通联通知2009年第9号关于实施医疗保险的指导

联合通知

关于实施医疗保险的指导

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根据2008年11月14日《医疗保险法》；

根据2009年7月27日国务院令第62号《关于实施〈中华人民共和国社会保险法〉若干规定的细则》；

根据2003年6月6日国务院令第60号《关于实施〈中华人民共和国预算法〉若干规定的细则》，

卫生部与财政部联合发布关于实施《中华人民共和国社会保险法》及2009年7月27日国务院令第62号《关于实施〈中华人民共和国社会保险法〉若干规定的细则》（以下简称“第62号令”）的指导意见如下：

第一章

参保对象、缴费标准和缴费责任

第一条 根据《中华人民共和国社会保险法》第十二条和国务院令第62号第一条的规定，参加医疗保险的对象包括：

1. 劳动者、企业管理人员、公务员和事业单位工作人员，根据《中华人民共和国社会保险法》第十二条第一款的规定，包括：

a) 在以下单位工作的劳动者，包括外籍劳动者：

- 根据《中华人民共和国公司法》和《中华人民共和国外商投资法》成立并运营的企业；

- 根据《中华人民共和国农民专业合作社法》成立并运营的合作社和联合社；

- 国家机关、事业单位、武装力量、政治组织、社会团体和职业团体及其他社会组织；

- 在越南运营的外国机构或国际组织，除非相关国际条约另有规定；

- 其他使用劳动者的单位，根据法律规定成立并运营。

b) 根据有关公务员法律规定的公务员，包括：

- 在中央和地方各级党委、政府、政治和社会组织中任职的干部，列入编制并由国家财政支付工资；

- 在中央、省、县各级党委、政府、政治和社会组织中招聘和任命的公务员，不包括军事专业人员；国防工业工人在国防部所属单位工作；非军事专业人员在人民警察部队所属单位和公立事业单位的领导管理机构工作，列入编制并由国家财政支付工资；

- 村、镇、乡级干部，通过选举担任人民代表大会常务委员会、人民政府及其下属组织职务；村、镇、乡级公务员，在乡镇人民政府担任专业技术职务。

c) 根据有关公务员法律规定的村、镇、乡级兼职人员。

2. 正在服役的人民警察部队士官和技术军官。

3. 领取退休金或因丧失劳动能力而领取定期生活补助的人。

4. 因工伤或职业病领取定期社会保险金的人。

5. 已停止领取丧失劳动能力生活补助，现从国家财政领取定期生活补助的人；橡胶厂工人退休后领取定期生活补助，依据1979年5月30日政府令第206号（现为国务院令）。

6. 已退休的村、镇、乡级干部，现领取定期社会保险金。

7. 已退休的村、镇、乡级干部，现领取国家财政定期生活补助，包括依据1975年6月20日政府令第130号（现为国务院令）和1981年10月13日政府令第111号（现为国务院令）规定的人群。

8. 根据失业保险法规定领取失业救济金的人。

9. 根据革命功臣优待法规定的人。

10. 参加抗美援越战争至1975年4月30日前的退伍军人，依据2006年12月12日国务院令第150号第五条第六款的规定；参加抗日战争时期的青年志愿者，依据2008年12月18日总理令第170号关于青年志愿者在抗日战争时期的社会保险和丧葬费的规定。

11. 直接参与抗美援越战争的人，依据2005年11月8日总理令第290号关于直接参与抗美援越战争但未享受党和国家政策的人的制度和政策以及2007年12月6日总理令第188号关于补充和修改2005年11月8日总理令第290号关于直接参与抗美援越战争但未享受党和国家政策的人的制度和政策的规定。

12. 当选的全国人民代表大会代表和各级人民代表大会代表。

13. 符合国务院令第67号规定，领取定期社会救助金的人。

14. 贫困家庭成员；居住在经济和社会条件困难地区或特别困难地区的少数民族成员，依据总理规定。

15. 革命功臣亲属，依据革命功臣优待法规定。

16. 符合《中华人民共和国社会保险法》第十二条第十六条第一款、第二款和第三款规定的人的亲属。

17. 年龄在六岁以下的儿童。

18. 已按照法律规定捐献人体器官的人。

19. 正在中国接受中国政府财政资助学习的外国学生。

20. 符合政府总理规定的近贫家庭成员。

21. 在国家教育体系中的各级各类学校就读的学生和研究生。

22. 从事农业、林业、渔业和盐业的家庭成员。

23. 根据《社会保险法》第十二条第一款规定，劳动者亲属包括：生父母；配偶的生父母或养父母；合法收养人；配偶；劳动者有抚养义务并共同生活的合法收养子女或亲生子女。

