通知2013年第19号卫生部令关于实施医院门诊和住院医疗服务质量管理的指导

通知

关于实施医疗服务质量管理的指导意见

在医院进行诊疗服务

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根据二零一二年八月三十一日国务院令第63/2012/NĐ-CP关于卫生部职能、任务、权限和组织结构的规定；

卫生部发布通知，指导在医院实施医疗服务质量管理。

第一章

总则

本通知附带制定地质基础调查、矿产地质调查和矿产勘查钻探工程经济和技术定额。 调整范围

本通知指导在医院实施医疗服务质量管理（以下简称“医院质量管理”），包括：

一、医院质量管理体系的内容。

二、医院质量管理体系的组织结构。

三、实施医院质量管理的责任。

条 2. 医院质量管理组织实施原则

一、以患者为中心。

二、保证和改进服务质量是医院的核心任务，持续稳定地进行。

三、医院质量管理活动中的所有决策基于法律规定、科学依据和具体证据，并符合提高医院服务质量的实际需求。

医院院长对医院质量负责。医院所有员工有责任参与医院的质量管理活动。

第二章

医院质量管理体系内容

实施医院质量管理

第三条 建立并实施保障和提升医院服务质量的计划和项目

一、医院制定、公布并普及服务质量目标，使医务人员、患者和社会公众知晓。服务质量目标应符合相关政策法规及医院资源情况。

二、医院制定并批准年度和五年规划，通过确定优先事项来建立和实施保障与提升服务质量的项目。质量计划内容应纳入医院年度和五年工作计划，符合医院资源状况。

第四条 维持国家医院技术标准

一、医院确保按照政府2011年9月27日第87/2011/NĐ-CP号法令规定的程序获得运营许可。

二、已获许可的医院有责任继续维持相关活动，以满足国家技术标准和其他卫生部规定的要求。

第五条 建立质量指标、数据库并测量医院质量

一、根据卫生部的指导建立医院质量指标体系，参考国内或国外的医院质量指标体系。

二、执行医院内部的质量指标测量。

三、组织收集、管理和存储与医院质量相关的数据，并加以利用。

四、将质量报告纳入医院总体活动报告。

五、应用信息技术建立数据库，分析和处理与医院质量管理相关的信息。

第六条 组织实施诊疗专业规定和指南

一、组织实施由卫生部和医院发布的专业规定和指南，包括诊断治疗指南、技术流程指南、护理流程指南及其他专业指南。

二、组织实施质量审核，评估医院执行专业规定和指南的情况；系统分析诊断、治疗、护理患者的质量，包括临床和技术辅助诊断、治疗、护理过程。

条 7. 实施保障患者和医务人员安全的措施

1. 建立计划并制定具体规定，以确保患者和医务人员的安全，主要内容如下：

a) 准确识别患者，避免在提供服务时发生混淆；

b) 手术和操作安全；

c) 药物使用安全；

d) 医院感染预防与控制；

đ) 预防因医务人员之间信息交流错误而导致的风险和失误；

e) 防止患者跌倒；

g) 医疗设备使用安全。

2. 确保患者、访客和医务人员的工作环境安全；防止事故、风险和职业暴露。

3. 建立收集和报告专业失误和医疗事件的系统，包括临床科室和全院范围内的强制性和自愿性报告。

4. 制定评估专业失误和医疗事件的程序，以确定根本原因、系统性原因和医务人员主观原因；评估潜在风险。

5. 处理专业失误和医疗事件，并针对根本原因、系统性原因和主观原因采取纠正行动，以减少失误和事件，预防风险。

条 8. 应用医院质量管理标准

1. 医院根据卫生部发布的或认可的质量管理标准选择适用的标准并在医院实施。

2. 标准实施过程按照发布标准的机构或质量认证组织的指导进行。

3. 医院获得质量证书后需继续维持和改进质量。

条 9. 医院质量评价

1. 根据卫生部发布的或认可的质量管理标准开展医院内部质量评价。

2. 评价质量管理标准、模式和方法的应用效果，以决定选择合适的标准、模式和方法。

3. 医院定期至少每三个月一次征求患者及其家属和医务人员的意见，以提高服务质量并提升医务人员满意度。

4. 医院建立质量报告并按卫生部的指导自行公布质量报告。

5. 管理部门定期或不定期根据卫生部发布的或认可的质量管理标准对医院进行质量评价或审核质量报告。

第三章

医院质量管理体系

条 10. 医院质量管理体系的组织

1. 医院质量管理体系包括：由院长担任主席，副院长（分管业务）担任副主席的医院质量管理委员会；质量管理科/组；专职质量管理人员；适合医院规模的质量管理网络。

2. 特别级医院和一级综合医院设立质量管理科；其他医院根据规模、条件和需求决定设立质量管理科或组。质量管理科/组与各科室紧密合作，执行医院质量管理任务。

3. 医院质量管理网络：从医院层面到各科室、部门，由质量管理科/组协调各项活动。

4. 医院质量管理委员会的活动：

a) 主席分配任务给成员并制定医院质量管理委员会的运行规则；

b) 主席建立质量管理体系，制定并发布医院质量管理文件；

c) 医院质量管理委员会定期和不定期召开会议，支持、监督并提出与质量管理相关的建议。

5. 医院质量管理委员会、质量管理科/组的组织结构和职责；质量管理科/组长的职责和权限；网络成员的职责和权限按照本通知第11、12、13、14、15条的规定执行。

条 11. 质量管理委员会的组织和任务

1. 组织：

医院的质量管理委员会由院长决定成立、制定章程并维持运作；常任秘书为医院质量管理科科长或科室组长。委员会成员数量根据医院规模确定，包括与医院质量改进活动和患者安全相关的各科室代表。

