연합 고시 제 77/2003/TTLT-BTC-BYT 호는 자발적 의료보험 실시에 대한 지침을 제공한다.

통지연합

의료보험 자발적 가입 안내

 

정부가 1998년 8월 13일 제정한 보험 의료 조례를 규정한 제58/1998/NĐ-CP 호에 근거함
정부가 2002년 12월 6일 제정한 사회보장공단 베트남의 기능, 임무, 권한 및 조직 구성을 규정한 제100/2002/NĐ-CP 호에 근거함
총리가 2003년 1월 2일 제정한 사회보장공단의 재정 관리를 위한 규칙을 규정한 제02/2003/QĐ-TTg 호에 근거함
재무부와 보건부는 연합하여 자발적 의료보험의 시행을 위한 지침을 다음과 같이 통일적으로 안내함

I. 일반 규정

1. 본 통고에서 규정된 자발적 의료보험은 진료 치료 분야에서 사회 정책을 실현하는 것을 목적으로 하며, 영리 목적을 가지지 않으며, 보험 사업 법률의 규정을 적용하지 않음

2. 베트남 국민(의무적인 의료보험 카드나 정부의 사회 정책에 따른 의료보험 카드를 소유한 사람을 제외하고)은 모두 자발적 의료보험에 참여할 수 있는 권리가 있으며, 공동체 원칙에 따라 건강 관리를 받을 수 있음

3. 자발적 의료보험에 참여한 사람들의 권리와 의무는 전국적으로 일관되게 적용되며, 자발적 의료보험 비용은 의료 서비스 가격 프레임워크, 경제 사회적 조건, 의료 서비스 접근성 및 각 대상 그룹의 참여 인원 비율을 기반으로 결정됨

4. 자발적 진료 치료 기금은 집중적이고 일관되게 관리되며, 독립적인 부분 기금으로 회계 처리되며 국가 예산과 독립적이며 법령에 따라 국가 보호를 받음. 자발적 진료 치료 기금이 충분하지 않은 경우, 제02/2003/QĐ-TTg 호에 따라 총리가 2003년 1월 2일 제정한 사회보장공단의 재정 관리 규칙에 따라 다른 부분 기금에서 조정됨

II. 자발적 의료보험의 조직 형태

1. 자발적 의료보험은 행정 구역과 대상 그룹별로 조직되어 실행되며, 구체적으로 다음과 같음

1.1. 행정 구역별로: 가구와 조직은 시, 군, 읍, 면 단위로 실행됨

1.2. 대상 그룹별로, 다음 사항에 적용됨

- 교육기관에 등록된 학생 및 대학생

- 단체, 협회, 직업 단체의 회원 (이하 단체, 협회라고 함)

2. 베트남 사회보장공단은 대상 그룹별로 최소한의 참여 인원 비율을 규정하여 공동체 원칙을 보장함

III. 자발적 의료보험의 기여 금액 및 방법

1. 자발적 의료보험의 기여 금액 프레임워크

1.1. 자발적 의료보험의 기여 금액은 지역과 개인별로 결정됨

a. 지역 구분:

- 도시 지역: 중앙 직속 도시의 내부 구; 성, 시, 현의 읍, 면

- 농촌 지역: 나머지 지역

b. 지역별로 한 사람이 한 해 동안 기여해야 하는 금액은 다음과 같이 규정됨

단위: 원/인/년

1.2. 가구 내 두 번째 인원부터 추가로 자발적 의료보험에 참여하는 각 인원은 첫 번째 인원의 기여 금액보다 5% 적게 기여함 (가구 내 인원은 같은 호적에 있는 자발적 의료보험 참여 대상인 사람들)

1.3. 대상 그룹별 자발적 의료보험: 각 개인의 기여 금액 프레임워크가 개별적으로 결정됨

1.4. 본 통고에서 규정된 자발적 의료보험 기여 금액 프레임워크를 기반으로 사회보장공단 성, 시 단위의 제안을 받아 베트남 사회보장공단은 재무부와 협의 후 구체적인 기여 금액을 결정함

