通知2016年第4号卫生部令关于诊疗、治疗和医疗保险费用结算与结核病相关的诊疗、治疗

通知

关于诊疗、治疗和支付诊疗费用的规定；

||| 与结核病诊疗相关的医疗保险费用的诊疗和支付规定

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根据《医疗保险法》；

根据《诊疗和治疗法》；

根据政府令了 卫生部部长发布本通知，公布招标药品目录、集中招标药品目录及谈判定价药品目录。

根据2014年105号政府法令，即2014年11月14日颁布的关于详细规定和指导实施若干事项的通知；十一次会议通过 细则和指导实施若干事项的通知；i 细则和指导实施若干事项的通知；了 《社会保险法》

根据卫生部医疗保险司司长的建议

卫生部部长发布关于诊疗、治疗和支付诊疗费用的通知；条 支付诊疗费用；诊疗； 医疗保险相关的诊疗和治疗结核病。

第一条 调整范围和对象量 应用

一、调整范围

a）本通知规定了对结核病患者、耐药结核病患者、疑似结核病患者、潜伏性结核感染患者以及与结核病诊疗相关的医疗服务进行诊疗、支付诊疗费用和医疗保险转诊（以下简称“BHYT”）的规定。

b）本通知指导了与结核病诊疗相关的医疗保险服务合同的规定。

二、适用对象

a）国家和私人医疗机构，与医疗保险服务合同有关。

b）根据卫生部长规定的结核病防治网络中的医疗机构。

c）参加医疗保险的结核病患者、耐药结核病患者、疑似结核病患者、潜伏性结核感染患者以及使用与结核病诊疗相关的医疗服务的人。

贷款金额

1. 结核病患者是指根据卫生部发布的结核病诊断、治疗和预防指南被诊断为患有结核病的人。

2. 耐药结核病患者是指根据卫生部发布的结核病诊断、治疗和预防指南，其结核杆菌对抗结核药物产生耐药性的结核病患者。

3. 疑似结核病患者是指根据卫生部发布的结核病诊断、治疗和预防指南，出现结核病症状并被诊断为疑似结核病的人。

4. 潜伏性结核感染患者是指根据卫生部发布的结核病诊断、治疗和预防指南，具有结核病风险并需要使用抗结核药物进行治疗的人。

5. 使用与结核病诊疗相关的医疗服务的人是指在非结核病专科机构接受诊疗，但被指定进行检查、影像学诊断、功能检查和使用药物以诊断结核病或排除结核病的专业要求下，或在该机构接受其他疾病联合治疗时需要结核病诊疗的人。

第三条 基本原则

1. 结核病患者、耐药结核病患者、疑似结核病患者、潜伏性结核感染患者以及使用与结核病诊疗相关的医疗服务的人，应按照法律规定和本通知的规定接受诊疗和支付诊疗费用。

2. 结核病患者、耐药结核病患者、疑似结核病患者、潜伏性结核感染患者以及使用与结核病诊疗相关的医疗服务的人，应按照转诊规定和本通知的规定进行医疗保险转诊。

第四条 实施结核病诊疗的医疗机构

1. 根据2015年11月16日卫生部长发布的第40/2015/TT-BYT号通知，即关于初次登记医疗保险服务和医疗保险转诊的通知（以下简称“40/2015/TT-BYT号通知”）中规定的乡级和相当级别的医疗机构。

2. 县级和相当级别的医疗机构包括：

a）根据40/2015/TT-BYT号通知第四条规定，县级和相当级别的医疗机构；

b）县级、区级、市辖区、省辖市的卫生中心，具备提供结核病诊疗服务条件，并符合2013年1月15日卫生部长发布的第02/2013/TT-BYT号通知，即关于医疗机构之间在结核病管理方面的合作的规定；

