合并文件编号15/VBHN-BYT规定出生证明的发放和使用。

国家卫生健康委员会 -------	中华人民共和国 独立 自由 幸福 ---------------
号： 15/VBHN-BYT	北京，日期 28 月 10 年 2019

 

通知

关于签发和使用出生证明的规定

根据卫生部2012年10月24日第17/2012/TT-BYT号通知，关于签发和使用出生证明，自2013年1月1日起生效，并经以下文件修改、补充：

1. 卫生部2015年10月27日第34/2015/TT-BYT号通知，对卫生部2012年10月24日第17/2012/TT-BYT号通知中关于签发和使用出生证明的第二条进行修改、补充，自2015年12月14日起生效；

2. 卫生部2019年9月27日第27/2019/TT-BYT号通知，对卫生部2012年10月24日第17/2012/TT-BYT号通知中关于签发和使用出生证明的部分条款进行修改，自2019年12月1日起生效；

依据2012年8月31日国务院第63/2012/NĐ-CP号令，关于卫生部职能、任务、权限和组织结构的规定；

根据2025年2月25日国务院令第35/2025/NĐ-CP关于农业农村部职能、任务、权限和组织结构的规定； 12005年12月27日国务院第58/2005/NĐ-CP号令，关于户籍登记和管理的规定；

依据2012年2月2日国务院第06/2012/NĐ-CP号令，关于修改、补充若干有关户籍、婚姻家庭和公证的法令的规定；

||| 根据妇幼健康司的建议

卫生部部长发布本通知，规定签发和使用出生证明如下：1

第一条 调整范围

本通知规定签发和补发出生证明的权限和程序；印制和提供出生证明样本；填写出生证明的方式及统计签发出生证明的数据。

条 2. 签发和补发出生证明的权限和程序

1. 签发和补发出生证明的权限

a) 综合医院设有产科；妇产专科医院；妇幼专科医院；

b) 家庭接生员；

c) 社区卫生站；

d) 其他合法的医疗机构，被许可提供接生服务。

2. 签发出生证明的程序

a)2 在婴儿出院前，本条第一款规定的医疗机构有责任按照本通知附件1或附件1A提供的出生证明样本完整填写各项内容。婴儿的父亲、母亲或近亲属应检查并确认信息无误后签字。出生证明制作两份，具有同等法律效力，一份交给婴儿的父亲、母亲或近亲属用于办理出生登记，另一份由医疗机构保存。了，母亲或婴儿的近亲属用于办理出生登记，另一份由医疗机构保存。

b)3 如果婴儿在医疗机构外出生，但由医务人员或助产士接生，则婴儿的父亲、母亲或养父母必须填写本通知附件2规定的申请签发出生证明表格，并提交给婴儿出生地的社区卫生站以申请为婴儿签发出生证明。社区卫生站在收到申请表之日起三个工作日内必须完成签发出生证明的手续。如需核实情况，核实期限不得超过五个工作日。签发出生证明按本条第二款第一项规定执行。大 条 |||大 出生时，该儿童的父母或养父母必须填写本通知附件二规定的出生登记申请表，并提交给该儿童出生地的乡卫生站以申请出生证明。自收到出生登记申请表之日起三个工作日内，乡卫生站应策社区卫生站在收到申请表之日起三个工作日内必须完成签发出生证明的手续。如需核实情况，核实期限不得超过五个工作日。签发出生证明按本条第二款第一项规定执行。

c)4 如果婴儿是通过代孕技术出生的，则委托代孕的一方或代孕一方必须提交根据本通知附件5规定的代孕出生证明副本及其认证副本或复印件，并附上代孕双方之间的代孕协议原件供医疗机构审查。ỹ 通过代孕技术出生的婴儿将根据本通知附件1A规定的格式签发出生证明。该出生证明是用于办理出生登记时证明代孕的文件。ỹ 签发出生证明按本条第二款第一项规定执行。