1.5. 국가가 정한 병원비 표가 10% 이상 상승하고, 자발적 의료보험 기여 금액이 프레임워크의 최대 금액에 도달하며, 자발적 진료 치료 기금이 지급 능력을 맞추지 못하면 베트남 사회보장공단은 연합부처에 보고하여 자발적 의료보험 기여 금액 프레임워크를 조정함

2. 자발적 의료보험의 기여 방법

2.1. 행정 구역별 대상: 직접 사회보장공단의 수금원에게 6개월마다 최소한 한 번씩 등록하고 기여함

2.2. 학생, 대학생 대상: 학교, 학급별로 등록하고 6개월마다 최소한 한 번씩 학교 수금원에게 기여함

2.3. 단체, 협회, 직업 단체 대상: 단체, 협회, 직업 단체가 명단을 작성하고 수금하여 6개월마다 최소한 한 번씩 사회보장공단에 직접 기여함

지방 정부, 기관, 단체가 자발적 의료보험에 참여하는 대상 그룹에 대한 홍보와 지원을 위해 협력하여 일부 경비를 지원하거나 필요한 대상에게 보험 카드를 제공하도록 장려함

IV. 자발적 의료보험의 혜택 및 진료 치료 비 지불 방법

1. 자발적 의료보험에 참여한 사람들의 혜택

1.1. 자발적 의료보험에 참여한 사람은 기여한 후, 사용 기간에 해당하는 의료보험 카드를 발급받음

1.2. 의료보험 카드 소유자는 다음 혜택을 받음

a. 기본적인 건강 관리:

- 자발적 의료보험 카드 소유자의 기본적인 건강 관리는 다음과 같은 내용을 포함함

+ 개인 위생, 영양 위생, 환경 위생 및 질병 예방에 대한 지침 제공

+ 건강 상태 검사 및 개인 건강 기록 관리

+ 급성 질병 및 사고에 대한 응급 처치

- 기본적인 건강 관리를 담당하는 기관:

+ 학생, 대학생은 학교 의무실에서 기본적인 건강 관리를 받음. 학교에 의무실이 없는 경우 사회보장공단은 가장 가까운 의료 기관과 계약하여 편리하고 적절한 관리를 보장함

+ 나머지 대상은 읍, 면 의료소에서 기본적인 건강 관리를 받음

위에서 언급한 의료 기관에서의 기본적인 건강 관리 비용은 사회보장공단이 부담하며, 의료보험 카드 소유자는 추가 비용을 납부하지 않음

b. 진료 및 치료 라인:

- 보건보험(BHYT)에 참여하는 자는 구군급 진료기관을 선택하여 진료를 등록할 수 있다. 진료기관의 전문기술능력이 질병상태를 치료하기에 부적합하다고 판단되는 경우, 해당 진료기관은 상위 전문기술능력 수준의 진료기관으로 환자를 이송할 수 있다.

- 보건보험 카드 소지자는 정해진 진료선(군, 성, 중앙)에서 치료를 받을 경우, 건강보험기금이 치료비의 80%를 지급하고, 카드 소지자가 20%를 납부하나, 한 해 동안 치료비 납부액이 150만동을 초과하면 건강보험공단이 초과분을 지급한다. 단, 한 번의 진료비가 2만동 미만인 경우에는 카드 소지자가 20%를 납부하지 않아도 된다.

- 보건보험 카드 소지자는 외래진료와 입원치료를 받을 때 다음의 혜택을 받는다.

+ 의사의 처방에 따라 진단 및 치료를 위해 검사, X-레이 촬영, 기능검사를 실시한다.

