通知第48/2017/TT-BYT号关于电子数据在医疗保险费用管理和结算中的提取和转移的规定

通知

规定电子数据在管理与医疗保险费用结算中的提取和转移

医疗保险费用的诊疗费用管理和结算

根据2017年6月20日第75/2017/NĐ-CP号政府法令关于卫生部职能、任务、权限和组织结构的规定 条规定职能、任务、权限和 组织结构的卫生部;

根据第1号根据2016年12月24日第66/2016/NĐ-CP号政府法令关于社会保险和社会医疗及工伤保险领域电子交易的规定 政府规定社会保险领域的电子交易 健保险健保险工保险业；

根据医疗保险司司长的建议健康保险；

卫生部部长发布本通知，规定在管理和结算医疗保险费用中电子数据的提取和转移 是成功通过系统发送、接收和存储的文本或信息，包括： 本通知规定了电子数据、电子数据格式、电子数据传输程序、方式、时间点以及接收电子数据反馈，以服务于管理和审查、结算医疗保险费用。 共用目录是指医疗服务技术、药品、医疗器械、血液及其制品、疾病名称、医疗机构和其他与诊疗活动相关的已编码信息，并按类别分为共用目录（共用目录代码表），由卫生部部长制定，在全国范围内的医疗保险机构和负责审查、结算医疗保险费用的机构中使用。.

第一章

总则

第一条 调整范围

信息技术基础设施

贷款金额

在本通知中，下列术语定义如下：

1. 是指计算设备（服务器、工作站）、外围设备、网络连接设备、辅助设备、内部网络、广域网、信息技术应用及其他设备的集合。 XML

2. 是英文“eXtensible Markup Language”的缩写，意为可扩展标记语言，旨在不同信息系统之间共享电子数据。 4. UTF-8是Unicode 8位转换格式。

3. 第三条 电子数据传输和接收原则 1. 电子数据必须符合本通知的规定要求。

2. 电子数据的提取和接收必须确保透明、诚实、平等、安全、保密、有效，并遵守有关电子交易的法律规定。

电子数据提取

第四条 在管理和审查、结算医疗保险费用中使用的输入数据和输出数据

1. 在管理和审查、结算医疗保险费用中使用的电子数据包括：输入数据和输出数据。

第二章

2. 输入数据和输出数据应基于并严格遵守卫生部部长发布的共用目录代码表的规定，满足电子数据连接和互操作性的需求，以服务于管理和审查、结算医疗保险费用。

3. 电子数据格式：

a) 使用XML语言定义电子数据；使用UTF-8字符集表示Unicode字符集中的字符。

b) 每个XML文件可以包含一个或多个医疗保险诊疗记录，每个记录包含一次诊疗过程的信息，包括患者在同一诊疗过程中持有两张以上医疗保险卡的情况。

3. 电子数据格式：

a) 使用XML语言格式化电子数据；使用UTF-8编码表示Unicode字符集中的字母。

b) 每个XML文件可以包含一个或多个健康保险诊疗记录，其中每个记录包含患者一次诊疗的信息，包括患者在一个诊疗过程中持有两张或以上健康保险卡的情况。

条 5. 电子数据传输方式

1. 电子数据传输方式包括：

a) 方式一：通过Web服务连接；

b) 方式二：从客户端软件同步电子数据；

c) 方式三：直接输入数据；

d) 方式四：使用FTP（文件传输协议）传输文件。

2. 医疗机构有权选择上述一种电子数据传输方式，但必须确保数据的准确性，并且输出数据的结果一致。

条 6. 电子数据发送程序及接收电子数据反馈以服务于医疗保险管理

1. 发送电子数据以服务于医疗保险管理的时间点：

医疗机构应在每次诊疗结束或门诊治疗期结束或住院治疗期结束后立即将电子数据上传至国家医疗保障信息监控平台（以下简称“医保信息监控平台”），除非本通知第8条另有规定。

