通知2015年第40号令《关于基本医疗保险就医和转诊的规定》

通知

规定初次医疗保险就医和转诊就医

和转诊医疗保险就医策

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根据2008年11月14日第25/2008/QH12号《社会保险法》和2014年6月13日第46/2014/QH13号《关于修改和补充〈社会保险法〉若干条款的法律》；

根据《医疗法》（第40/2009/QH12号）二零零九年十一月二十三日颁布；

根据国务院于二零一四年十一月十五日发布的第105/2014/NĐ-CP号法令，对《医疗保险法》若干条款的具体规定和指导实施；

根据二零一二年八月三十一日国务院令第63/2012/NĐ-CP关于卫生部职能、任务、权限和组织结构的规定；

根据卫生部医疗保障司司长的建议；

卫生部部长发布本通知，规定初次医疗保险就医和转诊医疗保险就医。

第一章

总则

第一条 调整范围

本通知规定初次医疗保险就医和转诊医疗保险就医事项。

第二条 原则

第一节 初次医疗保险就医的基础医疗机构由本通知规定的各级国家医疗卫生机构及其同等机构确定。

第二节 持有医疗保险卡的人可以按照各医疗卫生机构之间的专业技术转诊规定以及本通知的规定进行转诊就医。

第二章

医疗保险初次就医基础医疗机构

条三 初级医疗服务基础医疗机构（乡级）

一、乡、镇、城市街道卫生站；

二、诊所、卫生所、机关单位组织的医务室；

三、独立的家庭医生私人诊所；

四、军民卫生站、军民诊所、团级及以上的军事单位卫生所和其他根据国防部长规定的基础医疗机构。

条四 初级医疗服务基础医疗机构（县级）

一、县、区、市辖区综合医院；

二、具有诊疗功能的县级中心医院；设有综合门诊部的县级中心医院；

三、综合门诊部；区域综合门诊部；

四、属于或直接隶属于部委、行业的三级、四级或未评级的综合医院；

五、相当于三级、四级或未评级的私营综合医院；

六、相当于三级、四级或未评级的私营中医医院；

七、公安部下属的省市级卫生局、省公安厅卫生所；

八、军民卫生中心、军医卫生所、军民卫生所、三级、四级或未评级的军医医院、三级、四级或未评级的军民医院及其他根据国防部长规定的医疗机构。

条五 初级医疗服务基础医疗机构（省级）

一、省、直辖市综合医院；

二、属于或直接隶属于部委、行业的甲级、乙级综合医院；

三、设有综合门诊部的省、直辖市级专科医院、研究所、预防医学中心；

四、省、直辖市级儿童医院、妇幼保健院；

五、相当于甲级、乙级的私营综合医院；

六、省、直辖市级、部委、行业的中医医院；

七、相当于甲级、乙级的私营中医医院；

八、省、直辖市级干部保健办公室所属的门诊部；

九、属于或直接隶属于国防部的二级军事医院、二级军民医院及其他根据国防部长规定的医疗机构。

条 6. 中央和相当于中央的医疗保险初次就诊登记机构

1. 除本条第3款规定的医院外，属于卫生部的综合医院；

2. 属于卫生部并设有综合门诊科的专业医院或研究所；

3. 属于卫生部的友谊医院、丹佛市C医院和统一大医院；

4. 属于国防部的一级和特级医院、军队中医研究院及其他符合国防部长规定的医疗机构。

条 7. 医疗保险初次就诊登记机构的条件

1. 医疗机构必须有开展诊疗活动的许可证；

2. 执业医师必须持有诊疗执业证书；

3. 对于本通知第三条第1、2、4款规定的医疗机构，如果尚未获得诊疗活动许可证，则必须具备足够的人员、物质设施、设备等条件，以确保能够满足常规诊疗和初步急救的需求，并根据法律法规的规定提供药品供应服务；

