通知2019年第9号关于签订医疗保险初次诊疗、转诊临床辅助服务和某些情况下直接支付诊疗费用的合同条件审查指南

通知

关于审定签订医疗保险初次诊疗、转诊实施辅助医疗服务和部分直接支付诊疗费用的规定指南

根据二零零八年十一月十四日颁布的《医疗保险法》及其二零一四年六月十三日修正案；

根据二零一八年十月十七日政府颁布的关于《医疗保险法》若干条款实施细则和指导办法的第146/2018/NĐ-CP号法令；

根据2017年6月20日政府第75/2017/NĐ-CP号法令，对卫生部职能、任务、权限和组织结构作出规定；

卫生部部长发布本通知，以指导审定签订医疗保险初次诊疗、转诊实施辅助医疗服务和部分直接支付诊疗费用的规定。

第一条 调整范围

本通知规定组织执行医疗保险初次诊疗的具体事项：

一、审定医疗机构签订医疗保险初次诊疗合同条件。

二、转诊实施辅助医疗服务（包括检验、影像诊断和功能检查）。

三、根据《医疗保险法》第三十一条规定的特殊情况，直接支付医疗保险诊疗费用。

第二条 审定签订医疗保险初次诊疗合同的医疗机构条件

一、对于已经卫生厅按照第40/2015/TT-BYT号通知规定公布登记的医疗机构，审定其签订医疗保险初次诊疗合同条件仅适用于以下情况：

（a）首次申请签订医疗保险初次诊疗合同；

（b）在终止医疗保险初次诊疗合同后。

二、审定内容：

（a）将签订医疗保险初次诊疗合同的文件与第146/2018/NĐ-CP号法令第十六条第一款规定进行对比；

（b）将医疗机构注册执业人员名单与国家卫生健康委员会或地方卫生健康委员会网站上公布的名单进行对比。

三、省级社会保险机构负责按照本条第二款规定的内容，在第146/2018/NĐ-CP号法令第十八条第一款（b）项规定的期限内完成审定工作。

一、转诊实施辅助医疗服务应遵循符合诊疗专业要求的原则，保障参保人的权益，并按以下目录进行：

（a）属于国家有关部门批准的医疗技术项目目录，且正在该医疗机构实施，但在指定使用时该医疗机构无法实施的服务；

（b）不属于国家有关部门批准的医疗技术项目目录，但实际需要用于符合卫生部关于管理、诊断和治疗规定的专业活动的服务。

二、各医疗机构只能将患者或样本转至经有权部门批准具备实施辅助医疗服务条件的接收机构，并须与接收机构签订原则性合同（合同中应包含由签订医疗保险诊疗合同的社会保险机构对在接收机构实施的辅助医疗服务进行审核的内容）。

接收患者或样本以实施临床辅助服务的机构不得再将患者或样本转至第三方（其他机构）。

四、辅助医疗服务编码：

转出患者或样本的医疗机构（以下简称转出机构）应按照以下格式进行编码：XX.YYYY.ZZZZ.K.WWWWW，其中：

a) XX.YYYY.ZZZZ 是临床辅助服务代码；

b) K 表示在其他机构实施的临床辅助服务；

c) WWWWW 表示由国家卫生健康委员会颁发的实施临床辅助服务机构的代码。

5. 费用结算：

（a）辅助医疗服务费用结算按照第146/2018/NĐ-CP号法令第二十七条第六款规定执行，并按照接收患者或样本的机构的价格进行，但不得超过全国同级医院统一规定的诊疗服务价格，具体见第39/2018/TT-BYT号通知。

如果一项临床辅助服务在同一指定下在多个接收机构实施，医疗保险基金只支付一次该项临床辅助服务的费用。

b) 实施临床辅助服务的接收机构不得向患者收取额外的诊疗费和临床辅助服务费。

条4. 按照医疗保险法第31条第1款第c项的规定，对其他特殊情况直接支付医疗费用。

1. 除按照医疗保险法第31条第2款第a项和第b项的规定进行直接支付医疗费用的情况外，持医保卡的人在以下情况下可以进行直接支付医疗费用：

b) 医保卡信息未提供或提供的信息不准确；

2. 接收直接支付申请的社会保险机构负责根据本条第1款规定的情况，在参保人员的医疗保险权益范围内支付医疗费用。

条 5. 生效日期

本通知自2019年8月1日起生效。

第六条 参考条款

如本通知引用的文件被替换或修改，则按已替换或修改后的文件执行。

在执行过程中，如遇困难或问题，请及时向卫生部（医疗保险司）反映，以便研究解决。/