通知2018年第16号令关于医疗机构感染控制的规定

通知

关于医疗机构感染控制的规定

根据二〇〇九年十一月二十三日第40/2009/QH12号《医疗卫生法》；

根据2017年6月20日第75/2017/NĐ-CP号政府法令关于卫生部职能、任务、权限和组织结构的规定；

鉴于卫生检查治疗管理局局长的建议，

卫生部部长发布本通知，规定医疗机构感染控制事项。

第一章
总则

第一条 调整范围

本通知规定预防、控制感染的措施，感染控制系统以及国家和私人医疗机构（以下简称医疗机构）实施感染控制的责任。

贷款金额

一、与医疗护理相关的感染 （以下简称医院感染）是指患者在接受医疗机构医疗护理过程中发生的感染。

二、医院感染监测 是指系统地、持续地收集、分析、解释医院感染数据，并及时向相关人员通报结果的过程。

三、感染控制 是指建立、实施并监督执行关于感染控制的规定、指南和专业流程，以减少在提供医疗服务过程中病原体对患者、医务人员和社区造成感染的风险。

四、标准预防 是指适用于所有患者的预防措施，不依赖于诊断、感染状态或诊疗时间点，基于认为患者的血液、分泌物和排泄物均具有传播疾病风险的原则。

第二章
医疗机构感染控制措施

条三。 制定、公布感染控制指导、规定、程序、计划

一、根据本通知规定制定、批准并公布感染控制指导、规定、程序（统称为规定）。

二、根据国家行动计划和感染控制质量目标，结合医疗机构的实际资源和条件，在各个阶段制定、批准并公布感染控制计划。

条四。 医院感染及可能引起疫情的传染病监测

一、监测、发现、报告并管理医院感染、抗生素耐药菌株、可能引起疫情的传染病病例的数据。

二、根据监测结果，采取及时干预措施，降低医院感染及可能引起疫情的传染病风险，合理使用抗生素。

条五。 监督感染控制实践遵守情况

一、检查、监督所有医务人员、其他工作人员（统称为医务人员）、学生、实习生、病人及其家属、访客在医疗机构中遵守感染控制规定的特别情况，特别是在进行手术、操作和其他侵入性技术时。

