제도 09/2019/시행규칙-보건사회부는 건강보험 진료 및 치료 계약 체결 조건 심사, 진료 보조 서비스 이관 및 일부 특별한 경우 직접 비용 지급에 관한 지침을 제공한다.

시행규칙

건강보험 진료 요건 심사 지침

건강보험법(2008년 11월 14일 제정) 및 2014년 6월 13일 제정된 법률 개정에 따른 건강보험법 일부 조항을 근거로 함

2018년 10월 17일 정부가 발간한 146/2018/NĐ-CP 시행령(건강보험법 일부 조항에 대한 세부 규정 및 시행 방법 지침)을 근거로 함

제2017년 6월 20일 국무회의에서 제정된 제2017-06-20호 국무령령 제75/2017/NĐ-CP 「보건복지부의 기능, 임무, 권한 및 조직 구조에 대한 규정」에 의거

보건부 장관은 건강보험 진료 요건 심사 지침을 발간함

조 1. 적용범위

본 통지는 건강보험 진료 조직 및 실시에 관한 사항을 지침으로 함

1. 건강보험 기본 진료 계약 체결을 위한 진료 기관의 요건 심사

2. 검사실 진료, 영상진단, 기능검사(이하 "검사실 진료"라 함)의 이관 실시

3. 법률 제46호 2014/QH13에 따라 개정된 건강보험법 제31조 제1항 제c목에 규정된 특별한 경우의 건강보험 진료 비용 직접 지급

조 2. 건강보험 기본 진료 계약 체결을 위한 진료 기관의 요건 심사

1. 건강보험 기본 진료 계약 체결을 위한 진료 기관의 요건 심사는 다음과 같은 경우에만 적용됨:

가) 건강보험 기본 진료 계약 체결을 처음 요청하는 경우

나) 건강보험 기본 진료 계약이 종료된 후의 경우

2. 심사 내용:

가) 건강보험 기본 진료 계약 체결 신청서와 146/2018/NĐ-CP 시행령 제16조 제1항의 규정을 대조함

나) 진료 기관에서 등록한 인력 명부와 보건부 또는 시/도 보건국 웹사이트에 공개된 명부를 대조함

3. 건강보험공단은 이 조 제2항에 규정된 내용을 심사하며, 146/2018/NĐ-CP 시행령 제18조 제1항 제b목에 규정된 기간 내에 이를 완료해야 함

1. 검사실 진료 이관은 진료의 전문 기술 요구사항과 건강보험 참가자의 권익 보장을 고려하여 다음 목록에 따라 이루어짐:

가) 진료 기관에서 수행 중인 의료 기술 서비스 목록에 포함되지만, 진료 시점에서 환자에게 제공할 수 없는 의료 기술 서비스

나) 행정 당국이 승인하지 않은 의료 기술 서비스 목록에 포함되지 않지만, 보건부 장관이 규정한 진료 활동에 필요한 의료 기술 서비스

2. 진료 기관은 검사실 진료를 수행할 수 있는 행정 당국의 승인을 받은 기관으로 환자를 이송하거나 검체를 보내야 하며, 이에 대한 원칙 계약을 체결해야 함(계약에는 건강보험공단이 검사실 진료를 수행하고 있는 기관에서 제공받은 진료를 감정하는 내용이 포함되어야 함)

근접진료 서비스를 수행하기 위해 환자 또는 검체를 수령한 기관은 다른 세 번째 기관으로 환자 또는 검체를 이관해서는 안 된다.

조 4. 검사실 진료 코드화

환자를 이송하거나 검체를 보내는 진료 기관(이하 "진료 이관 기관"이라 함)은 다음과 같이 코드화함: XX.YYYY.ZZZZ.K. WWWWW, 여기서:

가) XX.YYYY.ZZZZ는 근접진료 서비스 코드이다;

나) K는 다른 기관에서 근접진료 서비스가 수행됨을 나타내는 문자이다;

다) WWWWW는 보건복지부가 발급한 근접진료 서비스 제공 기관 코드를 나타내는 문자이다.

5. 비용 처리:

가) 검사실 진료 비용 지급은 146/2018/NĐ-CP 시행령 제27조 제6항의 규정에 따라 진행되며, 환자를 수용하거나 검체를 수용한 기관의 비용에 따르지만, 보건부 장관이 2018년 11월 30일 발간한 39/2018/TT-BYT 통지(전국 동등 등급 병원 간 건강보험 진료 비용 통일 가격 및 특정 상황에서의 진료 비용 지급 방식 지침)에 규정된 진료 비용보다 높아서는 안 됨

한 번의 지시에서 여러 기관에서 근접진료 서비스를 수행하는 경우, 건강보험 기금은 한 번만 처리한다.

나) 근접진료 서비스를 수행하는 기관은 환자의 진료와 근접진료 서비스 비용을 추가로 징수해서는 안 된다.

조 4. 보험료 외 특별한 경우에 대한 진료비 및 치료비 직접 지급은 건강보험법 제31조 제1항 씨 항에서 규정된 바와 같이 수정 보완된 법률 제46호 2014년 제13차 국회법에 따른 규정에 따라 이루어진다.

1. 건강보험법 제31조 제2항 에이 항과 비 항에서 규정된 바와 같이 수정 보완된 법률 제46호 2014년 제13차 국회법에 따른 규정 외에, 건강보험 카드를 소지한 사람들은 다음의 경우에 대해 직접 진료비 및 치료비를 청구할 수 있다.

나) 건강보험카드 정보가 제공되지 않거나 제공된 정보가 카드 정보에 정확하지 않은 경우

2. 직접 청구 신청서를 접수한 사회보장기관은 본 조 제1항에서 규정된 경우에 대해 건강보험 혜택 범위 내에서 청구인의 권리를 고려하여 진료비 및 치료비를 지급할 책임이 있다.

조 5. 효력 발효

본 통지규칙은 2019년 8월 1일부터 효력을 발생한다.

조 6. 인용 조항

본 고시에서 인용된 법률이 대체되거나 개정, 보완되면 그 법률에 따라 적용된다.

시행 과정에서 어려움이나 문제점이 발생할 경우, 관련 기관, 단체 및 개인은 즉시 보건부(보건보험과)에 보고하여 검토 및 해결을 요청함./(.)