决 定 事 项

关于发布：“病毒性肺炎诊断、处理和预防感染指南”

 的事项：

卫生部部长

根据政府2003年11月28日第49/2003/NĐ-CP号法令关于卫生部职能、任务、权限和组织结构的规定； 15/5/2003 根据政府关于卫生部职能、任务和组织结构的规定；

经审议研究诊断和治疗严重呼吸道病毒感染专家委员会会议纪要； 28/2/2004;

根据治疗司司长的提议；

决定如下：

第一条现发布本决定附件中的“病毒性肺炎诊断、处理和预防感染指南”

条款2“病毒性肺炎诊断、处理和预防感染指南”适用于所有国家、半公有制和私营医疗机构。

条3本决定自发布之日起十五日后生效。废除卫生部2004年第158号决定发布的“严重呼吸道病毒感染诊断、处理和预防感染指南”。 19/01/2004 卫生部办公厅主任、治疗司司长；各部属医院院长、院长；各省、直辖市卫生局局长；各行业卫生主管负责人负责执行本决定。

第四条（附随卫生部部长2004年9月30日第3422号决定发布）

诊断、处理

和预防病毒性肺炎感染

流感病毒已在世界各地引发多起大规模疫情，死亡率高。流感病毒分为A、B和C三种类型，其中A型和B型常引起人类疾病。这些病毒株每年都会发生变化。

最近的一次疫情发生在1997年的香港，由A型H5N1亚型流感病毒引起，死亡率很高。最近我国也出现了一些因A型H5N1亚型流感病毒而入院的病例。病情发展迅速，对常规治疗方法反应不佳，死亡率高。

与流行病学因素有关

在发病前7天内直接接触患病家禽或生活在饲养患病家禽或牲畜的地区，或接触过流感患者。

I. 诊断

根据以下因素和症状：

病情急性发作，并表现出以下症状：

持续高烧，可能伴有寒战

2. 临床表现

咳嗽，通常是干咳，很少出现上呼吸道炎症症状。

感染迹象：

胸痛。

呼吸系统症状

呼吸困难，发绀，重症时可能出现急性呼吸窘迫综合征。

听诊肺部可听到湿啰音或无湿啰音。

循环系统症状：

心动过速，有时会出现快速进展的休克，特别是在晚期。

头痛，肌肉疼痛。

可能出现：

其他症状

腹泻

意识障碍

多器官功能衰竭。

a. 胸部X光检查（必须）：

根据拍摄时间不同，病变影像也会有所不同。初期表现为单侧间质性肺炎影像，类似肺叶炎但界限不清晰，随后迅速扩散至双侧。在急性期应多次进行胸部X光检查。

3. 检验

b. 血液检验 血细胞计数：

白细胞总数和中性粒细胞通常减少。

可能出现血小板减少。

动脉血气分析：当病情加重时会出现低氧血症：

PaO

血液pH值通常降低（重症）

最终是急性呼吸窘迫综合征。₂ 收缩压降低（<85mmHg），可能迅速降低（低于60mmHg）。PaO/FiO比值₂在急性肺损伤(ALI)时低于300，在急性呼吸窘迫综合征(ARDS)时低于200。₂ C及以上

c. 微生物诊断：

病毒：

取样：

深咽拭子

鼻腔分泌物

支气管分泌物

进行PCR检测以确定A型流感病毒

进行ELISA和被动血凝试验以确定H5N1亚型

送至具备检测条件的实验室以确定病因：

细菌：

当怀疑继发感染时，取胸膜液、气管内液和血液培养。

如上所述取样

按常规方法分离细菌

4. 病毒性肺炎疑似病例诊断标准

a. 疑似诊断：

符合以下条件之一：

体温≥38°C并且有以下一种或多种呼吸系统症状：咳嗽、咽喉痛、呼吸困难

并且在发病前7天内直接接触过患病家禽或流感患者。^o社

或者：

因不明原因呼吸衰竭死亡

并且在发病前7天内直接接触过患病家禽或流感患者。

b. 可能诊断：

符合疑似诊断标准

并且至少有一项实验室检查结果提示病毒性肺炎：

ELISA快速检测A型流感病毒阳性

X光片显示符合流感病毒进展的影像

c. 确诊

呼吸道样本培养出A型H5流感病毒阳性

或：呼吸道样本PCR检测A型H5流感病毒阳性结果。

疑似病例必须住院并隔离。

或：呼吸道标本PCR检测结果为A/H5型流感阳性。

II. 治疗

A. 原则

疑似病例应住院隔离。

应尽早对所有符合疑似甲型流感诊断标准的病例使用抗病毒药物治疗。

实施积极的呼吸支持。

B. 急性呼吸衰竭治疗

1. 基本处理原则

a) 按照急性肺损伤和进行性呼吸衰竭的处理原则处理

b) 如出现多器官功能障碍，应进行相应处理

2. 急性呼吸衰竭治疗步骤

a) 患者体位

将患者置于头部抬高30度的位置^o 在通风良好的房间内

b) 氧气供给

适应症：所有表现出呼吸困难、血氧饱和度下降（SpO2, SaO2）的病毒性肺炎患者₂，SaO₂).