二、指导、提醒医务人员、学生、病人及其家属、访客遵守感染控制规定。

条 6. 手卫生

1. 组织实施手卫生规定，为医务人员、学员、患者、患者家属和探视者提供洗手设施和用品。

2. 监督检查，确保医务人员、学员、患者、患者家属和探视者遵守手卫生规定。

条 7. 标准预防、基于传播途径的预防及个人防护装备使用

1. 组织实施标准预防、基于传播途径的预防和个人防护装备使用的相关规定，适用于医务人员、学员、患者、患者家属和探视者。

2. 对于感染或疑似感染传染病的患者以及多重耐药菌感染的患者，采取适当的隔离预防措施。

3. 指导并提醒医务人员、学员、患者、患者家属和探视者在诊疗和护理过程中遵守标准预防、基于传播途径的预防和个人防护装备使用的规定。

4. 检查医务人员、学员、患者、患者家属和探视者是否遵守标准预防、基于传播途径的预防和个人防护装备使用的规定。

条 8. 医疗设备和器械管理与处理

1. 实施集中管理、处理医疗器械，确保重复使用的医疗设备和器械安全、质量达标。

2. 处理后的医疗设备和器械储存时应保持无菌状态，以供患者使用。

3. 监督检查各科室对医疗设备和器械管理与处理规定的遵守情况。

条 9. 医疗织物管理与处理

1. 向患者、医务人员日常提供和按需提供医疗织物。

2. 在洗衣区集中处理医疗织物。感染性织物、含血液或其他生物体液的织物必须单独处理，确保安全。

3. 处理后的医疗织物应存放在干净、无菌的柜架中，并通过专用运输工具运送。

4. 控制质量，定期监督检查织物处理流程。

5. 管理和处理医疗织物的人员须具备相关专业知识。

6. 安排患者家属集中洗涤、烘干或晾晒织物的地方。

条 10. 医疗废物管理

1. 按照法律规定实施医疗废物管理。

2. 监督检查医疗废物管理实践，确保按照法律规定进行分类、储存、运输和处理。

条 11. 医院环境卫生管理

1. 组织实施并检查环境卫生，确保水质、表面环境和空气环境的质量符合国家卫生健康委员会的规定和技术规范。

2. 为患者、患者家属和医务人员提供足够的卫生间。

3. 定期开展灭鼠、灭虫工作。

4. 医疗机构从事环境卫生工作的人员须具备环境卫生知识。

条 12. 食品安全

1. 组织对食品微生物安全进行检查。监督并报告与使用在医疗机构中的食品相关的感染病例。

2. 与当地食品安全管理部门合作，开展宣传活动，向食品加工和供应单位、医疗人员、患者及其家属普及食品安全知识。

条 13. 微生物暴露的预防和处理

1. 建立管理、监控、处理和报告与微生物有关的职业事故和风险的系统，针对医务人员。

2. 对有暴露风险的医务人员实施疫苗接种，以预防传染病（如乙型肝炎、流感、结核病及其他传染病）。

3. 制定清单并确保储备药物、疫苗和医疗用品，以便在医务人员接触传染病时进行预防性治疗。

条 14. 疾病防控

1. 制定应对疫情的计划；配合预防医疗机构和其他医疗机构，在地方上共同进行疾病防控和紧急情况处理，按照管理部门的分工。

2. 准备好物质基础、设备、药品、化学品、物资和人力参与疾病防控。

3. 组织培训医务人员进行疾病防控。

4. 按规定执行信息报告和传染病疫情报告制度。

条 15. 化学品和物品在感染控制中的管理

1. 制定标准，检查质量和管理用于感染控制的化学品和物品的使用。

2. 监督和管理用于感染控制的化学品和物品的使用，确保其安全、节约和有效。

第三章

医疗机构感染控制体系

条 16. 感染控制体系

1. 感染控制体系：

根据床位规模，医疗机构必须建立包括以下内容的感染控制体系：

a) 感染控制委员会；

b) 感染控制科或部门；

c) 感染控制网络。

2. 床位计划达到150张及以上的医疗机构必须组织上述第1款规定的感染控制体系。

3. 床位计划少于150张的医疗机构至少应设有感染控制部门，属于综合办公室的一部分，并且有一个全职负责感染控制的人，该人毕业于卫生相关专业，持有感染控制证书或证明。