2. 接收电子数据反馈以服务于医疗保险管理

a) 医保信息监控平台在收到医疗机构提供的患者医疗保险卡信息后，应立即反馈该患者的医疗保险卡状态和信息，并同时提供该患者最近六个月内至少包括就诊时间、主要疾病和伴随疾病（如有）等基本信息的历史就诊记录。

b) 医保信息监控平台在收到医疗机构关于诊疗结束或门诊治疗期结束或住院治疗期结束的电子数据后，应及时告知医疗机构已成功接收这些电子数据。

3. 在门诊诊疗结束或门诊治疗期结束或住院治疗期结束后的电子数据传输到医保信息监控平台以服务于医疗保险管理时，无需进行电子数据验证。

条 7. 提交电子数据申请审核和支付医疗费用的程序及接收电子数据反馈

1. 自诊疗结束之日起七个工作日内，医疗机构应当完成以下工作：

a) 检查并核对电子数据，如有与实际情况不符之处，需补充缺失的信息或删除不适当的信息，然后提交电子数据申请支付医疗费用；

b) 在提交电子数据前，由被指派人员或被授权人对电子数据申请审核和支付医疗费用进行验证；

c) 将电子数据提交给国家卫生健康委员会的数据接收平台和医保信息监控平台，除非本条第一款d项另有规定。

d) 对于发生在月末、季度末或年末的医疗费用，医疗机构应在下月五日前将电子数据提交给国家卫生健康委员会的数据接收平台和医保信息监控平台。

2. 国家卫生健康委员会的数据接收平台反馈信息：在接收到医疗机构提交的电子数据后，国家卫生健康委员会的数据接收平台应立即告知医疗机构已成功接收这些电子数据。

3. 医保信息监控平台反馈信息：

a) 医保信息监控平台在接收到医疗机构提交的电子数据申请审核和支付医疗费用后，应立即告知医疗机构已成功发送并接收这些电子数据；

b) 自接收到电子数据申请审核和支付医疗费用之日起七个工作日内，医保信息监控平台应详细通报审核结果；

c) 如果电子数据申请审核和支付医疗费用被警告或拒绝支付，或者既被警告又被拒绝审核和支付，则医保信息监控平台应按每张XML表格中的每个字段详细通报警告或拒绝的原因，以便医疗机构及时修正。

条8. 情况下发送电子数据迟于规定时间

1. 用于管理和鉴定、支付医疗保险费用的电子数据，在以下情况下允许迟于本通知的规定发送：

a) 因客观原因或不可抗力导致信息技术基础设施无法满足提取或接收电子数据的要求。

b) 由于没有电力或互联网连接，信息技术基础设施无法满足提取或接收电子数据的要求。

2. 当因第1款a项所述的客观原因或不可抗力从发送电子数据的医疗机构或接收电子数据的机构发生时，发生事故的一方应立即通知另一方事故的原因。通知可以通过电话、电子邮件或书面形式进行。在事故修复后，电子数据将继续被发送和接收。

3. 如果是由于第1款b项所述的原因，则使用电子数据的发送形式和时间由与该医疗机构签订医疗保险医疗服务合同的医疗机构负责人和社会保险机构负责人决定，并应在医疗保险医疗服务合同中明确记载。同时，医疗机构负责人和社会保险机构负责人有责任以书面形式向直接管理部门报告。

条9. 数据保密和管理

1. 根据本通知规定的电子数据的发送、传输、接收、反馈、交换和管理必须按照信息技术、网络安全、医疗保健以及法律法规的其他相关规定进行保密和管理。

2. 除执行第1款规定外，参与发送、传输、接收、反馈、交换和管理电子数据的机构、职能和个人有责任：

a) 确保电子数据的安全、保密、准确和完整性，并在其职能、任务和权限范围内使用电子数据；与相关机构、组织和个人合作采取必要的技术措施，确保数据的真实性、系统的安全性和保密性；

b) 遵守有关保护网络环境中医疗信息隐私的法律规定和程序。

第三章

责任落实

条10. 卫生部的责任

1. 指导、检查省级卫生部门、各部委和行业卫生部门、医疗保险医疗机构和电子数据接收及管理部门关于提取医疗保险医疗服务电子数据和鉴定、支付医疗保险医疗服务费用的情况。

