연합 고시 제39/2011/TTLT-BYT-BTC 교통사고로 인한 의료비 지급 절차에 대한 지침

통지연합

의료비 지급 절차에 대한 지침 - 교통사고로 인한 의료보험 가입자

||| 교통사고로 인한 의료보험 가입자에 대한 의료비 지급 절차 지침

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2008년 11월 14일 보험의료법에 근거하여;

도로교통법 2008년 11월 13일 법률을 근거로 함

교통부 장관은 철도 기관 운전 면허 관리, 신규 발급, 재발급, 회수 규정에 관한 제76/2015/TT-BGTVT 호(2015년 12월 1일 교통부 장관 발부)와 철도 직원 직위 기준, 교육 기관 조건 및 철도 직원 교육 내용, 교육 과정에 관한 제38/2010/TT-BGTVT 호(2010년 12월 17일 교통부 장관 발부)를 개정하고 보완하는 시행규칙을 발부한다.

||| 2004년 6월 15일 해상교통법을 근거로 함;

||| 2009년 7월 27일 정부가 제정한 2009년 제62호 시행령(의료보험법 일부 조항에 대한 세부 규정 및 지침)을 근거로 함,

||| 보건부와 재정부는 교통사고로 인한 의료보험 가입자의 의료비 지급 절차를 다음과 같이 지시합니다:

조 1. 일반 원칙

1. 교통사고로 인한 의료보험 가입자가 사고 발생 원인을 법 위반으로 확정하기 전까지는, 의료보험 혜택을 받을 수 있습니다.

2. 교통사고 발생 원인이 법 위반으로 확정되거나, 의료보험 기금에서 지급 대상이 아닌 경우, 피해자는 의료보험 혜택을 받지 못하고 의료비를 모두 환급해야 합니다.

3. 이 통지의 조 2항에 따라 법 위반 여부 확인 없이 의료보험 혜택을 받을 수 있는 경우:

가) 만 14세 미만의 어린이;

b) 만 80세 이상 고령자.

조 2. 법 위반 확인 절차, 절차 및 책임

1. 의료보험 가입자 교통사고 발생 시:

교통사고로 인한 의료보험 가입자가 병원 방문 시, 일반적인 의료보험 절차 외에도, 병원에 사고 발생 시간과 장소, 사고 원인 등 관련 정보를 제공해야 합니다.

사고로 인해 실신하여 정보를 제공할 수 없는 경우, 가족이나 동반자는 사고 상황에 대한 정보를 제공해야 합니다.

이 통지의 조 3항에 명시된 자료 중 하나라도 제공된 경우, 피해자 또는 가족은 해당 자료를 병원에 즉시 제공하여 의료보험 혜택을 받을 수 있도록 해야 합니다.

2. 병원 측:

매일, 병원은 당일 교통사고로 입원한 의료보험 가입자 명단을 사회보장기관 또는 병원 내 상주하는 사회보장기관 직원에게 전달해야 합니다.

3. 사회보장기관:

a) 병원으로부터 교통사고로 입원한 의료보험 가입자 명단을 받은 날로부터 2일 이내에, 사회보장기관은 교통경찰 또는 사회질서 범죄수사 경찰(이하 "경찰"이라 함)에 법 위반 여부 확인 요청서를 발송해야 합니다. ||| (사고 발생 장소의 경찰청) 피해자 또는 가족이 이 통지의 조 3항에 명시된 자료 중 하나를 이미 제공하거나, 사회보장기관이 이미 확인 요청을 한 경우에는 다시 확인 요청을 하지 않아도 됩니다.

b) 경찰이 확인 요청을 받은 후 3개월 이내에 사회보장기관으로부터 확인 결과를 받지 못하거나, 확인 결과가 없거나 확인 불가능한 경우, 사회보장기관은 법 위반 여부 확인 없이 의료비 지급을 처리합니다.

b) 3개월이 경과한 후 보험사회 기관이 제1호 항에서 정한 규정에 따라 확인 요청 문서를 보냈다 하더라도 경찰 기관으로부터 아직 통보를 받지 못하였거나, 또는 경찰 기관으로부터 아직 위반 여부를 확인하지 못하였다는 통보를 받은 경우, 보험사회 기관은 교통 법규 위반 없이 사고가 발생한 경우와 마찬가지로 치료 비용을 결산 처리한다.

조 3. 교통사고로 인한 보험료 청구 또는 청구 불가 여부를 판단하는 근거

사회보험이 다음 자료 중 하나를 근거로 교통사고로 인한 진료비 청구 또는 청구 불가 여부를 결정한다:

1. 경찰청이 작성한 교통사고 처리 보고서 사본.

2. 경찰청이 작성하고 확인한 교통사고 원인 조사 보고서 사본 또는 일부 내용 추출본.

3. 법원이 작성하고 확인한 교통사고 사건 최종 결론 사본 또는 일부 내용 추출본 (교통사고 당사자 또는 그 가족이 제공).

조 4. 교통사고 관련 법률 위반 시 진료비 청구

교통사고 원인이 교통법률을 위반한 당사자의 행위로 확정되면 사회보험이 다음과 같이 처리한다:

1. 당사자가 병원에서 치료 중인 경우: 사회보험이 당사자 또는 그 가족(생부모, 배우자, 만 18세 이상 자녀)에게 당사자가 교통법률을 위반하였으며 보험료 청구가 불가하다는 사실을 통보한다.

2. 당사자가 퇴원한 경우: 사회보험이 제5조에 따라 이미 청구된 진료비를 회수한다.

3. 당사자가 사망한 경우: 사회보험이 보험료 청구 규정에 따라 병원과 진료비 청구 및 정산을 진행하며 (이 경우 이미 청구된 진료비는 회수하지 않는다).

조 5. 사회보험으로부터 이미 청구된 진료비 회수

1. 사회보험이 당사자 또는 그 가족에게 경찰청이 확인한 교통법률 위반 결과를 통보하고, 당사자 또는 그 가족에게 사회보험으로부터 이미 청구된 진료비를 반환하도록 요구한다 (본 부록 03 참조).

2. 첫 번째 반환 요청서 발송 후 30일 이내에 당사자 또는 그 가족이 반환하지 않으면 사회보험이 계속해서 반환을 촉구하는 문서를 발송한다.

3. 해당 조항 2에 따른 통보와 촉구 후 3개월 동안 당사자 또는 그 가족이 반환하지 않는다면 하위 사회보험이 상위 사회보신에 보고하여 보험사회중앙회에 보고하게 한다.

4. 재정 연도 종료 시점에 보험사회중앙회가 청구 불가 진료비를 보건복지부에 보고하여 재정부와 협력하여 총리에게 청구 불가 진료비를 보험료 청구에 포함시키도록 신청한다.

조건 6. 효력 발생

1. 본 시행령은 2011년 12월 26일부터 효력을 발생한다.

2. 본 시행령이 효력을 발생하면 2009년 8월 14일에 제정된 보건복지부-재정부 공동 시행령 제09/2009/TTLT-BYT-BTC 제8조 제3항은 폐지된다.

제7조. 시행 주체

1. 보험사회중앙회는 제5조 제3항에 따른 청구 불가 진료비 관련 표준 양식을 제정하고 각급 사회보험이 이를 실시하도록 지시한다.

2. 보험료 청구자가 건강보험 본 시행령 효력 발생 전 교통사고를 당했으나 아직 치료 중인 경우 병원 본 시행령에 따라 처리한다.

본 통칙의 시행 중 발생하는 문제점은 즉시 보건복지부와 재정경제부에 보고하여 연구해 해결하도록 함./.