4. 不设住院床位的医疗机构至少应指定一名负责感染控制的人。

条 17. 感染控制委员会的组织和职责

1. 组织：

a) 感染控制委员会由医疗机构负责人（以下简称院长）决定成立；

b) 感染控制委员会主席为院长；

c) 感染控制委员会秘书为感染控制科主任或被指派负责感染控制的人；

d) 感染控制委员会成员应包括临床科室、辅助科室和职能科室的代表，其中至少应包括职能科室、微生物/检验科、药剂科以及一些高医院感染风险的临床科室领导。

2. 任务：

a) 就医疗机构内的感染控制向院长提供建议，并就符合感染控制要求的新建、改建和扩建工程提供咨询；

b) 参与感染控制的监督、培训和科学研究；

c) 审查、评估和指导医疗机构的感染控制工作。

条18. 组织和任务的感染控制科或部门

1. 组织：

根据病床规模，医疗机构设立感染控制科或部门。

a) 感染控制科根据医院规模设有监督、消毒灭菌、管理布料和环境清洁等部门，由院长决定，其中必须至少包括监督部门；

b) 感染控制科主任及感染控制科护士长须具有大学及以上学历，并毕业于卫生相关专业，持有感染控制培训证书或证明，全职在感染控制科工作；

c) 感染控制部门负责人是感染控制主管，由医疗机构院长书面指定负责；

2. 任务：

a) 就预防和控制感染措施向院长提供咨询意见，按照本通令第二章的规定；

b) 组织或与相关部门合作实施、检查和监督医疗机构内预防和控制感染措施的执行情况，按照本通令第二章的规定；

c) 制定感染控制科员工的工作描述；

d) 制定技术标准和采购设备、工具、物资和化学品的技术指标，并监督使用情况；

e) 指导、监督和检查感染控制网络成员的感染控制活动的执行情况；

f) 组织对医疗人员和学员进行感染控制培训；

g) 向医疗人员、学员、患者、家属和访客传播感染控制信息；

h) 实施科学研究、国际合作和指导线上的感染控制工作；

i) 执行院长分配的其他任务；

条19. 感染控制网络的组织和任务

1. 组织：

感染控制网络由院长决定成立并分配任务，包括临床和辅助科室的代表。每个科室至少指派一名医生和一名护士或助产士或兼职技术人员参与感染控制网络；

2. 任务：

a) 根据院长的分工并在感染控制科主任或感染控制主管的技术指导下，在科室内部组织实施感染控制；

b) 指导、检查和监督科室内的医疗人员、学员、患者、家属和访客遵守感染控制规定；

c) 定期和不定期向科室领导和感染控制科主任或感染控制主管报告科室内的医院感染情况、医疗人员、学员、患者、家属和访客遵守感染控制规定的状况；

条20. 感染控制科主任或感染控制部门负责人的职责和权限

（一）主持创作剧本，执导和指挥具有高思想性和艺术价值、规模较大的舞台剧和电影作品；

a) 就感染控制向院长提供建议；

b) 组织实施并对其负责感染控制科的任务；

c) 总结并向院长报告整个医疗机构感染控制工作的结果；

d) 执行院长分配的其他任务；

2. 权限：

a) 行使科主任的一般权力；

b) 检查并要求各科室、医疗人员、学员、患者、家属和访客遵守医疗机构内的感染控制规定；

c) 向院长建议奖励或处罚在感染控制方面有成绩或违规的个人或集体；

3. 在床位计划少于150张的医疗机构中，未设立感染控制科的感染控制主管承担感染控制科主任的职责和权限，但不包括本条第2款a项所述内容；

4. 在没有住院床位的医疗机构中，感染控制主管根据机构的专业范围实施、检查和监督适当的预防和控制感染措施的执行。

条 21. 职责和权限感染控制科护理部主任

（一）主持创作剧本，执导和指挥具有高思想性和艺术价值、规模较大的舞台剧和电影作品；

a) 执行护理部主任的一般职责；

b) 协助科长制定管理和使用设备、工具、物资、化学品的计划，以支持感染控制工作；

c) 参与制定感染控制规定指导方针，并检查监督其执行情况；

d) 根据感染控制科科长的分配执行其他任务。

2. 权限：

拥有与其他科室护理部主任相同的权限，并有权检查监督各科室、部门内的感染控制活动。

条 22. 监测部门的组织、职责和权限

1. 组织：

a) 监测部门是感染控制科的专业部门，负责专门的感染控制检查和监督工作；

b) 监测部门包括具有高等专科学历及以上且毕业于卫生相关专业的专职监测人员，持有监测感染控制培训证书或证明；

c) 医疗机构床位数达到150张及以上的，每150张床位至少配备一名专职监测人员。床位数少于150张的医疗机构至少配备一名专职监测人员；