24. 合作社社员和个体工商户。

25. 因患需长期治疗的疾病而享受社会保险法规定的病假待遇的离职人员。

第二条 社会保险费缴纳标准、减免标准及国家财政补助金额的确定

1. 各类对象的社会保险费缴纳标准、缴纳方式及缴纳责任，依照《社会保险法》第十三条和第十四条的规定以及国务院令第62号第三条、第四条、第五条和第六条的规定执行。

2. 对于本通知第一条第二十条、二十一条、二十二条、二十三条和二十四条所列对象，若已按半年或全年一次性缴纳社会保险费，在国家调整最低工资标准时，无需补缴因最低工资标准调整产生的差额部分。

3. 减免社会保险费的标准，依照国务院令第62号第三条第六款的规定：

a) 对于本通知第一条第二十条和第二十二条所列对象，当户口簿上所有成员均在同一住所参加社会保险时，可减免社会保险费。

b) 对于本通知第一条第二十三条所列对象，当有两个或两个以上亲属参加社会保险时，可减免社会保险费。

4. 确定国家财政补助金额及减免社会保险费后的补助金额：

a) 根据地方财政能力和其他资金筹集情况，省级人民政府可以决定对各类对象提供高于国务院令第62号第三条第五款规定的最低补助标准的社会保险费补助。

b) 若参保人员获得国家部分社会保险费补助，则国家财政补助金额将根据每个家庭成员的具体缴费标准计算。

例如：A女士家有三名属于中等收入农户成员，国家补助其30%的缴费比例；2010年，三人全部参加了社会保险，并以家庭为单位按4.5%的最低工资标准缴费（假设当时最低工资标准为650,000元）。A女士家应缴纳的社会保险费总额及其获得的国家财政补助金额如下：

A女士家应缴纳的社会保险费总额为663,390元，具体包括：

- 第一名成员按4.5%最低工资标准缴费：

650,000元×4.5%×70%×12个月=245,700元

- 第二名成员按第一名成员缴费标准的90%缴费：

245,700元×90%=221,130元

- 第三名成员按第一名成员缴费标准的80%缴费：

245,700元×80%=196,560元

国家财政补助A女士家的社会保险费总额为：663,390元×30%÷70%=284,310元。

5. 每个人只能按照一个类别参加社会保险。如果一个人同时符合本通知第一条规定的多个参保类别，则应按照该通知第一条规定的顺序，首先按照第一个被确认的类别缴纳社会保险费。

条 3. 方式、责任缴纳医疗保险的某些对象

1. 对于本通知第1条第14、17和18款规定对象：

a) 根据已发放给对象的医保卡号，省级社会保险机构（以下简称省级社会保险）汇总后提交财政局，按照本条第9款的规定将资金转入医保基金。

b) 最迟于每年12月31日，省级社会保险汇总当年有效使用的医保卡数量及应缴医疗保险费，提交财政局进行结算（详见本通知所附附件1）。

2. 对于本通知第1条第20款规定对象：

a) 每半年或一年一次，贫困家庭成员向社会保险缴纳其应承担的部分费用；

b) 每半年或一年一次，省级社会保险汇总已发行的医保卡数量、实际收取的金额以及请求国家预算支持的金额，提交财政局按照本条第9款的规定将资金转入医保基金。

3. 对于本通知第1条第21款规定正在国民教育体系所属学校学习的对象（以下简称学校）：

a) 学校每半年或一年一次收取学生、研究生的医疗保险费并上交社会保险；

b) 国家预算支持的医疗保险缴费部分如下执行：

- 对于在地方政府管理的学校就读的学生、研究生：社会保险汇总已发行的医保卡数量、从学生、研究生处实际收取的金额以及请求国家预算支持的金额，提交县级财政部门或市级财政局（根据地方预算分级）按照本条第9款的规定将资金转入支持基金；

- 对于在中央部委管理的学校就读的学生、研究生：全国社会保险汇总已发行的医保卡数量、从学生、研究生处实际收取的金额以及请求国家预算支持的金额，提交财政部按照本条第9款的规定将资金转入支持基金。

4. 对于本通知第1条第22款规定对象：

a) 每半年或一年一次，农业、林业、渔业和盐业直接从业者向社会保险缴纳费用；

b) 对于中等生活水平的家庭成员：

- 每半年或一年一次，对象直接向社会保险缴纳其应承担的部分费用；

- 每半年或一年一次，省级社会保险汇总已发行的医保卡数量、实际收取的金额以及请求国家预算支持的金额，提交财政局按照本条第9款的规定将资金转入医保基金。

5. 对于本通知第1条第23款规定对象：

a) 劳动者有责任申报其亲属名单提交雇主以登记购买医保卡；

b) 每月，根据劳动者已登记的亲属名单，雇主有责任从劳动者的工资中扣除相应金额并将其与劳动者个人的医疗保险费一并缴纳至医保基金。

6. 对于本通知第1条第24款规定对象：

每半年或一年一次，对象直接向社会保险缴纳医疗保险费。

7. 对于本通知第1条第25款规定对象：

每月，社会保险为该对象缴纳医疗保险费。每年一次，全国社会保险汇总已发放的医保卡名单及应缴的医疗保险费，提交财政部按照规定将资金转入医保基金。

8. 对于本通知第1条第1款第c点规定的不专职从事村、镇、乡工作的人员：

每月，村、镇、乡人民政府负责为该对象缴纳医疗保险费，并从他们的每月补贴中扣除医疗保险费一并缴纳至医保基金。

9. 对于各级财政部门：

每季度第一个月，根据本通知第1条第14、17、18和25款规定对象的医疗保险费；以及本通知第1条第20、21款规定对象和第22款规定中等生活水平对象的医疗保险缴费支持金额，按照省级社会保险的规定将资金转入医保基金。