c）私人三级、四级等同级别和未评级的结核病专科医院；私人三级、四级等同级别和未评级的综合医院设有结核病专科。

3. 省级和相当级别的医疗机构包括：

a）根据40/2015/TT-BYT号通知第五条规定，省级和相当级别的医疗机构；

b）省、直辖市的结核病医院、肺病医院、设有结核病和肺病专科的医院；

c）省、直辖市的结核病医院、肺病医院、设有结核病和肺病专科的医院，被指定负责耐药结核病治疗；

d）私人一级、二级等同级别和未评级的结核病专科医院；设有结核病专科的一级、二级等同级别和未评级的综合医院；

e）省、直辖市的疾病预防控制中心设有结核病科；省、直辖市的社会病防治中心设有结核病科；省、直辖市的结核病防治中心；省级疾病预防控制中心。

4. 中央和相当级别的医疗机构包括：

a）根据40/2015/TT-BYT号通知第六条规定，中央和相当级别的医疗机构；

b）属于卫生部的有床位的医院、专科医院。

条 5. 医疗保险诊疗合同a) 首次出版的书籍； 合同中的体检和治疗医疗保险

1. 符合条件的医疗机构每年应根据本通知的规定，将结核病诊疗内容补充到医疗保险诊疗合同中。

2. 根据本通知第四条第三款c项规定的基本医疗单位有责任在医疗保险诊疗合同中补充收治耐药性结核病患者的内容。

3. 县级综合医院、县级卫生中心或其他与基层医疗机构签订医疗保险诊疗合同的机构，有责任将基层医疗机构的结核病诊疗内容补充到医疗保险诊疗合同中。

4. 符合条件并具备结核病诊疗能力的医疗机构，应当组织与社会保险机构签订合同，以实施结核病诊疗。

5. 已获得开展医疗服务许可的医疗机构，应当与社会保险机构签订医疗保险诊疗合同，以组织实施结核病诊疗。

条 6. 结核病诊疗过程中的专业技术转诊

1. 结核病诊疗过程中的专业技术转诊应按照《卫生部令第40号》的规定执行，但不包括本条款第二款规定的特殊情况。

2. 确定为符合医疗保险诊疗合同规定的初诊和转诊情况：

a) 参保人员患有结核病、耐药性结核病、疑似结核病或潜伏性结核病，并在本通知第四条第一款规定的医疗机构初次登记后，可转诊至本通知第四条第三款规定的医疗机构；

b) 参保人员患有耐药性结核病，在本通知第四条第二款规定的医疗机构初次登记后，可转诊至本通知第四条第三款c项和第四款规定的医疗机构；

c) 本通知第四条第二款规定的医疗机构可以将结核病、耐药性结核病、疑似结核病或潜伏性结核病患者转诊至本通知第四条第二款和第三款规定的医疗机构。

条 7. 医疗保险待遇范围和标准（a）审核凭证及其所记载的经济金融业务的合法性； 享受和医疗保险待遇水平

1. 参保人员在结核病诊疗过程中享受的权益应在法律规定和本通知规定的范围内和标准内。

2. 医疗保险基金支付潜伏性结核病患者的诊疗费用。

3. 如果医疗机构不具备进行某些技术服务的能力，则需将样本（如血液、尿液、体液、分泌物、痰液、组织等）或患者转诊至具备相应检验、影像诊断能力的医疗保险定点医疗机构。医疗保险基金支付样本转诊医疗机构或患者前往的费用，或者支付实际提供服务的医疗机构的服务费用，按有权机关批准的价格标准执行。

4. 如果医疗机构没有用于治疗结核病的药物，而该患者正在接受其他疾病的治疗且被发现同时患有结核病或耐药性结核病，无法将其转诊至其他结核病医疗机构时，应采取以下措施：

a) 患者使用由专门结核病医疗机构提供的抗结核药物，前提是两家医疗机构之间已经进行了会诊。

b) 医疗保险基金支付接收药物的医疗机构的药品费用。

5. 如果医疗机构有能力使用结核病诊疗所需的药物（包括抗结核药物和其他药物），这些药物属于医疗保险基金报销范围内的药品目录，但超出其级别使用范围时，医疗机构应向国家卫生健康委员会（对于隶属于国家卫生健康委员会的医疗机构）或地方卫生健康委员会（对于隶属于地方卫生健康委员会和其他省级部门的医疗机构）报告，以便与社会保险机构协商补充该医疗机构使用的药品目录。

条 8. 组织实施

1. 中央直辖市的地方卫生健康委员会：

a) 指导下属医疗机构实施本通知规定的内容；

b) 主持并与中央直辖市的社会保险机构合作，确定补充药品目录的专业技术条件，按照本通知第七条第五款的规定；

c) 与中央直辖市的社会保险机构合作，指导具备结核病诊疗条件的医疗机构按照规定履行医疗保险诊疗合同；

d) 与相关机构合作，宣传并指导结核病、耐药性结核病、疑似结核病和潜伏性结核病患者遵守医疗保险法律法规、结核病防治法规以及本通知的规定；

e) 制定并提交有权机关决定，从贫困医疗服务基金和其他合法资金来源中为持有医疗保险卡的结核病患者提供额外支持的机制和标准。

2. 中国社会保险机构指导各省级社会保险机构：

a) 根据本通知和医疗保险法律法规、结核病诊疗规定及其他相关法律法规，执行结核病、耐药性结核病、疑似结核病、潜伏性结核病患者及其相关医疗服务的医疗保险诊疗合同和费用结算；

b) 与医疗机构协商，确保第七条第三款和第四款规定的患者享有医疗保险权益的方式。

3. 根据本通知第四条规定的基本医疗单位的责任是：

a) 按照医疗保险法律法规和本通知的规定，执行医疗保险诊疗和费用结算；

b) 对结核病、耐药性结核病、疑似结核病、潜伏性结核病患者及其相关医疗服务进行诊疗，以保障参保人员的权益；

c) 接受药品的医疗机构应与提供药品的医疗机构和社会保险机构合作，执行第七条第四款规定的药品费用结算。

d) 组织为肺结核患者、耐药肺结核患者、疑似肺结核患者、潜伏性肺结核患者以及使用与肺结核诊疗服务相关的医疗保健服务的人员提供医疗服务，按照卫生部关于肺结核诊断、治疗和预防的指导原则进行。

条 9. 生效

本通知自2016年5月1日起施行。

第10条 参引条款

如本通知引用的文件被替换或修改，则适用被替换或修改后的文件。

在组织实施过程中，如遇困难或问题，请各机关、组织和个人向卫生部反映，以便审查和解决。/。