+ 보건복지부가 정한 약품목록에 따른 약제를 제공하며, 의사의 처방에 따라 혈액을 이관하거나 체액을 주입하고, 진료를 위한 일반적인 의료용품을 사용한다.

+ 수술 및 절차를 수행한다.

+ 병상을 사용한다.

- 보건보험 카드 소지자가 치료를 받을 때 등록된 치료기관 외의 곳에서 치료를 받거나, 치료기관, 진료실, 의사, 약 등을 선택하였다면, 환자는 치료비를 모두 부담해야 한다. 이후 건강보험공단이 치료비를 일부 반환할 수 있으나, 해당 전문기술능력 수준의 평균 치료비의 80%를 초과하지 않도록 한다.

- 응급상황에서는 보건보험 카드 소지자는 국가 소유의 모든 의료기관에서 치료를 받을 수 있으며, 보건보험 혜택을 받는다.

1.3. 자발적으로 보건보험(BHYT)에 가입한 여성은 본 통지에서 정한 바에 따라 진료 및 치료 혜택을 받으며, 임신과 출산은 카드 소지자가 270일 이상 자발적으로 가입한 경우에만 건강보험공단이 지급한다.

1.4. 자발적으로 보건보험에 연속 24개월 이상 가입한 자는 건강보험공단이 다음의 특별한 경우에 치료비를 지급한다.

- 심장수술: 한 사람당 한 해 최대 10백만동;

- 인공신장: 한 사람당 한 해 최대 12백만동;

- 백신 접종: 타우나, 동물 물림 최대 한 사람당 한 해 30만동;

- 사망 보상: 한 사건당 1백만동;

1.5. 자발적 보건보험 치료비 지급 대상이 아닌 경우:

- 결핵, 정신분열증, 간질 치료;

- 결핵, 말라리아 치료를 위한 특수 약물;

- 가족계획 서비스;

- 생식 지원 기술;

- 장기 이식;

- HIV/AIDS 검사 및 치료 비용;

- 예방 접종, 재활, 휴양, 건강검진(정기 건강검진, 근로자 선발 건강검진 등);

- 미용성형 및 재생성형, 인공 재료;

- 보건복지부가 정한 목록 외의 기능 회복 치료;

- 선천성 질환 및 선천성 기형;

- 직업병;

- 교통사고 및 그 후유증;

- 전쟁 피해;

- 자살, 고의적 상해, 마약 중독, 법 위반;

- 임신 초기 진단 및 불임 치료;

- 환자의 운송비 및 입원 시 식사비;

2. 치료비 지급 방식:

2.1. 건강보험공단은 진료기관과 계약을 체결하고, 정부가 정한 부분 요금제 요금표에 따라 치료비를 지급한다. 구체적으로:

- 외래 진료: 제VI장, 절2, 항2.1에 명시된 범위 내에서 정부가 정한 부분 요금제 요금표에 따른 실제 지출의 80%를 지급한다.

- 입원 진료: 정부가 정한 부분 요금제 요금표와 보건복지부가 지침한 요금표에 따라 실제 지출을 지급하며, 환자가 부담한 20%를 제외한 금액을 기준으로 한다.

건강보험공단은 환자의 혜택 증진과 관리 효율성을 높이기 위해, 진료기관과 협의하여 부분 요금제 치료비 지급 방식을 시험 적용할 수 있다. 이는 진료비 지급 방식을 정량화하고, 입원 환자에게 일일 또는 일회 치료비를 지급하는 것을 포함한다.

2.2. 치료비 지급 대상자에 대한 지급: 건강보험공단은 다음의 경우에 치료비를 직접 지급한다.

- 자발적으로 보건보험에 가입한 자가 한 해 치료비를 150만동을 초과하여 20%를 이미 납부한 경우;

- 자발적으로 보건보험에 가입한 자가 정해진 진료선을 벗어난 곳에서 치료를 받거나 개인적인 요구에 따라 치료를 받은 경우;

- 사망 보상;

- 기타 특별한 경우.