10. 对于由国防部、公安部和国家密码管理局管理的本通知第1条第1、2和16款规定对象，按照单独的指导文件执行。

条 4. 国家预算资金来源用于缴纳和资助对象参加医疗保险

1. 中央预算确保正确医疗保险费用的资金来源，并对以下对象的部分正确医疗保险费用给予资助：

a) 对于本通知第一条第一款和第二款规定的对象（单位使用劳动力承担的正确医疗保险费用部分，由中央预算全额或部分保障其经常性活动经费）按照现行国家预算分级管理的规定；

b) 对于本通知第一条第三款、第四款和第五款规定的对象（由国家预算保障的对象）以及本通知第一条第九款、第十五款、第十六款、第十九款和第二十五款规定的对象；

c) 对于本通知第一条第二十一款规定的正在就读于由部委、中央机构管理的学校的对象，提供部分正确医疗保险费用的资助；

2. 地方预算确保正确医疗保险费用的资金来源，并对以下对象的部分正确医疗保险费用给予资助：

a) 对于本通知第一条第一款和第二款规定的对象（单位使用劳动力承担的正确医疗保险费用部分，由地方预算全额或部分保障其经常性活动经费）按照现行国家预算分级管理的规定；

b) 对于本通知第一条第七款、第十款、第十一款、第十二款、第十三款、第十四款、第十七款和第十八款规定的对象；

c) 对于本通知第一条第二十款规定的对象；正在就读于由地方管理的学校的本通知第一条第二十一款规定的对象；以及本通知第一条第二十二款规定的中等生活水平的对象，提供部分正确医疗保险费用的资助；

对于尚未实现财政自给的地方，中央预算将提供资助以确保实施医疗保险政策的资金来源。具体资助金额由有权机关决定。

3. 每年，在规定编制国家预算的时间内，负责管理对象的机关、组织和单位应根据现行国家预算分级管理的规定，编制正确医疗保险费用和部分正确医疗保险费用的预算，具体如下：

a) 在中央层面：

- 由中央预算全额或部分保障其经常性活动经费的单位使用劳动力，应为本通知第一条第一款和第二款规定的对象编制正确医疗保险费用预算（单位使用劳动力承担的正确医疗保险费用部分）。

- 越南社会保险局应为本通知第一条第三款、第四款和第五款规定的对象（由国家预算保障的对象）以及本通知第一条第二十五款规定的对象编制正确医疗保险费用预算；并为正在就读于由部委、中央机构管理的学校的本通知第一条第二十一款规定的对象提供正确医疗保险费用的资助（包括各经济成分所属的企业学校）。

- 劳动和社会事务部应为本通知第一条第九款和第十五款规定的对象编制正确医疗保险费用预算。

- 国防部、公安部和内务部应为本通知第一条第十六款规定的对象编制正确医疗保险费用预算。

- 提供奖学金的机关、组织和单位应为本通知第一条第十九款规定的对象编制正确医疗保险费用预算。

b) 地方层面：

- 由地方预算全额或部分保障其经常性活动经费的单位使用劳动力，应为本通知第一条第一款和第二款规定的对象编制正确医疗保险费用预算（单位使用劳动力承担的正确医疗保险费用部分）。

- 劳动和社会事务局应为本通知第一条第十款、第十一款、第十三款、第十四款和第十七款规定的对象编制正确医疗保险费用预算；并为本通知第一条第二十款规定的对象以及本通知第一条第二十二款规定的中等生活水平的对象提供正确医疗保险费用的资助。

- 社会保险局应为本通知第一条第十八款规定的对象编制正确医疗保险费用预算；并为正在就读于由地方管理的学校的本通知第一条第二十一款规定的对象提供正确医疗保险费用的资助（包括各经济成分所属的企业学校）。

- 省级人民代表大会应为本通知第一条第一款规定的本省的全国人民代表大会代表编制正确医疗保险费用预算。各级人民代表大会应为其所在级别的人民代表大会代表编制正确医疗保险费用预算。