2. 主持并与其他相关部门、组织和个人合作：

a) 建立、更新、调整、修改和补充通用目录、格式和输出数据标准及相关规定，以组织实施本通知；

b) 规定某些特殊情况下的医疗保险医疗服务电子数据提取、接收、反馈和鉴定的方式；

c) 建立与医疗保险医疗服务管理相关的信息系统，并发布实施指导文件；

d) 接收并解决实施过程中的问题和困难。

3. 确保接收、管理和利用医疗保险医疗服务及其他用于国家管理的数据，并在卫生部医疗数据接收门户网站上进行操作。

4. 分配卫生部相关司局和单位开展工作，以满足管理和鉴定、支付医疗保险医疗服务费用的需求。

条 11. 责任的越南社会保险

1. 确保人力资源、主机系统、终端机、传输线路、医疗保障卡数据库系统、医疗保险审核信息门户等基础设施，以满足查询医疗保险就医信息、管理就医网络和接收、反馈、保护电子审核数据以及从医疗机构发送到社会保险机构的就医费用结算请求的要求，及时、完整、准确。

2. 正确、全面地应用由卫生部部长发布的通用代码目录、数据标准和输出格式规定，满足接收和管理来自医疗机构发送的用于审核和结算医疗保险就医费用的电子数据的要求。

3. 提供由越南社会保险建立或建议建立并补充的通用目录，由卫生部部长正式发布。

4. 建立、发布并在软件系统上公布医疗保险卡数据库、电子审核流程和规则，确保医疗保险就医费用审核和结算系统与医疗机构的医疗保险就医管理软件系统连接互通，并对医疗保险卡信息数据库和已上传至社会保险机构医疗保险审核信息门户的就医人员电子数据的状态、准确性、保密性、安全性和安全性负责。

5. 指导各级社会保险实施本通知；按照法律规定及时、全额支付医疗保险就医费用给医疗机构。

6. 与卫生部合作推进医疗保险就医信息化，并充分分享为卫生部国家管理工作和服务于越南社会保险任务所需的信息。

条 12. 责任的省级及直辖市卫生局和各部委、行业的卫生部门

1. 组织实施、指导、监督和督促使用由卫生部部长发布的通用代码目录和数据标准及输出格式，确保从所管辖的医疗机构提取和转移电子数据，以支持就医管理和医疗保险审核及结算工作，符合本通知的规定。

2. 利用医疗保险审核信息门户和卫生部医疗数据接收门户上的电子数据库，服务于职能和分配的任务。在利用电子数据库的过程中，必须确保患者就医信息和数据的保密性，遵守有关信息技术、网络安全、就医和相关法律法规的规定。

3. 主持并与相关部门合作解决在执行本通知过程中出现的问题。如无法解决，则应及时向有权限的机关报告，以便审议和解决。

条13. 医疗机构的责任

1. 执行通用目录代码的使用；数据输出的标准和格式；由卫生部部长发布的电子认证，确保及时、完整、准确地提取和传输电子数据，真实反映在医疗机构进行的诊疗过程，以服务于诊疗管理和医疗保险费用审核及支付工作。

2. 查询前来就诊的医疗保险卡信息，确保各方权益符合法律规定。

3. 对诊疗数据的准确性负责，并按照法律规定保护患者诊疗信息和数据的安全。

4. 当授权管理、电子认证、使用已分配账户的相关人员发生变更时，应及时向管理部门和社会保险机构报告，这些账户与为管理诊疗活动和医疗保险费用支付服务而提取和传输电子数据有关。

5. 遵守有权机关根据法律规定作出的指导、检查、审计和监督。

6. 在患者或其代表未办理医疗保险费用结算手续的情况下，在医疗机构确认医疗保险费用并将其发送给社会保险机构。医疗机构负责人对确认签字和发送的电子数据负法律责任。

7. 根据本通知第6条、第7条规定，在非正常医疗保险诊疗日（节假日、休息日）结束门诊或出院治疗后，应立即将电子数据提取并传输到下一个工作日。

8. 如果可以同时进行，医疗机构可以在提交用于医疗保险诊疗管理的数据的同时，提交要求审核和支付医疗保险费用的数据。

9. 发现错误时，允许修改已提交的请求支付医疗保险费用的电子数据，但必须说明原因并与社会保险机构达成一致。

10. 规定并执行在医疗机构的诊疗、医疗保险费用支付和其他医疗活动中，在网络环境中提供、使用和存储信息，但不得违反法律规定。

第四章 实施细则

实施条款

条14. 生效日期

本通知自2018年3月1日起生效。

第十五条 过渡条款

因客观条件限制未能与国家卫生健康委员会医疗数据接收平台和医疗保险审核信息平台连接的医疗机构，暂不适用本通知的规定。

在执行过程中如遇困难或问题，请及时向国家卫生健康委员会（医疗保障司）反映，以便研究解决。/。