吸氧方式：

鼻导管吸氧：1-6升/分钟，使SpO2达到目标值₂ > 90%.

简单面罩吸氧：6-12升/分钟，当鼻导管吸氧无法维持SpO2目标值时₂ >90%.

非重复呼吸面罩吸氧：氧气流量足够高以防止吸气时肺泡塌陷，当简单面罩无效时使用

c) CPAP

当仅通过吸氧措施不能改善低氧血症时，应使用持续正压通气（CPAP）₂ <90%.

开始CPAP：

选择合适的面罩（成人或较大儿童）或鼻塞（较小儿童）

从CPAP=5cmH2O开始₂O

根据临床情况调整CPAP水平，每次调整1cmH2O₂d) 机械通气₂ 直至SpO2>90%。最大CPAP水平可达到10cmH2O₂+ CPAP或单纯吸氧未能改善缺氧状况（SpO2<90%，CPAP压力为10cmH2O）

+ 患者开始出现发绀、呼吸急促等症状

适应症：

当吸氧或CPAP不能改善低氧血症（SpO2<90%），且患者出现呼吸急促、发绀等提示肺泡通气不足的症状时₂ - 机械通气原则：₂O)。

患者开始出现肺泡通气不足，表现为发绀、呼吸急促等症状。

人工通气原则：血液氧合

目标：FiO2<0.5，SaO2>90%₂ ＜0.5与SaO₂ >90%.

可接受的SaO2范围为88%-95%₂ > 85%.

非侵入性机械通气（BiPAP）（见附录1）：

非侵入性机械通气（BiPAP）（见附录1）：

当患者清醒、合作良好、咳嗽排痰能力好且有呼吸衰竭时，可使用非侵入性机械通气（BiPAP）

适应症：当患者出现严重呼吸衰竭并进展为进行性呼吸衰竭，伴有代谢性酸中毒且非侵入性机械通气失败时

使用控制通气模式，潮气量（Vt）为6-8ml/kg，使用呼气末正压（PEEP）并调整FiO2至88-95%。保持平台压（Pplateau）小于30cmH2O，不超过35cmH2O₂ 以达到SpO₂ 维持在88-95%。保持平台压（Pplateau）低于30厘米水柱。₂H₂+ CPAP或单纯吸氧未能改善缺氧状况（SpO2<90%，CPAP压力为10cmH2O）

对于儿童，可以采用压力限制通气模式。如果效果不佳，则需改用控制通气模式

应将患者转运到能够进行低潮气量通气和增加呼气末正压的大规模重症监护中心

甲型H5N1流感通常比SARS更易导致进行性呼吸衰竭，并最终发展为多器官功能衰竭。需要限制多器官功能衰竭的发展（如使用大剂量皮质类固醇、高能量营养、抗贫血治疗、维持稳定循环等）

C. 调整水和电解质紊乱及预防休克：

确保每日生理需求量的70-80%液体均匀分布于24小时内。使用的溶液包括：乳酸林格液、0.9%氯化钠溶液

输注途径：静脉输注

如果发生休克：

原则：必须按照休克治疗方案进行治疗

在30分钟内输注20ml/kg体重的液体，如果患者状况未改善，在接下来的30分钟内继续输注20ml/kg。之后可给予血管活性药物（多巴胺、多巴酚丁胺）。如果在充分补液后休克仍未改善，则使用血管活性药物：多巴胺或多巴酚丁胺：5-10μg/kg/min；去甲肾上腺素：0.01-0.5μg/kg/min

若充分补液后休克状况仍未改善，则使用血管活性药物：多巴胺或多巴酚丁胺：5-10 特殊情况下，如参与紧急援助因自然灾害、疾病、冲突等，外交部可出具书面许可，允许外国非政府组织在获得登记证书前进行一定的人道主义活动。微克/千克/分钟；去甲肾上腺素：0.01-0.5 特殊情况下，如参与紧急援助因自然灾害、疾病、冲突等，外交部可出具书面许可，允许外国非政府组织在获得登记证书前进行一定的人道主义活动。微克/千克/分钟。

使用皮质类固醇：甲基泼尼松龙：3-5mg/kg/天，3-5天，静脉注射（也可使用泼尼松龙2mg/kg/天，静脉注射） ´ 3-5天，静脉注射（可使用泼尼松龙2毫克/千克/天，静脉注射）。

D. 支持治疗：

1. 发热

松开衣物，去除被褥，冷敷

当体温超过38.5℃时，使用对乙酰氨基酚口服或直肠给药，剂量为15mg/kg/次，每4小时一次（不使用阿司匹林）^o5用对乙酰氨基酚口服或直肠给药，剂量为每公斤体重15毫克，每日4次（不得使用阿司匹林）。

2.确保营养和护理：

营养：

轻症患者：经口进食

重症患者：通过胃管给予牛奶和营养糊（Ensure, Isocal）

防止褥疮：让患者躺在水垫上，按摩，定期变换体位。

呼吸护理： 协助患者咳嗽和咳痰，胸部叩击

3. 输注血小板：当出血且血小板计数低于80,000/mm3时，输注10ml/kg：10毫升/千克当有出血，血小板＜80,000/毫米³.