通过代孕技术出生的婴儿将根据本通知附件1A规定的格式签发出生证明。该出生证明是用于办理出生登记时证明代孕的文件。ỹ 签发出生证明按本条第二款第一项规定执行。

签发出生证明按本条第二款第一项规定执行。

3. 补发出生证明的程序

a) 已签发出生证明，但发现记录错误：婴儿的父亲、母亲或近亲属必须填写本通知附件3规定的申请补发出生证明表格，并附上证明错误内容的文件，提交给首次签发出生证明的医疗机构。医疗机构应在收到有效文件之日起两个工作日内收回错误的出生证明并销毁，申请表和证明文件与旧存档一起保存。补发出生证明应注明原出生证明的编号和册数，并加盖“补发”印章。如需核实情况，核实期限不得超过三个工作日。ơ证明错误内容的文件：对于姓名、出生日期、常住户口所在地、身份证号码、民族等错误，应附上身份证复印件（带原件核对）；对于暂住地址错误，应附上当地公安派出所出具的暂住证明。

b) 出生证明丢失、损坏：婴儿的父亲、母亲或近亲属必须填写本通知附件3规定的申请补发出生证明表格，并附上居民委员会主任或村长出具的关于婴儿出生和居住情况的证明，提交给首次签发出生证明的医疗机构。医疗机构应在收到申请表之日起两个工作日内完成补发新的出生证明，如同首次签发出生证明时出现错误一样。如需核实情况，核实期限不得超过三个工作日。了进行核查）；对于暂住地址错误的情况，则需附上当地公安派出所关于暂住地址的确认。

（b）出生证明丢失、损坏或腐烂的情况下：该儿童的父母或近亲属必须按照本通知附件三的规定填写重新申请出生证明的申请表，并由居民小组组长或村长确认该儿童的出生情况及目前居住情况，并将其发送至首次为该儿童颁发出生证明的医疗机构。自收到申请表之日起两个工作日内，医疗机构有责任重新颁发新的出生证明，如同因错误而重新颁发的一样。如果需要核实，则核实期限不得超过三个工作日。了在此期间，如有必要进行核实，则核实期限不得超过三个工作日。

条3. 印刷和提供出生证明样本

1. 出生证明预先印刷并装订成册。出生证明的尺寸为A4纸大小（210 使用政府经常性预算资金并由中央机关、组织下达订单的公共服务产品（包括公益服务产品和公共福利服务产品）（不包括管理和维护铁路基础设施的服务）×297毫米）。每页分为两个相同内容的部分，用于记录活产婴儿的相关信息。对于正在使用管理软件的医疗机构，无需装订成册，但必须确保按照本通知规定的样式印制和发放出生证明。 44周 2. 省、直辖市卫生健康行政部门负责制定计划，免费向乡级卫生站提供出生证明样本。其他医疗机构自行印刷使用。

条4. 填写出生证明的方法

填写出生证明应按照本通知附件4的规定进行。

条5. 出具出生证明统计数据报告

1. 出生证明统计数据报告的内容包括：

a) 活产婴儿总数；

b) 获得出生证明的活产婴儿总数；

c) 填写和发放出生证明过程中遇到的困难和问题。

报告上述第1款规定的内容，应按照国家卫生健康委员会关于统计报告的规定执行。

2.5 本通知自2013年1月1日起施行。

第六条 实施细则

6

出生证明样本在国家卫生健康委员会官方网站上发布。省、直辖市卫生健康行政部门和其他医疗机构可以登录该网站下载和使用。

在实施过程中如遇问题或需要解释和指导，请反馈至国家卫生健康委员会（妇幼健康司）研究解决。 社- 国务院办公厅（公报， 社门户网站）；

- 存档：VT，PC，妇幼健康司。

 

发送单位： 出生证明跟踪表 社（随同本通知第17号2012年第17号令发布） - 部长（存档）； 卫生部门户网站； 卫计生/出证

合并文件验证 部长签署 副部长 阮壮山

附件1

国家卫生健康委员会 县： 乡/镇： 医疗机构名称：-2012 省： ....................................................... 年份20 ................................................... 医疗机构 ............................................ 样本卫计生/出证-2017 ........................................ 卷号： ................................................. 出生证明..................................