- 县级人民政府应为本通知第一条第一款和第七款规定的对象编制正确医疗保险费用预算。

第二章

参加医疗保险的

自愿参保人员的对象、缴费标准及缴费方式

条 5. 对象

1. 根据《社会保险法》第51条和第2条第2款的规定，自愿参加基本医疗保险的对象包括：

a) 按照有关干部、公务员的法律规定，在乡、镇、街道担任非专职职务的人；

b) 因患需长期治疗的疾病而享受工伤保险待遇的失业人员，该疾病名单由卫生部发布；

c) 在校学生，但不包括已按其他对象参加基本医疗保险的人；

d) 农业、林业、渔业和盐业家庭成员；

e) 工资收入者的亲属，按照国家关于工资和薪酬的法律规定；合作社社员和个体工商户。

2. 第1款规定的a、d和e项对象按照行政区域执行；第1款规定的b和c项对象按照单位机关或学校执行。

3. 中华人民共和国社会保险指导具体实施向各对象发放基本医疗保险卡，并确保从自愿形式转换到法律规定的形式时的连续性。

条 6. 缴费标准及降低缴费标准

1. 根据本通知第5条第1款规定对象的基本医疗保险缴费标准如下：

a) 自2009年10月1日至2009年12月31日三个月的缴费标准：

- 第5条第1款c项规定对象的城市地区为每人30,000元，农村和山区为每人25,000元；

- 第5条第1款a、b、d和e项规定对象的城市地区为每人80,000元，农村和山区为每人60,000元。

- 社区人口、家庭和儿童工作者：根据国务院于2006年10月25日发布的第240/2006/QĐ-TTg号决定关于社区人口、家庭和儿童工作者自愿参加基本医疗保险的规定执行。

b) 自2010年1月1日起继续自愿参加基本医疗保险对象的每月缴费标准为现行最低工资的4.5%。

2. 家庭成员参加基本医疗保险的缴费标准降低，按照本通知第2条第3款和第4款的规定执行。

3. 各自愿参加基本医疗保险对象的缴费金额统一管理使用，按照《社会保险法》和第62/2009/NĐ-CP号法令第10、11、12和13条以及本通知第20条的规定进行管理使用。

第三章

基本医疗保险待遇标准

条 7. 基本医疗保险待遇标准

1. 参加基本医疗保险对象的待遇标准按照《社会保险法》第22条和第62/2009/NĐ-CP号法令第7条的规定执行。

2. 一次门诊或住院费用中不需要共同支付的部分，按照第62/2009/NĐ-CP号法令第7条第1款c项的规定，低于现行最低工资的15%。当国家调整最低工资时，此费用将从新最低工资生效之日起调整。

3. 药品、医疗物资、高成本技术医疗服务和康复服务费用由基本医疗保险基金按照卫生部长规定的目录支付。

4. 基本医疗保险基金支付50%的癌症治疗药物和器官移植抗排斥药物费用，这些药物不在卫生部规定的目录内，但在越南获得许可并由医疗机构（以下简称医疗机构）根据第62/2009/NĐ-CP号法令第7条第1款和本通知第9条规定的待遇标准支付给以下情况：

a) 连续参加基本医疗保险36个月以上的人。

b) 6岁以下的儿童。

c) 现已退休或转行但仍参加基本医疗保险的属于国防、公安和政府机要局管理的对象，他们按规定享有免费医疗待遇。

条 8. 医疗保险待遇在某些情况下的标准

1. 根据医疗保险法第二十一条第一款第b项规定，对早期筛查诊断某些疾病的情况，享受范围、对象和标准按照卫生部的指导执行。

2. 对于根据医疗保险法第十二条第九、十三、十四、十七和二十款规定的对象，在急救或住院治疗超出医疗机构专业能力的情况下，从县级及以上医院转运费用的支付如下：

a) 医疗保险基金按每公里0.2升汽油的标准支付往返运输费用，计算依据为行政区域距离和使用时的汽油价格。如果同一交通工具运送多名患者，则支付标准仅按一名患者计算；

b) 如果患者未使用医疗机构提供的交通工具，则按每公里0.2升汽油的标准支付单程费用，计算依据为行政区域距离和使用时的汽油价格。医疗机构指定转院后，先由医疗机构向患者支付运输费用，再与医疗保险基金结算；

3. 对于交通事故的情况：

a) 已经确定没有违反法律法规的，按照规定由医疗保险基金支付；

b) 尚未确定是否违反交通法律法规的，交通事故受害者自行向医疗机构支付治疗费用。当有权机关确认未违反交通法律法规时，患者可持相关凭证到社会保险机构按规定办理报销手续。具体报销程序和期限按照本通知第十九条规定执行；

c) 因违反交通法律法规导致的交通事故以及属于工伤保险法律规定范围内的交通事故，医疗保险基金不予支付；

4. 对于属于用人单位工伤保险支付范围的工伤事故，医疗保险基金不支付治疗费用；

5. 当医疗机构因超负荷需要在工作时间外组织诊疗；在休息日、节假日进行诊疗时，持有医疗保险卡的人可以按照工作日诊疗的规定享受医疗保险待遇。卫生部负责其直属医疗机构的实施；市卫生局牵头，会同省社会保险机构统一指导地方医疗机构实施，以适应各机构的实际条件；