4. 独立的家庭医生诊所：必须符合卫生部关于独立家庭医生诊所执业许可条件的规定；

5. 特别是对于综合门诊，必须至少有两个内科和外科专业；对于同时为儿童提供诊疗服务的综合门诊，除了上述两个专业外，还必须有一个儿科专业。

章 III

医疗保险初次就诊登记

条 8. 在乡、县一级医疗保险初次就诊登记机构进行初次就诊登记

参保人员有权在本通知第三条和第四条规定的一个医疗机构中选择初次就诊登记（以下简称初次就诊），不受行政区域限制，应与工作地点、居住地及医疗机构的服务能力相适应。

条 9. 在省、中央一级医疗保险初次就诊登记机构进行初次就诊登记

1. 参保人员可以在本通知第五条第1、2、3、4、5、6、7、9款和第六条规定的一个医疗机构中进行初次就诊登记，在以下情况下：

a) 常住或临时居住在没有规定在本通知第三条和第四条中的医疗机构或这些医疗机构无法满足参保人员初次就诊需求的区、县、市镇、城市，经省级卫生局局长和省级社会保险管理局局长书面同意后；

b) 常住或临时居住在没有规定在本通知第五条第1、2、3、4、5、6、7、9款和第六条中的医疗机构的区、县、市镇、城市的人员，经省级卫生局局长和省级社会保险管理局局长书面同意后，可以登记在这些医疗机构进行初次就诊；

2. 参保人员可以在本通知第八条第一款和第九条第一款规定的一个医疗机构中进行初次就诊登记，或者在其他医疗保险初次就诊登记机构进行初次就诊登记，在以下情况下：

a) 根据中共中央组织部2005年12月2日发布的第52号指导文件，属于需要管理、保护健康的对象，可以在友谊医院、丹佛市C医院、统一大医院或其他本通知第五条（不包括第四款）和第六条第一、二、四款规定的医疗机构进行初次就诊登记；

b) 属于省级或市级干部健康管理的对象，可以在干部保健办公室的门诊部或本通知第五条第一、二、三、五、六、七、九款规定的医疗机构进行初次就诊登记；

c) 革命功臣和80岁以上的老人可以在本通知第五条第一、二、三、五、六、七款和第六条第一、二、四款规定的医疗机构进行初次就诊登记；

d) 6岁以下的儿童可以在本通知第五条第一、二、四、五款规定的医疗机构进行初次就诊登记；

e) 军队退休人员可以在本通知第五条第九款和第六条第四款规定的医疗机构进行初次就诊登记。

3. 生活在海岛乡、海岛县的参保人员，如果没有本通知第三、四、五、六条规定的医疗机构，可以选择在陆地上最方便的医疗机构进行初次就诊登记。

第四章 实施细则

医疗保险转诊

条 10. 转诊就医、治疗医疗保险

医疗保险的转诊就医、治疗按照卫生部于2014年4月14日发布的第14/2014/TT-BYT号通知关于医疗机构之间专业技术和技能转诊的规定执行，但具体例外情况除外，这些例外情况根据本通知第11条的规定实施。

条 11. 确定为正确就医、治疗医疗保险的情况

1. 持有医疗保险卡的人在乡级或综合门诊部或县级医院登记初次就医、治疗的，有权在其所在省内的乡级卫生站或综合门诊部或县级医院进行医疗保险的就医、治疗。

2. 持有医疗保险卡的人在乡级医疗机构登记初次就医、治疗并转诊到县级医院（包括已评定为一级和二级的县级医院以及没有中医科的省级中医院）的。

3. 持有医疗保险卡的人由县级医院（包括已评定为一级和二级的医院以及省级综合医院、专科医院、研究所、中心）转诊到省级专科中心或同等级或较低级别的省级综合医院、专科医院、研究所。

4. 急救情况：

a) 病人在任何医疗机构接受急救。接诊医生或护士评估、确定急救状况并记录在病历中。

b) 经过急救阶段后，病人可以转入该急救机构继续住院治疗，或者根据专业要求转至其他医疗机构继续治疗，或者在病情稳定后转回初次登记就医、治疗的医疗机构。

5. 对于因转诊就医、治疗而发现或发生的其他疾病，接收病人的医疗机构应在其专业范围内对这些疾病进行就医、治疗。

6. 参加医疗保险的人因公出差、学习、临时工作或居住不到12个月而在其他地方，则可以在与初次登记就医、治疗的医疗机构级别相当的地方医疗机构进行就医、治疗。如果该地方没有相应的医疗机构，则参加医疗保险的人可以选择其他提供初次医疗保险就医、治疗服务的医疗机构。