2.3. 자발적 보건보험 치료비 지급 절차는 건강보험공단이 지침한다.

V. 자발적 보건보험 실시에 따른 각 당사자의 책임

1. 건강보험공단에 대한 책임:

- 자발적으로 보건보험에 가입한 자에게 보험 혜택, 책임, 치료비 지급 범위에 대해 홍보, 설명, 정보 제공;

- 진료기관과 보건보험 진료 계약을 논의하고 체결하며, 계약 내용을 준수한다;

- 자발적으로 보건보험에 가입한 자에 대한 수수료 징수, 카드 발급 및 관리를 실시한다;

- 자발적으로 보건보험에 가입한 자의 권익 보장을 위해 진료비 지급을 신속하고 정확하게 처리하며, 본 통지의 지침에 맞지 않는 치료비 지급을 거부한다;

- 자발적으로 보건보험에 가입한 자의 합법적 권익과 관련된 진료기관의 불만사항을 해결한다;

- 자발적 보건보험 치료비 지급 상황을 정기적으로 평가하고, 보험 혜택 증진, 지급 능력 강화, 지급 과다 방지를 위한 조치를 제안한다.

2. 진료기관에 대한 책임:

- 건강보험공단과 보건보험 진료 계약을 논의하고 체결하며, 계약 이행을 위한 조건을 마련하고, 자발적으로 보건보험에 가입한 자의 권익을 보장한다.

- 카드 확인을 위한 건강보험공단 직원의 현장 방문을 조직하고, 카드 확인을 통해 환자가 다른 사람의 카드를 사용하여 진료를 받는 것을 방지한다.

- 진료를 정해진 전문 기술에 따라 수행하며, 건강보험공단과 함께 자발적으로 보건보험에 가입한 환자를 입원 치료 기간 동안 관리한다.

- 통계 작업을 수행하여 건강보험 수가를 기초로 보험공단과 정산하고, 의료급여비의 20%를 징수한다.

- 보험공단과 협력하여 건강보험 카드 소지자의 불만사항을 처리한다.

3. 자발적 건강보험 가입자:

- 보험공단이 발행한 양식에 따라 자발적 건강보험에 가입 신청한다.

- 보험공단과 체결한 계약에 따라 자발적 건강보험료를 정기적으로 납부한다.

- 건강보험 카드를 신중하게 관리하며, 카드를 지우거나 추가 작성하지 않으며, 다른 사람에게 대여하지 않는다. 치료를 받으러 갈 때 카드를 제시하고, 응급상황에서는 치료를 받은 후 최대 48시간 이내에 카드를 제시하여 치료비를 보험으로 처리받는다.

- 치료 담당 의사의 지시와 안내를 준수한다.

- 규정된 진료선 외에서 치료를 받은 경우, 건강보험 카드 소지자는 적법한 영수증을 모아 보험공단과 직접 정산한다.

- 자신의 권리를 침해받았을 경우 보험공단에 상황을 보고한다.

6. 자발적 진료비 보험금 관리 및 사용

1. 자발적 진료비 보험금은 다음과 같이 형성된다:

- 자발적 건강보험 카드 발행 수익;

- 국가 지원;

- 자발적 진료비 보험금의 보전 및 증가를 위한 수익;

- 국내외 단체나 개인의 지원금 또는 원조금;

- 기타 합법적인 수익 (있을 경우);

2. 자발적 진료비 보험금의 배분 및 사용:

자발적 진료비 보험금은 보험공단에서 집중 관리되며, 재정 연도별로 다음과 같이 배분된다:

- 90%는 진료비로 사용;

- 8%는 수수료 및 카드 발행 수수료로 사용;

- 2%는 홍보 활동에 사용;

2.1. 진료비 경비의 배분 및 사용:

a. 가구 및 단체 회원의 진료비 경비:

- 50%는 카드 소지자가 등록한 진료기관에 전달되며, 구체적으로 다음과 같다:

+ 해당 진료기관은 위 금액의 50% 중 10% 이상을 카드 소지자가 거주하는 지역의 보건소에 전달해야 한다 (약품, 의료용품 등으로 제공하여 기본적인 건강관리를 실시).