 

附件一

（随同本通知第56号2017年第56号令发布） .................................. 姓名： 号： ........................ 卷号： ......................   /抚养人：居出生年份：7 户籍所在地： - 社会保险号码/医疗保险卡号：身份证/居住证号码：发放日期：................................................... 发放地点：...................................................................................... 民族：................................................................. ………………………………………………………………………………….. 和父亲姓名：........................................................... 生于：长本次分娩婴儿数：.......................................... 性别：………./ ………./…………..体重：............................... 预定名字：长日期：........................................................................................ H的父母或抚养人............................................................................... （签字，注明姓名）….月…..月 日……………….. 地点：… 接生人员.............................................................. 记录员………………………..（签字，注明职务）ặ2011年9月至2012年3月=7个月，工资系数为6.2，工龄补贴为26%；............................ D级驾驶证颁发给持有D级驾驶证的驾驶员，允许其牵引挂车并驾驶B1、B2、C、F级驾驶证规定的其他类型车辆；协定；改根据第241/2025/NĐ-CP号令第五条第二款的规定，“副局长/副司长及相当职务”一词被“国内市场监管分局副局长/副科长及相当职务属于国内市场监管局”一词取代，该令对第33/2022/NĐ-CP号令的若干条款进行了修改和补充，该令于2022年5月27日由政府发布，详细规定了市场管理条例中的若干条款，自2025年9月10日起生效。司法部更新处理进度并在已发布的名单中进行记录。ặ医疗机构负责人................................................................... 注释：......................................................................................... ……..,存档20.... - 第一次发放出生证明编号： （如果重新发放） - 可以更改预定的名字 （如果重新发放） - 自出生之日起60天内，父母或抚养人需为婴儿办理户口登记。 - 出生证明身份证/护照号码： （签字，注明职务） （签名，写明姓名并盖章）   医疗机构负责人意: 本样本被2017年第56号令第5条所附的附件5取代，该令详细规定了社会保险法和职业安全与卫生法在医疗领域的实施办法，自2018年3月1日起生效。ｉ附件1A         样本卫计生/出证-2015           出生证明 （根据2015年第34号令发布）1. 委托怀孕方的信息：妻子姓名：…… 出生年份：……đ身份证/护照号码：…… 民族：……đ丈夫姓名：…… 出生年份：……đ2. 承担怀孕方的信息：. 生于：……时……分……日……月……年……本次分娩婴儿数：……性别：…… 体重：……预定名字：……承担怀孕方政府发布本法令，规定国防重点工业企业和安全重点工业企业的若干政策及其职工的制度和政策。以实物形式对国家金库大委托怀孕方根据金融部的建议；无效đ（签字，注明职务）||| 零售

（随同本通知第56号2017年第56号令发布） 中华人民共和国 独立 自由 幸福 --------------- 姓名： 号： ........................ 卷号： .................   /抚养人：居出生年份： 户籍所在地： - 社会保险号码/医疗保险卡号：身份证/居住证号码：发放日期：....................................................... 发放地点：.......................................................................................... 民族：.................................................................... ......................................................................................................... 和父亲姓名：............................................................... 第一次发放出生证明编号：长（如果重新发放）.............................................. 性别：………./ ………./…………..体重：................................... 预定名字：长日期：............................................................................................ H的父母或抚养人................................................................................... （签字，注明姓名）….月…..月 日………………. 地点：… 接生人员................................................................. 记录员………………………..（签字，注明职务）ặ2011年9月至2012年3月=7个月，工资系数为6.2，工龄补贴为26%；................................ D级驾驶证颁发给持有D级驾驶证的驾驶员，允许其牵引挂车并驾驶B1、B2、C、F级驾驶证规定的其他类型车辆；协定；改根据第241/2025/NĐ-CP号令第五条第二款的规定，“副局长/副司长及相当职务”一词被“国内市场监管分局副局长/副科长及相当职务属于国内市场监管局”一词取代，该令对第33/2022/NĐ-CP号令的若干条款进行了修改和补充，该令于2022年5月27日由政府发布，详细规定了市场管理条例中的若干条款，自2025年9月10日起生效。司法部更新处理进度并在已发布的名单中进行记录。ặ医疗机构负责人...................................................................... 注释：............................................................................................ ……..,存档20.... - 第一次发放出生证明编号： （如果重新发放） - 可以更改预定的名字 （如果重新发放） - 自出生之日起60天内，父母或抚养人需为婴儿办理户口登记。 （根据2015年第34号令发布） 生于：……时……分……日……月……年…… (签名、盖章并写明姓名)   医疗机构负责人意: （根据2015年第34号令发布）1. 委托怀孕方的信息：妻子姓名：…… 出生年份：……đ身份证/护照号码：…… 民族：……đ丈夫姓名：…… 出生年份：……đ2. 承担怀孕方的信息：. 生于：……时……分……日……月……年……本次分娩婴儿数：……性别：…… 体重：……预定名字：……承担怀孕方政府发布本法令，规定国防重点工业企业和安全重点工业企业的若干政策及其职工的制度和政策。以实物形式对国家金库大委托怀孕方根据金融部的建议；无效đ（签字，注明职务）||| 零售

