通知联合第39/2011/TTLT-BYT-BTC号关于交通事故参保人员医疗费用结算程序的指引

联合通知

关于处理交通事故参保人员医疗费用结算的指南

对于参加医疗保险的交通事故受害者

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根据二零零八年十一月十四日颁布的《医疗保险法》；

根据2017年10月17日政府第116/2017/NĐ-CP号行政命令关于生产、组装、进口和汽车维修服务经营条件的规定；

根据2005年6月14日《铁路法》；

根据2004年6月15日颁布的《水上交通安全法》；

根据2009年7月27日国务院发布的第62号令，对《中华人民共和国医疗保险法》中若干条款的具体规定和实施办法进行详细说明，

卫生部与财政部联合发布关于处理参加医疗保险的交通事故受害者医疗费用结算的如下指南：

第一条 总则

1. 参加医疗保险的交通事故受害者，在尚未有足够证据确定交通事故发生的原因是由于其违反交通法律法规行为所致的情况下，就医时可享受医疗保险待遇。

2. 当有足够的证据确定交通事故发生的原因是由于受害者违反交通法律法规的行为所致，或者交通事故不属于医疗保险基金支付范围时，受害者不得享受医疗保险待遇，并需全额偿还已产生的医疗费用给医疗保险基金。

3. 符合本通知第二条规定，无需进行违法行为确认即可享受医疗保险待遇的情况：

一、未满十四周岁的儿童；

b) 年龄在80岁及以上的老年人。

第二条 确认违法行为的程序、手续及责任

1. 对于参加医疗保险的交通事故受害者：

参加医疗保险的交通事故受害者在就医时，除提供一般规定的医疗保险就医手续外，还需向医疗机构提供相关的信息，包括：姓名；出生日期；居住地；事故发生的时间和地点以及事故原因（如有）。

如果受害者昏迷无法提供上述信息，则陪同者或送医者有责任提供他们所知的有关交通事故的信息。

如果已经具备本通知第三条规定的任何一种文件，则受害者或其家属必须立即将其提供给医疗机构作为医疗保险费用结算的依据。

2. 对于接收交通事故受害者的医疗机构：

医疗机构每日汇总当天前来就医或急救的参加医疗保险的交通事故受害者名单（见附件1），并转交社会保险机构或驻医疗机构的社会保险机构工作人员。

3. 对于社会保险机构：

a) 自收到医疗机构提交的参加医疗保险的交通事故受害者名单之日起两个工作日内，社会保险机构有责任向事故发生地的交通警察或社会秩序犯罪调查警察（以下统称为公安机关）发出确认违法行为的书面请求（见附件2）。 （以下简称公安机关） 如果受害者或其家属已向医疗机构或社会保险机构提供了本通知第三条规定的任何一种文件，或者受害者之前已被社会保险机构要求过确认违法行为，则无需再次发送确认请求。

b) 自社会保险机构按照本款a项规定发出确认请求之日起三个月内仍未收到公安机关的通知或收到未确认或无法确认违法行为的通知时，社会保险机构将按非违法行为导致的交通事故处理已使用的医疗费用结算。

b) 自社会保险机构发出要求核查的书面文件之日起三个月后，仍未收到公安机关的通知或者收到的通知表明未进行或无法确认交通违法行为的情况，则社会保险机构按照非违反交通法律法规的事故处理医疗和治疗费用结算。

条 3. 根据对参加医疗保险因交通事故受伤人员支付或不支付医疗费用的依据

社会保险机构根据以下文件之一决定是否支付参加医疗保险因交通事故受伤人员的医疗费用：

1. 公安机关处理交通事故记录的复印件。

2. 公安机关受理和处理交通事故的事故原因调查结论的复印件或部分摘录，并经公安机关确认。

3. 参加者或其亲属提供的法院对交通事故案件最终判决结论的复印件或部分摘录（经法院确认）。

条 4. 在存在违反交通法律法规的情况下支付医疗费用

当有足够的证据确定交通事故的原因是由于参加者违反交通法律法规的行为造成的，社会保险机构将按照以下方式执行支付：

1. 如果参加者仍在医疗机构接受治疗：社会保险机构应直接告知参加者或其亲属（包括亲生父母、配偶或年满18岁的亲生子女）关于参加者违反交通法律法规的情况以及其医疗费用将不会由医疗保险基金支付。

2. 如果参加者已出院：社会保险机构将根据本通知第五条的规定收回医疗保险基金已经支付的医疗费用。

3. 如果参加者死亡：社会保险机构将与医疗机构结算医疗费用（对于这种情况，不收回已经支付的医疗费用）。

条 5. 收回医疗保险基金已经支付的医疗费用

1. 社会保险机构有责任通知参加者或其亲属公安部门认定的交通违法行为的结果，并要求参加者或其亲属偿还社会保险机构已经支付的医疗费用（使用本通知附件三的格式）。

2. 自首次发出偿还请求之日起三十日后，如果参加者或其亲属仍未偿还费用，社会保险机构将继续发出催缴通知。

3. 自发出通知和催缴之日起三个月后，如果参加者或其亲属仍未偿还，下级社会保险机构需向上级社会保险机构报告，汇总后上报越南社会保险机构。

4. 每个财政年度结束时，越南社会保险机构将未收回的医疗费用汇总并提交给卫生部，由卫生部牵头并与财政部共同向总理申请将这些未收回的款项纳入医疗保险基金中。

条 6. 生效

1. 本通知自2011年12月26日起生效。

2. 自本通知生效之日起废除卫生部和财政部于2009年8月14日联合发布的第09/2009/TTLT-BYT-BTC号通知第八条第三款。

第七条 实施组织

1. 委托越南社会保险机构制定汇总表和报告，涉及本通知第五条第三款规定的无法收回的费用情况，并指导各级社会保险机构组织实施。

2对于在本通知生效前发生交通事故但仍在医疗机构 |||医疗保险 接受治疗的参加者 医疗、治病 ，则按本通知规定执行。

在执行过程中如遇问题，请及时反映给卫生部和财政部研究解决。/