条 9. 在未按登记的初诊医疗机构就诊；未按专业技术级别就诊；在国外就诊情况下支付标准

1. 对于未按登记的初诊医疗机构就诊；未按专业技术级别就诊的情况：按照国务院令第62号第七条第三款的规定，由医疗保险基金支付。对于跨级、越级专业技术级别和医院等级（包括公立和非公立医疗机构）的认定，以决定支付标准，按照卫生部部长的规定执行；

2. 对于未与医疗保险定点医疗机构签订服务协议的医疗机构就诊；或者虽签订了服务协议但未按医疗保险法第二十八条的规定办理就诊手续的情况：患者需自行向医疗机构支付诊疗费用，然后持相关凭证到社会保险机构报销。根据患者实际接受的技术服务、医疗机构的专业技术级别和有效凭证，社会保险机构按照实际费用报销，但最高不超过本通知附件二第1点规定的标准；

3. 对于在国外就诊的情况：患者需自行支付诊疗费用，然后持相关凭证到社会保险机构报销，按照实际费用报销，但最高不超过本通知附件二第2点规定的标准；

4. 对于本条第二款和第三款规定的情况，按照本通知第十九条的规定执行。

条 10. 自愿参加医疗保险的待遇标准

1. 自愿参加医疗保险人员享受权利的时间自按照第十六条第三款点a和b的规定缴纳医疗保险费之日起算。对于在《医疗保险法》生效前已自愿参加医疗保险的人，其在此之前参加医疗保险的时间视为连续缴纳医疗保险费第二次及以后的情况，并按相关规定享受权利。

2. 自愿参加医疗保险对象的享受范围、待遇水平、医疗服务机构以及医疗费用结算方式与应参加医疗保险的对象一致。

第四章 实施细则

医疗保险诊疗机构的组织

条 11. 医疗保险定点医疗机构、参保人初次就诊和转诊治疗的登记

1. 医疗保险定点医疗机构按照《医疗保险法》第二十四条的规定执行。

2. 非公立医疗机构参与医疗保险诊疗服务的条件：

a) 具有法定住所和法人资格；

b) 按照法律规定取得营业执照或投资许可证；

c) 取得由有权卫生行政部门颁发的执业许可或符合执业条件的证明；

d) 拥有足够的人员、基础设施和设备以满足规定的诊疗要求，由卫生部部长规定；

e) 接受与同等级别或同专业分类的公立医疗机构相同的支付价格和支付方式，由卫生部规定。

3. 卫生局根据地方实际情况规定乡镇卫生院、城市社区卫生服务中心（以下统称乡镇卫生院）具备开展诊疗服务所需的人力资源、基础设施和设备条件，并规定乡镇卫生院、机关和学校卫生部门的服务专业范围、药品目录和服务项目目录，以便组织医疗保险诊疗服务。

4. 参保人的初次就诊和转诊治疗登记按照卫生部部长的规定执行。

条 12. 医疗保险诊疗服务合同

1. 社会保险负责与医疗机构签订合同。医疗保险诊疗服务合同按照本通知附件三的规定格式制定。双方根据服务范围、专业性质和支付方式协商补充和完善合同条款。每年双方组织合同终止并审查调整下一年度的合同条款。

2. 乡镇卫生院的医疗保险诊疗服务合同：

a) 对于乡镇卫生院：

- 社会保险与县级医院或区域综合医院（无县级医院的地方）或未单独设立县级医院的县卫生中心签订合同，组织乡镇卫生院进行初次医疗保险诊疗服务。

- 在分配的医疗保险基金范围内，县级医院或县卫生中心负责向乡镇卫生院提供药品、化学试剂和医用耗材，并支付床位使用费（如有），以及乡镇卫生院在其专业范围内实施的技术服务费用；同时监督和汇总并向社会保险结算。乡镇卫生院留院观察和治疗的天数不得超过3天。对于属于政府总理第30/2007/QĐ-TTg号决定规定的困难地区内的乡镇卫生院，卫生局局长根据本通知第十一条第三款的规定规定乡镇卫生院住院治疗的组织形式，但治疗天数不得超过5天。乡镇卫生院保障诊疗所需的总基金不得低于其登记的医疗保险诊疗人数的10%。

- 根据地方医疗卫生系统和乡镇卫生院符合卫生局规定的诊疗条件，卫生局牵头与社会保险合作，指导县级医院或区域综合医院或县卫生中心签订合同，组织乡镇卫生院的医疗保险诊疗服务。

b) 对于机关、单位和学校的医疗机构：

社会保险直接与管理医疗机构的机关或单位签订合同。管理医疗机构的机关或单位负责提供药品、化学试剂和医用耗材，以满足医疗机构的诊疗需求。

3. 对于隶属于县级医院或县卫生中心的区域多科门诊：按照县级医院或县卫生中心的规定执行。根据区域多科门诊的专业规定和服务项目价格表，由社会保险和县级医院或县卫生中心在合同中统一规定区域多科门诊的诊疗服务。