__________________________

⁷ 委托怀孕方

 

（签字，注明职务和盖章）

（随同本通知第56号2017年第56号令发布） ............................... 婴儿是委托怀孕方（夫妻）的孩子。 号： …………….…… 卷号： ……….… 预定名字（由委托怀孕方拟定）可以在登记户口时更改。 （附随本通知） 自出生之日起60天内，父母必须为婴儿办理户口登记。 本样本根据2015年第34号令第1条第2款的规定补充，自2015年12月14日起生效。 （根据2019年第27号令发布） 请求出具出生证明 （适用于在医疗机构外出生但由医务人员或助产士接生的情况） 现住址：…… 敬启者：乡/镇卫生站 （适用于在医疗机构外出生但由医务人员或助产士接生的情况） 现住址：…… 身份证/居住证/护照号码： 请求出具出生证明 （适用于在医疗机构外出生但由医务人员或助产士接生的情况） 现住址：…… 敬启者：乡/镇卫生站 （适用于在医疗机构外出生但由医务人员或助产士接生的情况） 现住址：…… 请求出具以下信息的出生证明： 地点：... 母亲/抚养人姓名： 出生年份： 户籍所在地： 民族： 生于： （如果重新发放） 分钟，日期： （如果重新发放） - 可以更改预定的名字 （如果重新发放） 生于：……时……分……日……月……年…… 年份： 本次分娩婴儿数：   性别：

（随同本通知第56号2017年第56号令发布） ............................... 中华人民共和国 独立 自由 幸福 --------------- 婴儿是委托怀孕方（夫妻）的孩子。 编号：…… 卷号： ……….… 预定名字（由委托怀孕方拟定）可以在登记户口时更改。 体重： 预定名字： 接生人员： （根据2019年第27号令发布） 请求出具出生证明 （适用于在医疗机构外出生但由医务人员或助产士接生的情况） 现住址：…… 敬启者：乡/镇卫生站 （适用于在医疗机构外出生但由医务人员或助产士接生的情况） 现住址：…… 身份证/居住证/护照号码： 请求出具出生证明 （适用于在医疗机构外出生但由医务人员或助产士接生的情况） 现住址：…… 敬启者：乡/镇卫生站 （适用于在医疗机构外出生但由医务人员或助产士接生的情况） 现住址：…… （注明姓名及与婴儿的关系） 地点：... 母亲/抚养人姓名： 出生年份： 户籍所在地： ：填写婴儿出生地的乡/镇名 生于：：填写请求出具出生证明者的居住地乡/镇名 （如果重新发放） - 可以更改预定的名字 （如果重新发放） - 自出生之日起60天内，父母或抚养人需为婴儿办理户口登记。 签名并注明 职务和 单位负责人 生于：……时……分……日……月……年…… 年份： 加盖公章并注明姓名）   注释 孩子是委托代孕方（夫妻）的孩子 预定的名字（由委托代孕方预定）可以在出生登记时更改。 自孩子出生之日起六十天内，父亲或母亲必须为孩子办理出生登记。