条 12. 在医疗保险就医、治疗中使用转诊单和复诊预约单

1. 对于持有医疗保险卡的病人使用转诊单：

a) 如果病人被转诊到其他医疗机构，则只需提供直接转诊病人的医疗机构出具的转诊单；

b) 如果病人首先前往非初次医疗保险就医、治疗的医疗机构，并随后被转诊到其他医疗机构，则只需提供直接转诊病人的医疗机构出具的转诊单；

c) 转诊单的有效期为自签发之日起10个工作日；

d) 持有医疗保险卡且患有规定在本通知附件1中的疾病、疾病组或情况的病人，转诊单的有效期持续到当年12月31日。如果病人在当年12月31日前仍在住院治疗，则转诊单的有效期将持续到该次住院治疗结束。

2. 使用复诊预约单：每个复诊预约单仅限一次使用，使用期限以医疗机构出具的复诊预约单上注明的时间为准。针对医疗保险病人的复诊预约单格式见本通知附件2。

第五章

责任落实

条13. 责任的卫生厅

1. 主持，与省、直辖市社会保险局、属于卫生部和在地方上的各部委、行业机构配合以实施：

a) 确定、建立并公布在省、市范围内登记初诊医疗服务机构名单；

b) 指导对符合本通知第9条第3款规定的对象进行初诊医疗服务登记；

c) 指导对符合本通知第9条第2款d项规定的六岁以下儿童进行初诊医疗服务登记。

d) 指导参加医疗保险患者在初诊医疗服务机构之间的转诊，按照规定执行。

2. 主持，与省、直辖市社会保险局、属于卫生部的医疗机构和各部委、行业机构配合，根据实际情况和医疗机构的服务能力，确定符合本通知第8条、第9条规定的人群、人群结构和参加医疗保险人数进行初诊医疗服务登记。

3. 主持，与省、直辖市社会保险局配合，指导符合本通知第9条规定的人群、人群结构和参加医疗保险人数在中医研究院、中心、专科医院、医院进行初诊医疗服务登记，确保符合实际条件和组织地方医疗机构系统，提高人力资源、物质设施、设备、专业范围和医疗服务质量的使用效率。

4. 组织、指导其管理范围内的医疗机构执行本通知的规定。

条14. 责任的省、直辖市级社会保险局

1. 与具备初诊医疗服务条件的医疗机构签订医疗保险医疗服务合同，该名单由卫生厅批准。

2. 与卫生厅合作，指导参加医疗保险人员在省、直辖市级范围内的医疗机构进行初诊医疗服务登记或变更登记，符合本通知的规定。

3. 指导持有医疗保险卡人员按照本通知第11条第6款的规定进行医疗保险医疗服务。

条15. 各部委、行业的医疗卫生责任

1. 国防部军医局、公安部卫生局：

a) 指导、指导具备初诊医疗服务条件的国防部、公安部医疗机构向地方卫生厅登记；

b) 指导开展初诊医疗服务登记和组织医疗保险医疗服务的实施，针对国防部、公安部的医疗机构。

2. 其他部委、行业的医疗卫生：

a) 指导具备初诊医疗服务条件的部委、行业医疗机构向地方卫生厅登记；

b) 指导开展初诊医疗服务登记和组织医疗保险医疗服务的实施，按照规定。

条 16. 医疗机构的责任

1. 执行诊疗、转诊医疗服务，并确保符合医疗保险规定的人的利益。

2. 根据单位组织活动的条件，医疗机构负责人应及时指派人员负责确认在工作时间和非工作时间接收转来的病人。

第六章

实施条款

条17. 生效

本通知自2016年1月1日起生效。

2. 国家卫生部2014年第37号通知（2014年11月17日）关于初次诊疗和医疗保险转诊服务登记的通知自本通知生效之日起失效。

条 18. 过渡条款

在本通知生效前已在保险卡上登记初次诊疗服务的参保人，可继续在该医疗机构接受初次诊疗服务，直至初次诊疗服务登记地点发生变化时，按照本通知的规定执行。

条 19. 引用条款

如本通知中引用的文件被替换或修改，则适用被替换或已修改的文件。

在执行过程中如遇困难，请各机关、组织和个人向卫生部反映，以便研究解决。/