条 13. 医疗保险诊疗程序

1. 参加医疗保险的人员在就诊时必须出示带有照片的医疗保险卡；如果医疗保险卡尚未有照片，则需出示医疗保险卡和另一种带照片的身份证明文件。

2. 年龄未满六周岁的儿童在就诊时必须出示医疗保险卡；如果没有医疗保险卡，则需出示出生证明或出生证明书；如果需要立即治疗但尚未取得出生证明书，医疗机构负责人和儿童的父亲（或母亲）或监护人应在病历上签字确认，并对此承担责任，以便与社会保险机构结算。

3. 在紧急情况下，参加医疗保险的人员可以在任何签订了医疗保险诊疗合同的医疗机构接受诊疗，并且必须在出院前出示本条第1款或第2款规定的证件以享受医疗保险权益。

如果在未签订医疗保险诊疗合同的医疗机构进行紧急救治，该医疗机构有责任提供充分的病情证明文件和合法的医疗费用凭证，供患者与社会保险机构结算。

4. 在转诊治疗的情况下，参加医疗保险的人员必须出示本条第1款或第2款规定的证件以及卫生部规定的转院记录。

5. 如果根据上级医疗机构的要求再次就诊而未通过初次登记的医疗机构，则必须出示本条第1款或第2款规定的证件，并且必须持有医疗机构出具的复诊预约单。每张预约单仅在其注明的时间内有效一次。只有当基层医疗机构超出其专业能力时，医疗机构才能根据治疗要求为患者安排复诊。

6. 持有医疗保险卡的人因公出差、流动工作或临时居住在其他地方时，在非急诊情况下就诊，可在相当于初次登记医疗机构级别的医疗机构进行初步诊疗，并除出示本条第1款或第2款规定的证件外，还需出示出差证明或临时居住证明，以享受相应的权益。

条 14. 医疗保险鉴定

1. 社会保险负责实施医疗保险鉴定并对其结果负责，依照法律规定执行。

2. 医疗保险鉴定的内容包括：

a) 检查医疗保险诊疗手续：

- 与医疗机构合作检查按照规定进行的医疗保险诊疗手续；

- 与医疗机构医务人员合作解决医疗保险诊疗手续中的问题，涉及参保人的权益和责任以及医疗机构的责任；

- 提出改进医疗保险诊疗行政程序的建议，确保方便快捷，减少参保人的不便。

b) 检查和评估对患者的治疗指征、用药、使用化学物质和医疗器械及医疗服务：

- 核实实际住院天数、医疗服务、药品和医疗器械的实际使用情况；

- 检查治疗指征、用药、使用化学物质、医疗器械和服务是否符合病情和规定目录；

- 直接接触病房内的患者，监督和评估持卡患者的治疗质量。

c) 检查和确定医疗保险诊疗费用：

- 确保为患者开具的支付单据和门诊、住院费用清单准确反映各项支出，并按规定的格式填写；

- 确定预付款金额；

- 检查医疗机构提出的结算费用。

3. 医疗保险鉴定可以同时进行或在患者出院后进行，确保准确、公开、透明。鉴定结果应形成书面文件并通知医疗机构。

4. 医疗机构有责任执行经医疗机构和社会保险协商一致的鉴定结果。如未能达成一致，双方应详细记录各自的意见，并向上级机关报告以解决争议。

5. 中华人民共和国社会保险指导具体医疗保险鉴定内容和流程。

第五章

医疗保险和社会保险机构之间

结算医疗费用

条 15. 按定额支付

1. 基本原则：

a) 按定额支付是指按照每张医保卡平均医疗费用标准（以下简称“费额”）在医疗机构注册期间，按不同对象群体进行支付。

b) 总定额基金支付金额是根据注册的医保卡数量和已确定的费额计算得出的资金总额。

c) 在实施按定额支付时，医疗机构可以自主使用每年确定的经费。医疗机构有责任为持医保卡的患者提供医疗服务，并且不得收取超出医保范围内的任何费用。社会保险机构负责监督，确保持医保卡患者的权益。

2. 确定定额基金：

a) 分配给医疗机构的定额基金是以下六个对象群体的总定额基金：

- 第一组：包括本通知第一条第1、2、8和12款规定的人群；

- 第二组：包括本通知第一条第3、4、5、6、7、9、10、11、13、15、16、18和25款规定的人群；

- 第三组：包括本通知第一条第14和20款规定的人群；

- 第四组：包括本通知第一条第17款规定的人群；

- 第五组：包括本通知第一条第19和21款规定的人群；

- 第六组：包括本通知第一条第22、23和24款规定的人群。

b) 各对象群体的定额基金确定如下：

- 上一年度该对象群体在全省范围内门诊和住院治疗总费用包括：在注册医疗机构的门诊和住院治疗费用、其他级别的门诊和住院治疗费用以及该对象群体直接支付的费用（不包括本款c点规定的费用）。