__________________________

⁸ 本表格根据2015年12月14日起生效的第34/2015/TT-BYT号通知第一条第二款的规定补充。

1. 财政部1998年12月19日第1899/1998/QĐ-BTC号决定附带发布的旅游行政事业单位会计制度；

⁹

（随同2019年9月27日发布的第27/2019/TT-BYT号通知一并发布） 卫生部 部长的通知）

中华人民共和国
独立 自由 幸福
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||| 1.1. 名称（名称、主要地址、营业执照或成立决定中规定的业务范围；姓名、个人识别号码、发证机关、发证日期、居住地址）

申请出生证明

（对于在医疗机构外出生但由医务人员或乡村助产士接生的情况）||| 零售)

敬启者：乡卫生站⁽¹⁾..........................

||| 体重： .............................................................................

身份证号码/居民身份证号码/长 居民健康卡编号： ...........................................

地址： ...........................................................................................

申请如下信息的出生证明：

母亲姓名/养母姓名： ..........................................................

出生年份： ..........................................................

身份证号码/居民身份证号码/长 居民健康卡编号： ..........................................................

发证地点： ....../...../.............. 4. 网站域名或应用程序名称：…… ..........................................................

户籍所在地/暂住地 ..........................................................

民族： ..........................................................

于何时分娩： ......小时 ......分钟，日期.... 月...... 年份： ....................

地点： ..........................................................

本次分娩的婴儿数： ..........................................................

出生性别： .......................................... 体重： ...........................................

预定名字： ..........................................................

接生人： ..........................................................

 

............(2)，日期 .... 月 ..... 年20 ...... 申请人 年...月...日意 姓名，注明姓名和与婴儿的关系）

 

 ⁽¹⁾：注明乡/镇/街道名称根据第241/2025/NĐ-CP号令第五条第二款的规定，“副局长/副司长及相当职务”一词被“国内市场监管分局副局长/副科长及相当职务属于国内市场监管局”一词取代，该令对第33/2022/NĐ-CP号令的若干条款进行了修改和补充，该令于2022年5月27日由政府发布，详细规定了市场管理条例中的若干条款，自2025年9月10日起生效。 婴儿出生的地方

⁽²⁾：注明申请人居住的乡/镇/街道名称

__________________________

⁹ 本附件根据2019年10月24日发布的第27/2019/TT-BYT号通知第一条第三款的规定进行了修改，自2019年12月1日起生效。

 

附件三

（附属于第17/2012/TT-BYT号通知，发布日期为2012年10月24日） （由国家卫生健康委员会主任发布）

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申请书

补发出生证明

敬启者：	……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………

母亲/养父母姓名：……

身份证号码/护照号码：……

地址：……

……………………………………………………………………………………………………….

生育子女：日期：……月份：……年份：20……

地点：…

……………………………………………………………………………………………………….

预计子女姓名：……

已由发证机关于……月……年颁发出生证明。现申请补发出生证明，理由如下：

1-遗失/损坏/残破□

2-前次出生证明有误□（具体说明错误）：……

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

3-其他□（具体说明）：……

……………….………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

 

居民小组组长/村长确认 （签名，写明姓名）

……，日期……月……年20…… 社区卫生站站长确认 （签名，写明姓名）

 

附件4

¹⁰

出生证明填写指南

（附属于2017年12月29日发布的第56/2017/TT-BYT号通知）策)

1. 机关负责颁发和 (iv) 关于确定购买和销售汇率的原则（对于设在国际口岸隔离区的代理点）对客户的汇率和将现金外币出售给授权金融机构的汇率应符合外汇管理规定；规定各种代理费（如有）； KB、CB： 清晰注明医疗机构名称。 例如：A乡卫生站或B县综合医院。