+ 나머지는 카드 소지자가 등록한 진료기관에서 외래 진료비를 정산하거나, 상급기관으로 이송된 환자 및 응급상황에 대한 비용을 정산한다.

- 나머지 50%는 보험공단이 관리하여 입원 진료비를 정산하거나, 선택진료, 본인 부담금 초과 150만원, 사망 보상금 등을 직접 환자에게 지급한다.

b. 학생들의 진료비 경비:

학교 의료 서비스 유지 및 발전, 체육 교육, 학교 질병 예방 교육 및 학생 건강 관리 등을 위해, 학교 내 의료실이 있고, 의료 전담 직원이 있으며, 학생의 건강보험 가입률이 학교 전체 학생의 50% 이상인 경우, 학생 건강보험 진료비 경비는 다음과 같이 배분된다:

- 20%는 학교 의료실에 배정되어 기본적인 건강관리와 학생 건강 교육을 지원한다 (교육부와 보건복지부 공동 고시 제03/2000/TTLT-BYT-BGD&ĐT호에 따른).

- 40%는 카드 소지자가 등록한 진료기관에 전달되어 외래 진료비를 정산하거나, 상급기관으로 이송된 환자 및 응급상황에 대한 비용을 정산한다.

- 나머지 40%는 보험공단이 관리하여 입원 진료비를 정산하거나, 직접 환자에게 지급한다 (규정에 따른).

학교 내 의료실이나 의료 전담 직원이 없고, 학생의 건강보험 가입률이 50% 미만인 경우에는 보험공단 지사는 학교와 협력하여 20%의 경비를 이용하여 학생들의 기본적인 건강관리를 실시할 수 있는 의료기관과 계약을 체결한다.

2.2. 각 지방 보험공단은 관련 기관들과 협력하여 다음 사항에 대해 보험공단에 보고하여 보험공단이 보험금을 보충하도록 요청한다:

+ 카드 소지자가 등록한 진료기관에서 외래 진료비를 정산하거나, 상급기관으로 이송된 환자 및 응급상황에 대한 비용을 정산하는데 필요한 경비가 부족한 경우;

+ 건강보험 카드 소지자의 진료비가 정산 한도를 초과한 경우 (객관적인 이유로 인한 경우), 이를 보완하기 위한 경비;

자발적 진료비 보험금이 결손이 없는 경우, 정부총리령 제02/2003/QĐ-TTg호에 따른 보험공단 재정 관리 규정에 따라 조정된다.

2.3. 재정 연도가 종료되면, 자발적 진료비 경비가 남아 있는 경우, 다음과 같이 배분 및 사용된다:

- 80%는 보험공단의 자발적 진료비 예비금으로 전환된다.

- 20%는 자발적 건강보험 실시에 기여한 단체 및 개인에게 상훈을 주는 데 사용된다 (보험공단 내외). 보험공단은 이를 시스템 내에서 배분 및 사용한다.

3. 자발적 진료비 보험금은 현재 재무부 규정에 따라 기록, 통계, 보고, 회계 처리된다.

7. 조직 및 실행

본 고시는 공보에 게재된 날로부터 15일 후 효력을 발생한다. 이전의 규정 중 본 고시와 충돌하는 내용은 모두 폐지된다. 본 고시 시행 전에 자발적 건강보험에 가입한 경우, 카드는 유효기간까지 계속 사용 가능하며, 카드 소유자는 카드 발행 당시의 규정에 따라 권리가 보장된다.

본 고시의 시행 과정에서 문제가 발생하면, 관련 부처에 보고하여 해결하도록 한다./.