- k：由于医疗费用变化和其他相关因素的影响，下一年度与上一年度相比的调整系数。

c) 运输费用、透析费用、器官移植费用、心脏手术费用、癌症治疗费用、血友病治疗费用以及患者自付部分费用不计入总定额基金。

d) 分配给省内各医疗机构执行定额的总定额基金不得超过这些医疗机构的总门诊和住院治疗基金。特殊情况由省社会保险机构报告国家社会保险机构进行审查和调整，但调整后的费额不得超过国家社会保险机构每年确定并公布的全国范围内各对象群体的平均费用水平。

e) 暂时适用的k系数为1.10。卫生部和财政部将根据医疗费用的变化和医保范围的变化情况，考虑并调整k系数。在特殊情况下，国家社会保险机构应向两部门报告以进行审查和解决。

3. 监控和调整定额基金：

社保机构定期每季度通报医疗机构医保卡数量和使用的总定额基金，如有变动。

4. 使用定额基金：

a) 定额基金用于支付持医保卡并在该医疗机构注册的患者门诊和住院治疗费用，包括在村卫生站和其他医疗机构的费用及直接支付费用。社保机构应及时通知医疗机构在其他医疗机构发生的费用。

b) 如果定额基金有结余，医疗机构可将其作为事业单位收入的一部分，但最高不超过定额基金的20%，其余部分计入下一年度的单位门诊和住院治疗基金。如果定额基金包括村一级的门诊和住院治疗费用，则被分配签订村卫生站门诊和住院治疗合同的单位需将一部分结余拨给村卫生站，按在村卫生站注册的医保卡数量分配。

c) 如果定额基金不足：

- 因客观原因如增加门诊和住院治疗频率或采用新技术导致成本增加，社保机构将至少支付超出定额基金60%的费用；

- 因不可抗力如疫情爆发或重病患者比例和费用远高于预期，省社保机构将与省卫生厅协商，补充支付给医疗机构。

如果省级门诊和住院治疗基金不足以补充，则需报告国家社会保险机构进行审查和解决。

医疗机构负责监控和汇总未在该机构注册而持医保卡到该机构就诊的患者的门诊和住院治疗费用；以及超出本通知第二条c点规定的定额费用，以便与社保机构结算。

条 16. 按服务价格结算

1. 按服务价格结算是基于在医疗机构为患者使用的技术医疗服务、药品、化学制品和医疗物资的成本进行的支付方式。

2. 按服务价格结算适用于以下情况：

a) 医疗机构尚未采用定额支付方式；

b) 患者持有医保卡但未在该医疗机构注册初诊；

c) 一些疾病、病组或不计入采用定额支付方式的医疗机构定额基金的服务项目，根据本通知第十五条第二款第c项的规定。

3. 结算基础：技术医疗服务费用按照经有权机关批准的医疗机构服务价格表计算；药品、化学制品和医疗物资费用按医疗机构购入价计算；血液及血制品费用按照卫生部规定的标准结算。

4. 确定初诊医疗机构的门诊和住院基金：

a) 对于同时提供门诊和住院服务的医疗机构，可使用其总注册医保卡数的90%作为门诊和住院基金，用于：

- 在该医疗机构进行门诊和住院治疗；

- 对于转诊、急救、特殊要求的门诊和住院治疗以及相关运输费用，在其他医疗机构进行治疗。

剩余的10%门诊和住院基金用于根据本条第五款规定进行调整和补充。

b) 对于仅提供门诊服务的医疗机构，可使用其总注册医保卡数的45%作为门诊基金，用于：

- 在该医疗机构进行门诊治疗；

- 在其他医疗机构进行门诊治疗和特殊要求的门诊治疗。

5%的门诊基金用于根据本条第五款规定进行调整和补充。剩余的50%门诊基金由社会保险机构用于支付住院治疗费用。

c) 社会保险机构负责支付持医保卡患者在其他医疗机构的门诊和住院治疗费用，并从初诊医疗机构使用的基金中扣除。

5. 如果门诊和住院治疗费用超出可用的门诊和住院基金总额，则社会保险机构将进行如下调整：

a) 对于同时提供门诊和住院服务的医疗机构，从剩余的10%门诊和住院基金中进行调整和补充；

b) 对于仅提供门诊服务的医疗机构，从剩余的5%门诊基金中进行调整和补充。

c) 若调整和补充后仍不足，省级社会保险机构有责任审查并补充支付，范围限于地方门诊和住院基金。如果地方基金不足以调节，则报告国家社会保险机构审查解决。

6. 自2010年起，对于向上级医院转诊治疗的情况，对医疗机构的总支付额度不超过前一年实际平均费用乘以当年的门诊和住院次数，每种专科门诊和住院治疗的实际平均费用按每年医疗费用变动系数1.10调整。若因医疗费用政策变化、疾病结构变化、新技术应用或医疗机构职能变化导致医疗费用大幅波动，国家社会保险机构有责任向相关部门报告，审查并调整系数以适应实际情况。