2. 任务：

a) 发现质量问题，识别对患者安全的潜在威胁，确定优先活动，并向院长提出确保和改进质量和患者安全项目的建议；

b) 协助院长实施卫生部发布的或认可的质量管理标准，使之符合医院条件；

c) 参与组织实施质量标准的应用，进行内部质量评估，并通过医院质量报告；

d) 向各科室提供技术支持，以实施院长批准的质量保障和改进项目；

条 12. 质量管理科/组的组织和任务

1. 组织：

a) 医院的质量管理科设有科长、副科长和其他员工，其规模由院长根据医院规模决定；

b) 医院的质量管理组由院长直接负责，或作为某个职能科室的一部分，由该科室领导负责。

2. 任务：

是医院质量管理工作的主要执行者和顾问，为院长和医院质量管理委员会提供建议：

a) 制定并在医院内实施质量管理计划和内容，提交院长审批；

b) 组织实施、监督、评估、报告、协调和支持各科室的质量管理工作及质量保障和改进项目；

c) 建立错误和事故管理系统，包括发现、汇总、分析、报告和研究，提出解决方案；

d) 协调各科室处理投诉、举报和与患者满意度相关的问题；

e) 收集、汇总、分析数据，管理和保护与医院质量相关的信息。与医院统计和信息技术部门合作，测量医院质量指标；

e) 组织或协助组织质量管理培训、教育和进修；

f) 根据卫生部发布或认可的质量管理标准，组织医院内部质量评估；

g) 执行遵守卫生部专业规定和指南的评估；

h) 制定并实施患者安全计划。

条 13. 质量管理科科长/组组长的任务和权限

（一）主持创作剧本，执导和指挥具有高思想性和艺术价值、规模较大的舞台剧和电影作品；

a) 全面履行质量管理科/组的任务，并对其活动负责。

b) 总结并报告质量管理科/组的工作，以及医院质量改进和患者安全工作的结果；

c) 支持各科室的质量小组实施质量保障和改进项目；

d) 参与医院质量评估；

e) 担任医院质量管理委员会的秘书；

2. 权限：

a) 检查并要求各科室和个人按照医院的质量管理计划行事；

b) 向院长提出对在质量管理工作中表现突出的个人和集体给予奖励或处罚的建议。

条14. 医院质量管理科/组的职责和权限

（一）主持创作剧本，执导和指挥具有高思想性和艺术价值、规模较大的舞台剧和电影作品；

a) 执行医院质量管理科/组的工作描述中的任务以及科室主任/组长分配的其他工作；

b) 收集、分析、管理和保护与医院质量管理工作相关的数据；

c) 支持各科室的质量小组实施质量保障和改进项目；

d) 参与培训、教育、进修和评估医院质量。

2. 权限：

a) 检查和监督各科室的质量管理活动；

b) 督促个人和单位执行检查后的整改措施；

c) 对表现良好的单位和个人提出奖励建议。

条15. 质量管理网络成员

1. 医院每个科室、部门（简称部门）至少指派一名兼职人员参与质量管理网络。

2. 部门内质量管理网络成员的职责：

a) 协助部门领导实施、执行和跟踪与医院质量管理相关的活动；

b) 执行在部门内开展的质量管理网络活动计划；

c) 根据医院质量管理委员会的分工，参与医院质量检查和评估。

第四章 实施细则

医院质量管理责任

条16. 医院院长的责任

1. 指导并确保本通知的内容传达给医院所有干部、职员和员工。

2. 根据本通知第10、11、12、15条的指导建立医院的质量管理体系。

3. 实施和应用由卫生部制定或认可的质量管理标准。

4. 医院院长为医院的质量管理工作安排资金：

a) 实施卫生部制定或认可的质量管理标准；

b) 维持和改进质量；

c) 组织并派遣员工进行质量管理培训、教育、进修和提升；

d) 奖励在质量管理工作中表现突出的集体和个人；

