. 急性呼吸衰竭治疗

a) 患者体位

- 头高位30°^o.

b) 氧气供给

+ 鼻导管供氧：1-5升/分钟，使SpO2维持在目标水平₂ > 90%.

+ 简易面罩供氧：当鼻导管供氧不能维持SpO2目标水平时，氧气流量为6-12升/分钟₂ > 90%.

+ 非重复呼吸面罩供氧：氧气流量足够高，不会导致吸入袋塌陷，当简易面罩无效时使用

c) CPAP

- 当单纯吸氧不能改善缺氧状况，SpO2仍低于目标水平时，应使用CPAP₂ < 90%.

- 实施CPAP：

+ 选择合适的面罩（成人或较大儿童）或鼻导管（较小儿童）

+ 初始设置CPAP压力为5cmH2O₂O

+ 根据临床情况调整CPAP压力，每次调整1cmH2O，以维持SpO2>90%。最大CPAP压力可达10cmH2O。₂d) 机械通气₂ - 指征：₂+ CPAP或单纯吸氧未能改善缺氧状况（SpO2<90%，CPAP压力为10cmH2O）

+ 患者开始出现发绀、呼吸急促等症状

- 机械通气原则：

+ 患者开始出现发绀、呼吸急促浅表的症状。₂ - 机械通气原则：₂O)。

患者开始出现发绀、呼吸急促的症状。

- 人工通气原则：

条目目标：SpO₂ > 92% 与FiO₂ 等于或低于0.6

如果未达到上述目标，可接受的SpO₂ > 85%.

- 非侵入性机械通气BiPAP（参见附录3）：

+ 当患者清醒、合作良好且有良好的咳嗽排痰能力时，可以使用非侵入性机械通气BiPAP。

- 侵入性机械通气（参见附录4）：

+ 当患者出现严重呼吸衰竭并进展为进行性呼吸衰竭且对非侵入性机械通气无反应时，应采用侵入性机械通气。

+ 应采用控制容量通气模式，潮气量为8-10ml/kg，频率为14-16次/分钟，I/E比为1/2，PEEP为5，并调整FiO₂ 以达到SpO₂ > 92%。如果进展为ARDS，则按照允许性高通气方案进行机械通气（参见附录4）。

+ 对于儿童，可以采用压力控制通气模式（PCV）。如果没有效果，则需要改为容量控制通气模式（VCV）。

C. 其他复苏措施

- 输液： 进行输液以保持液体平衡，维持成人尿量在每天1200-1500毫升左右，注意避免肺水肿（湿啰音、颈静脉充盈、体重增加等）。如有条件，应放置中心静脉导管，并将CVP维持在5-6cmH₂O（不超过6.5cmH₂O）。如果输注超过2升晶体液而血压仍不上升，则需改用胶体液。有条件的地方应维持血浆白蛋白水平≥35g/L。