E. 抗菌治疗

1. 抗病毒药物： 奥司他韦（达菲）：

1-13岁儿童：根据体重使用口服液：<15kg：30mg，每日两次；16-23kg：45mg，每日两次；24-40kg：60mg，每日两次，共5天15千克：30 毫克，每日2次；16-23千克：45毫克，每日2次；24-40千克：60毫克，每日2次 ´ 成人和13岁以上儿童：75mg，每日两次，共5天

成人及13岁以上儿童：75毫克 ´ 每日2次 ´ 5天

需要监测肝肾功能以调整剂量。

2. 抗医院感染抗生素：

可使用广谱抗生素（泰能、泰阁欣、替米考星）或联合使用头孢他啶+阿米卡星

F. 出院标准

发热消退7天且未使用抗生素

全身状况良好

血液检查、心肺X光检查结果稳定

III. 预防传播

1. 原则

严格执行隔离和防感染措施。医务人员一旦发现疑似病例，应引导患者前往指定医疗机构进行检查、分类和隔离

2. 医院隔离区域组织

组织隔离区域如同其他危险传染病一样

限制进出隔离区的人数

在病房门口放置5%次氯酸钠或0.5%氯己定溶液的手洗盆，进入和离开病房前洗手，并在入口处铺设浸有次氯酸钠或甲醛的布料，以便所有人必须经过该化学物质浸湿的布料

3. 患者和访客预防

早期发现并立即隔离疑似病例

确诊患者应单独安置，不得与疑似病例同室

所有患者均应佩戴标准口罩。疑似患者在病房内外均应佩戴合格口罩

需要进行X光检查、实验室检测或专科检查的患者应在床边进行。若条件不允许，转移患者进行检查或检测前，应提前通知相关科室，确保接诊人员配备足够的防护设备。患者在院内转运时应佩戴口罩并穿着防护服

限制患者家属探访住院患者。禁止家属和访客进入隔离区

探视非隔离区患者的家属应佩戴口罩

在病房门口放置5%次氯酸钠或0.5%氯己定溶液的手洗盆，进入病房前洗手

4. 医务人员预防

防护用品包括：N95口罩、护目镜、面罩、一次性纸衣、手套、帽子、鞋套或靴子。

每个在严格隔离区工作的员工在开始工作时必须发放并佩戴完整的个人防护装备，在接触病人和呼吸道分泌物之前。下班后，必须将个人防护装备丢弃到垃圾桶中，并按照感染性医疗废物处理规定进行处理，并且在离开医院前洗澡并更换衣物。

样品检测： 必须放入塑料袋或按规定运输箱送至实验室。

监测： 列出直接照顾治疗患者的医护人员名单以及在有患者科室工作的人员名单。这些人员需要每天自我监测。对于出现疑似感染症状的工作人员，应进行检查、检测，并像疑似严重流感患者一样进行观察。

立即向当地疾病预防控制中心和卫生部报告疑似病例和确诊病例。

五、处理医疗器械、布料和患者使用工具：

医疗器械：重复使用的医疗器械必须立即消毒，然后送入清洗室按规定清洗和灭菌。

患者使用的医疗器械：必须每日及每次使用后用肥皂和消毒剂清洁和消毒。每个患者应有自己的卫生和营养用品。

纺织品：洗涤前需先高压蒸汽消毒。按受污染纺织品的运输和处理方法执行。在运送至洗衣房前，将纺织品装入黄色塑料袋中。浸泡在消毒液中。如果必要，可在洗涤过程中增加消毒剂浓度。

六、环境和医院废物处理

遵循规定的处理程序，如同对待污染情况。

七、患者转运

原则：

减少患者转运。

只有在患者病情严重，超出机构治疗能力的情况下才转运。

确保患者和转运人员（司机、医护人员、家属等）的安全，遵循本章节中的防护措施指导。

转运患者人员必须穿戴完整的个人防护装备：N95口罩、一次性防护服、面罩、手套、帽子。

每次转运患者后，使用常规消毒剂对救护车进行消毒。

八、死亡患者处理

死亡患者应在现场按照疫情防控规定进行尸体包裹，使用消毒化学品如次氯酸钠B、甲醛进行消毒。

使用专用车辆将死亡患者转移至火化或埋葬地点，并确保符合防止传播的规定。

在死亡后24小时内进行火化或埋葬，最好选择火化。

九、一般预防措施：

个人卫生，用消毒药物滴鼻、漱口和咽喉。

补充维生素C。

10. 特异性疫苗：

目前尚无针对H5N1型A型流感病毒的特异性疫苗。/