d) 不设住院床位的医疗机构，监测任务由感染控制负责人承担。

2. 任务：

a) 执行医院感染监测，检查监督遵守第四条和第五条规定的感染控制实践；

b) 参与其他监测活动，如环境监测、微生物监测，检查监督患者、患者家属和访客遵守感染控制相关规定；

c) 根据感染控制科科长的分配执行其他任务。

三、权限：

有权检查监督所有医疗人员、实习生、患者、患者家属和访客在医疗机构内与感染控制相关的活动。

第四章 实施细则
实施条款

第23条 效力实施

一、本通知自2018年10月1日起生效。

二、卫生部2009年第18号通知（2009年10月14日发布）关于在医疗机构中实施感染控制工作的组织和执行的通知自本通知生效之日起失效。

条 24. 过渡条款

一、床位数少于150张的医疗机构感染控制科领导和感染控制负责人必须在2021年1月1日前完成至少三个月的感染控制培训课程。

二、不设住院床位的医疗机构感染控制负责人必须在2021年1月1日前完成至少五天的感染控制培训课程。

三、监测部门和消毒灭菌部门的员工必须在2022年1月1日前完成至少三个月的感染控制培训课程。

四、感染控制委员会和感染控制网络的员工必须在2022年1月1日前完成至少五天的感染控制培训课程。

五、卫生局负责感染控制的干部必须在2021年1月1日前完成至少一个月的感染控制培训课程。

条 25. 执行责任

一、国家医疗质量监管中心负责在全国范围内组织实施并监督本通知的执行。

二、科学技术与教育司：

a) 主持审查属于其权限范围内的持续教育和深入教育感染控制培训项目和材料；

b) 指导医疗机构实施对医务人员的持续感染控制培训；

c) 指导开设卫生相关专业学校的学校将感染控制内容纳入学生和学生的教学计划；提高感染控制教师队伍的能力；提出投资符合标准化和现代化要求的实践设施和临床前设施，以提高感染控制培训的质量。

3. 各省、直辖市卫生局：

a) 负责在其管辖区域内组织实施并评估本通知的执行情况；

b) 分配部门和干部作为卫生局感染控制负责人。感染控制负责人应具备大学及以上学历，毕业于卫生相关专业，持有感染控制培训证书或证明；

c) 定期或根据主管部门的要求报告本通知执行情况的结果。

四、各部委、行业的医疗卫生部门负责在其直属医疗机构中组织实施并监督本通知的执行。

五、医疗机构负责人的责任：

a) 对医疗机构的感染控制工作负全面责任；

b) 组织实施并监督本通知在医疗机构中的执行；

c) 投资基础设施建设，采购设备、工具、化学药品、物资，确保人力资源满足感染控制需求。新建或改造基础设施、采购设备时，需邀请感染控制委员会、感染控制科或感染控制负责人参与咨询；

d) 确保为感染控制活动提供足够的资金，这些活动已包含在医疗服务价格结构中；

e) 确保参与感染控制系统的医务人员持有感染控制培训证书或证明；

f) 制定并实施适合医疗机构实际情况和规定的感染控制培训和宣传计划。

g) 实施科学研究和国际合作以控制感染；

h) 医疗机构如与外部单位签订提供服务的合同，包括洗衣、消毒、灭菌设备和器具、环境清洁、废物处理等服务，医疗机构必须选择具有法人资格的单位，并定期监督和检查其遵守规定和技术流程的情况，确保服务质量。医疗机构对由外部单位提供的服务质量负责；

i) 根据预防和控制感染措施的检查和监督结果，采取适当的干预措施，以提高符合医疗机构资源和实际情况的感染控制质量；

制定医疗机构内患者、患者家属和访客应遵守的规定，包括：探视时间；隔离措施；手卫生；个人卫生；使用个人防护用品；医院卫生；医疗废物分类；

按照规定报告感染控制执行情况和医院感染率；

6. 医疗卫生人员、教师和实习学生在医疗机构中负有遵守感染控制规定的责任，特别是在进行手术、操作和其他侵入性技术时；

7. 患者、患者家属和访客负有以下责任：

a) 遵守医疗机构规定的探视时间、隔离措施、个人卫生、医院卫生、废物分类及其他感染控制规定；

b) 被怀疑或确诊患有甲类传染病或乙类传染病（由卫生部长规定的某些疾病）的人员必须按照规定接受治疗、隔离、移动或出院；

8. 开设医学相关专业的教育机构负有以下责任：

a) 将感染控制内容纳入学生的教学计划；

b) 组织对学生和实习生进行感染控制培训，并根据需要为从事感染控制工作的医务人员提供深入培训。确保学生在医疗机构实习前接受感染控制培训；

在执行过程中，如遇困难或问题，请向国家卫生健康委员会（医疗机构管理局）反映，以便审查和解决。/。