- 血管活性药物： 尽早使用血管活性药物，可以使用多巴胺或去甲肾上腺素联合多巴酚丁胺以维持收缩压≥90mmHg。

- 维持酸碱平衡： 确保酸碱平衡，特别是在实施允许性高通气时，维持pH≥7.2。

- 当病情进展至多器官功能衰竭时，需要应用多器官功能衰竭复苏方案（参见附录8）。

- 在有条件的地方，可以进行连续血液净化以支持治疗多器官功能衰竭综合征。

D. 支持治疗

1. 使用皮质类固醇：

- 适用于重症病例，在进展期使用。可以选择以下药物之一：

· 甲基泼尼松龙：0.5-1mg/kg/天×7天，静脉注射。

· 氢化可的松：100mg×2次/天×7天，静脉注射。

· 地塞米松：30mg×2次/天×7天，静脉注射。

· 泼尼松龙：0.5-1mg/kg/天×7天，口服。

注意监测血糖。

2. 发热：

当体温超过39^o℃时，使用扑热息痛退烧。

3. 确保营养和护理：

营养：

+ 轻症患者：通过口腔进食。

+ 重症患者：通过胃管给予奶和营养糊。

+ 如果患者无法进食，必须结合静脉营养。

防止褥疮： 让患者躺在水垫上，按摩，定期变换体位。

呼吸护理： 帮助患者咳嗽、咳痰；拍背；吸痰。

 E. 抗菌治疗

1. 抗病毒药物： 奥司他韦（达菲）：

年龄1-13岁的儿童：根据体重服用口服溶液：<15kg：30mg×2次/天；16-23kg：45mg×2次/天；24-40kg：60mg×2次/天×7天。

成人及年龄大于13岁的儿童：75mg×2次/天×7天。

需要监测肝肾功能以调整剂量。

2. 抗生素：

- 可以使用广谱抗生素或联合使用2种或3种抗生素，如果有医院感染。

- 在乡镇和县一级，可以使用社区获得性肺炎的抗生素如第一代和第二代头孢菌素、复方新诺明、阿奇霉素、多西环素、庆大霉素等。

 F. 出院标准

- 停用抗生素后7天内无发热。

- 血液检查、心肺X光检查稳定。

- 流感A/H5病毒检测阴性。

III. 预防传播

1. 原则

- 实施严格的隔离和抗感染措施。所有医务人员一旦发现疑似病例，都应引导患者到指定医疗机构进行检查、分类和隔离。

2. 医院隔离区域组织

- 组织隔离区域如同其他危险传染病一样。

- 限制人员进出隔离区。

- 在病房门口放置5%氯己定或0.5%氯己定溶液的手洗盆，进入和离开前洗手，并在门口放置浸有氯己定或甲醛的布垫，要求所有人经过该化学物质处理的布垫。

3. 患者和访客预防

- 早期发现并立即隔离疑似病例。

- 确诊患者单独安置，不与其他疑似病例同室。

- 所有患者必须佩戴标准口罩。疑似病例在病房内外均需佩戴标准口罩。

- 患者需要进行X光检查、实验室检测或专科检查时应在床边进行。如果条件不允许，当转移患者进行检查、检测时，必须提前通知相关科室，以便接收患者的医护人员也做好防护措施。患者在医院内转运时必须佩戴口罩并穿着防护服。

- 限制家属探视住院患者。禁止家属和访客进入隔离区。

- 探视非隔离区的患者家属必须佩戴口罩。

- 在病房门口放置5%氯己定或0.5%氯己定溶液的手洗盆，进入前洗手。

4. 医务人员预防

- 防护用品包括： N95口罩、护目镜、面罩、一次性防护服、手套、帽子、鞋套或靴子。

- 严格隔离区的每位工作人员在开始工作前必须发放并穿戴齐全防护用品，接触患者和呼吸道分泌物之前。下班后必须将防护用品丢弃在医疗废物垃圾桶中，并按感染性医疗废物处理，同时洗澡换衣后方可离开医院。

- 标本检测： 必须放入塑料袋或按规定运输箱送至实验室。

- 监督： 列出直接护理和治疗患者的医疗人员以及在有患者科室工作的员工名单。这些员工将每天自我监测。疑似感染的员工将接受检查、检测，并像疑似严重流感患者一样进行观察。

- 立即向当地疾病预防控制中心和卫生部报告疑似和确诊病例。

五、处理医疗器械、布料和患者使用工具：

- 医疗器械： 重复使用的器械必须立即消毒，然后转移到清洗室按照规定清洗和灭菌。

- 患者使用工具： 必须每日及每次污染后用肥皂和消毒剂清洗和消毒。每位患者应有自己的卫生和营养服务工具。

- 布料： 在洗涤前先高压蒸汽消毒。采用与受污染布料相同的运输和处理方法。在转移至洗衣房之前，将布料收集在黄色塑料袋中。将布料浸泡在消毒液中。如果需要，可在洗涤时增加消毒剂浓度。

六、环境和医院废物处理

遵循规定的处理程序，如同对待污染情况。

七、患者转运

- 原则：

+ 尽量减少患者转运。

+ 只有在患者病情严重且超出机构治疗能力的情况下才进行转运。

+ 确保患者和转运人员（司机、医护人员、家属等）的安全，遵循防病指南中的指导。

- 转运患者人员必须穿戴完整的防护装备：N95口罩、一次性隔离衣、面罩、手套、帽子。

- 每次转运患者后，使用常规消毒剂对救护车进行消毒。

八、死亡患者处理

- 死亡患者必须根据防疫规定就地装殓，使用氯胺B、甲醛等化学物质进行消毒。

- 使用专用车辆将死亡患者运送至火化或埋葬地点，并确保符合防止传播的规定。

- 死亡后，应在24小时内进行火化或埋葬，最好是火化。

九、一般预防措施：

- 个人卫生，鼻腔冲洗，口腔咽喉消毒

- 补充维生素C。

十、抗病毒药物预防：

对象：医务人员和直接照顾A/H5型流感患者的人员

剂量：奥司他韦75毫克，每日一次，连续7天。

十一、特异性疫苗预防：

目前正在研究针对H5N1型流感病毒的特异性疫苗。