e) 聘请咨询、评估和认证服务；

f) 其他提高医院质量和患者安全的活动，根据医院需求而定。

5. 确保质量管理的人力资源和培训：

a) 投资于质量管理人力资源，成立质量管理科/组，指定专职和兼职医疗人员负责质量管理；

b) 组织或派遣医疗人员参加国内外机构组织的质量管理培训、教育、进修和提升课程；

c) 派遣专职医疗人员参加深入的质量管理培训课程。

6. 确保设备和工具条件：

a) 配备数据分析、处理和存储质量管理数据的设备；

b) 制定质量管理工具和指导文件。

7. 指导科学研究、检查和监督质量管理工作的执行。

8. 参加国内外机构组织的质量管理培训、教育、进修和提升课程。

条 17. 医院各职能科长的责任

1. 将本通知内容传达给科室全体人员。

2. 制定质量目标，将质量管理活动纳入科室工作计划和所负责领域的工作计划中。

3. 实施并与其他科室合作，应用卫生部发布的或认可的质量管理标准和准则。

4. 与质量管理部门合作制定并实施保障和改进医院质量的计划和活动。

5. 参加由国内外机构组织的质量管理培训、教育和进修课程。

6. 参与医院质量评估。

条 18. 科主任的责任

1. 将本通知内容传达给科室全体人员。

2. 确定科室需要优先解决的质量问题，并主动改进或向医院质量管理委员会提出建议。

3. 实施并与其他科室、部门合作研究和应用卫生部发布的或认可的质量管理标准和准则。

4. 分配员工开展保障和改进质量的活动，并评估其执行结果。

5. 向医院质量管理委员会报告保障和改进质量工作的结果。

6. 与质量管理部门和其他单位合作实施相关保障和改进质量项目。

7. 参加由国内外机构组织的质量管理培训、教育和进修课程。

8. 参与医院质量评估。

条 19. 医院医务人员的责任

1. 根据自己的职责和任务参与质量改进计划、方案和活动。

2. 参加由国内外机构组织的质量管理培训、教育和进修课程。

第五章

实施条款

条 20. 医院质量管理工作的实施步骤

1. 第一阶段：2013-2015年

a) 完善各级卫生局、行业卫生局和各医院的质量管理体系；

b) 每家医院组织或派遣员工参加由国内外机构组织的质量管理培训、教育和进修课程；

c) 医院应用卫生部发布或认可的质量管理标准进行自我评估和改进；

d) 鼓励医院试点应用各种质量模式、方法和质量管理标准。

2. 第二阶段：2016-2018年

a) 医院评估应用质量管理标准的效果；

b) 培训专职医院质量管理人员；

c) 自愿向认证机构申请医院质量认证；

d) 相关管理部门进行评估、审核和确认医院质量。

3. 第三阶段：2018年后

医院继续应用质量管理标准、指标、模式和方法，并根据卫生部和独立认证机构的指导申请质量认证。

条 21. 生效执行

本通知自2013年9月15日起生效。

第二十二条 实施组织

1. 医疗机构管理局负责：

a) 负责组织落实、检查和评估本通知在所属医院和地方的执行情况；

b) 主导或与其他相关部门合作制定医院质量的标准、规定、指标和准则；

c) 执行卫生部长分配的其他与医院质量管理相关的任务。

2. 有关司局根据各自职能分工参与指导和实施医院质量管理活动。

3. 省级卫生局、直辖市卫生局和行业卫生局有责任：

a) 分配一名卫生局领导、一名业务科领导和一名专员负责所辖医院的质量管理工作；

b) 制定提高所辖医院质量的计划，并提交有权机关审批；

c) 在所辖医院中宣传、指导、检查和评估本通知的执行情况；定期每年向卫生部报告，并按要求报告。

在执行过程中如遇困难或问题，各单位应向国家卫生健康委医疗管理服务中心反映，以获得指导、解答或处理。/。