2. 号： 清晰注明出生证明编号，按年度顺序编号，用两位数字表示。了. 例如：2019年9月1日出生的婴儿是该年度第85个出生者，在A乡卫生站登记，则出生证明编号为了月了 2019/85 使用政府经常性预算资金并由中央机关、组织下达订单的公共服务产品（包括公益服务产品和公共福利服务产品）（不包括管理和维护铁路基础设施的服务）清晰注明

3. 卷号： 序号了 按照医疗机构发放出生证明的连续编号顺序注明。 例如：截至2019年8月31日，A乡卫生站已使用完第五本出生证明册。2019年10月1日，A乡卫生站发放了新的第一本出生证明册，如果当天出生一个婴儿，则出生证明编号为策第6本（A乡卫生站），则出生证明编号为自 新的序号了例如：2019年10月1日在A乡卫生站出生的第一个婴儿，则出生证明编号为了 第6本（A乡卫生站），则出生证明编号为 本了: 06

4. 母亲或养父母姓名：大按照身份证、居民身份证或护照上的姓名，用大写字母并加注拼音填写母亲姓名。 例如：NGUYỄN THỊ A。 填写母亲或养父母的出生年份，采用公历纪年。

5. 出生年份： 例如：1990 填写母亲或养父母的户籍所在地，按照四级地名：屯/村、乡/镇/街道、区/县、省/市。

6. 户籍所在地： 如果母亲或养父母在婴儿出生地临时居住，则应明确标注为临时居住，并填写四级地名。

对于在国外定居或临时居住的外国人，填写方式与本国公民相同。

对于未在中国定居或临时居住但在边境地区居住并在中国医疗机构分娩的外国人，应填写其所在省份和国家名称。 如果组织和个人提交的参与申请中没有提供相关信息或信息不完整，则该标准或其组成部分得零分。事业单位有权要求提供参与申请中提供的所有文件原件，在评分过程中以及在决定选择之前（如有必要）。社会保险号码/医保卡号：

填写社会保障卡号或医保卡号。如果没有，则注明无。

7. 社会保障号码的填写仅适用于社会保险机构正式通知使用社会保障号码代替社会保障卡号时。 身份证号码（CMND）/居民身份证/护照号码：

填写身份证号码或居民身份证号码或护照号码。如没有相关证件，则留空。

8. 只有在社会保险机构正式通知使用社会保障号码代替医保卡号时才适用填写身份证号码或居民身份证号码或护照号码的规定。长 发放日期： 填写身份证或居民身份证或护照的发放日期。策填写身份证或居民身份证或护照的签发机关。

(填写母亲或养父母的民族名称，如：汉族、壮族、苗族、回族或其他民族。了 父亲姓名：策按照父亲的身份证或居民身份证或护照上的姓名填写。如父亲没有相关证件或信息不明，则注明无相关信息。医疗机构不对父亲信息的错误负责。了 填写婴儿出生的具体时间，包括小时和分钟。

9. 发证地点： 填写婴儿出生的具体地点，具体如下：

10. |||ơa) 如婴儿在医院出生，则填写医院名称及行政地名。 例如：南定省综合医院。

11. 民族： b) 如婴儿在其他医疗机构出生，则填写医疗机构名称及三级行政地名。

12. 例如：联保乡卫生站，福班县，南定省。 c) 如婴儿在家出生但由医疗人员或助产士接生，则填写家庭地址及三级行政地名。

13. 于何时分娩： 例如：联保乡，福班县，南定省。

14. 地点： d) 如婴儿在非医疗机构出生但由医疗人员或助产士接生，则填写婴儿出生地点及三级行政地名。

例如：在路上，联保乡，福班县，南定省。 (当次生育子女数：填写当次生育的子女数量。如果是双胞胎或多胞胎，则分别填写每个孩子的出生证明。 子女性别：;

具体填写男或女。如无法确定性别或存在畸形，则填写不确定。 (填写婴儿出生后的体重，单位为克。

例如：婴儿出生体重为3500克。 (如未称重，则注明未称重。

15. 预计子女姓名： 填写预计的子女姓名。此姓名可以在出生登记时更改。

16. ||| 请求确认的表格和程序应遵循133号令附件1-HD-HTQT和D.III部分的规定，并补充以下具体信息：与如需手术分娩或早产（小于32周）或同时进行手术和早产，则应在备注栏中注明以下内容之一：“手术分娩”、“早产（小于32周）”或“手术和早产（小于32周）”。 日期：

17. 体重： 按公历日期填写出生证明的日期。 父母或养父母： 签名并注明姓名及与新生儿的关系。

18. 预定名字： 例如：父亲，阮文Y。

19. 备注： 签名并注明职务和姓名

20. （适用于在医疗机构出生的情况）。 如在家中或其他非医疗机构出生但由医疗人员或助产士接生，则应注明接生人员的姓名和职务。 例如：助产士张氏A。

21. 记录人： 签名并注明职务和姓名。 || 医疗机构负责人：

22. 接生人： 医疗机构负责人或其授权代表签署并加盖医疗机构公章。 （如在医疗机构 生产）。

如在家或其他非医疗机构生产但由医务人员或乡村助产士接生，则具体注明接生人的姓名和职务。大. 例如：乡村助大 产士接生，则注明乡村助条产士张三

23. 登记人： 签名并注明职务和姓名。

24. 医疗机构负责人： 医疗机构负责人或其授权代表可以签署并加盖该医疗机构的公章。

医疗机构仅有1名具有出院签字资格的人员时，该人员只需在医疗机构负责人部分签字并盖章。

在家或其他非医疗机构分娩，由医务人员或村医接生，并通过村医向卫生站申请出生证明的情况下，卫生站站长需记录、确认、签名并盖章，注明姓名。大 村医为村民接生并通过卫生员向卫生站申请出生证明时，卫生站站长需记录、确认、签名并盖章，注明姓名。

__________________________

¹⁰ 本附录被第56/2017/TT-BYT号通知中的附录5所替代，自2018年3月1日起生效。

 

附件编号05

¹¹

（随同2015年10月27日卫生部部长发布的第34/2015/TT-BYT号通知发布）

中华人民共和国
独立-自由-幸福
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确认书

关于代孕生育子女

敬启者： .......................................................

（根据2019年第27号令发布）

妻子姓名： .................................................... 出生年份 ..................................................

使用政府经常性预算资金并由中央机关、组织下达订单的公共服务产品（包括公益服务产品和公共福利服务产品）（不包括管理和维护铁路基础设施的服务）了 身份证号码/长 发放日期： ......................................... 民族： ....................................................

户籍所在地： ....................................................

丈夫姓名（如有）： .................................................... 出生年份 ..............................

身份证号码/长 发放日期： .................................................... 民族： .........................................

户籍所在地： ....................................................

结婚证书编号（如有）： ....................................................

2. 代孕方信息

妻子姓名： .................................................... 出生年份 ..................................................

使用政府经常性预算资金并由中央机关、组织下达订单的公共服务产品（包括公益服务产品和公共福利服务产品）（不包括管理和维护铁路基础设施的服务）了 身份证号码/长 发放日期： ......................................... 民族： ....................................................

户籍所在地： .......................................................................................................

丈夫姓名（如有）： .................................................... 出生年份 ...............................

身份证号码/长 发放日期： .................................................... 民族： ..........................................

户籍所在地： .......................................................................................................

结婚证书编号（如有）： ........................................................................................

我们确认已在医院成功实施了代孕技术：

..............................................................................................................................

日期 ..... 月 .... 年 ........ 根据代孕协议 已经在以下地点公证： .......................................

..........., 日......月......年

代孕妻子 年...月...日意||| 3. 结论和建议：

代孕丈夫 年...月...日意||| 3. 结论和建议：

代孕母亲 年...月...日意||| 3. 结论和建议：

代孕父亲 年...月...日意||| 3. 结论和建议：

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¹¹ 本附录根据第34/2015/TT-BYT号通知第一条第二款的规定补充，自2015年12月14日起生效。

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