条17. 按病种付费

1. 按病种或病组付费是指为确保已确诊的病例或病组提供诊疗服务而支付的包干费用。

2. 病例或病组的分类和诊断依据卫生部关于疾病统计和分类的规定执行。

3. 每个病例或病组的包干费用根据现行法律法规规定的医院收费规定确定。

4. 卫生部负责指导按病种或病组付费的试点实施。

条18. 预付款和结算

社会保险机构按照《社会保险法》第三十二条第一款和第二款的规定，以及医疗保险合同中约定的支付方式，向医疗机构预付、支付和结算基本医疗保险费用。

第六章

基本医疗保险费用直接支付

社会保险与参保人员之间的直接支付

条19. 参保人员持医保卡直接结算医疗费用的程序，依照《社会保险法》第三十一条第二款的规定

1. 结算申请材料：

a) 持有医保卡的患者提交的社会保险结算申请表（由社会保险机构制定）；

b) 医保卡复印件；

c) 出院证明或病历档案原件或复印件；

d) 合法票据（处方、医疗记录、购药发票、住院费收据及其他相关票据）；

đ) 在国外就医的情况下，除上述a、b、c、d项所述文件外，还需提供省级或国家级医疗机构出具的病情及治疗意见书；

e) 被派遣到国外工作或学习的情况下，除上述a、b、c、d项所述文件外，还需提供派遣机关的正式派遣决定；

如文件和票据为外国语言，则需翻译成中文并公证。

2. 结算期限：

自收到参保人员在省内医疗机构就医的结算申请之日起40日内；自收到参保人员在省外医疗机构或国外就医的结算申请之日起60日内，社会保险机构应完成审核并支付给患者。

第七章

基本医疗保险基金的管理与使用

条20. 对于第11条第1款第b项规定的资金进行管理与使用

1. 学生医疗保险基金根据参与基本医疗保险的学生总数（包括以其他身份参加基本医疗保险的学生）和《社会保险法》第三条第二款第d项及第六条第一款第a项规定的缴费标准确定。

2. 根据本条第1款确定的基金规模，社会保险机构提取12%的资金转交给学校用于学生的基本健康服务，并将这些资金纳入省级基本医疗保险费用结算。

3. 学校负责按照财政部2007年3月8日发布的第14号通知《关于在学校开展医疗卫生工作的经费使用办法》的规定，管理和使用这笔资金，为学生提供基本健康服务。

第二十一條 管理、使用第十一條第二款第一項規定的經費

一、使用內容：

（一）購買、維護當地醫療機構所需的醫療設備；重點支持鄉衛生站和經濟社會困難地區的醫療機構。

（二）對醫務人員和相關部門人員進行培訓，提高其業務水平，以實施當地的基本醫療保險政策；

（三）支持聯檢聯查工作，表彰在當地執行基本醫療保險就診治療政策中表現良好的集體和個人。

二、根據每年結余資金由省社會保險局報告，由省衛生廳主導，與省財政廳和省社會保險局合作制定使用計劃，報請省人民政府批準。

三、根據省人民政府的批準決定，省社會保險局將經費轉給各單位。省社會保險局負責監督檢查各單位經費使用情況，確保符合目的，公開透明。

四、獲得經費分配的單位應按照現行規定管理和使用經費，並與省社會保險局結算，納入省基本醫療保險基金年度決算。最遲於次年六月三十日前，如未使用完畢，則轉入下一年度省基本醫療保險基金。

第八章

实施条款

第二十二條 根據第五十條第一款和第二款規定，在過渡期內執行

一、對於參加基本醫療保險的人員，包括強制性和自願性參加者，在《基本醫療保險法》生效前：

（一）在二零零九年十月一日之前發放的有效期至二零零九年十二月三十一日的醫療保險卡，其權利範圍按《關於基本醫療保險的若干規定的通知》（第63/2005/NĐ-CP號法令，二零零五年五月十六日頒布）及其相關指導通訊規定執行。

（二）在二零零九年十月一日之前發放的有效期超過二零零九年十二月三十一日的醫療保險卡，其權利範圍按《關於基本醫療保險的若干規定的通知》及其相關指導通訊規定執行，直至二零零九年十二月三十一日；從二零一零年一月一日起，按《基本醫療保險法》及其相關文書規定執行。對於自願參加基本醫療保險並已支付全年費用（包括二零一零年一月一日起的費用）的參保人，按舊標準支付，不追繳差額，並按《關於基本醫療保險的若干規定的通知》及其相關指導通訊規定分配和使用基金；對於尚未支付足夠費用的參保人，應按二零一零年一月一日起的新標準支付剩餘時間的費用。

二、對於六歲以下兒童：

（一）截至二零零九年九月三十日，醫療機構終止根據《關於六歲以下兒童免費就診治療的若干規定的通知》（財政部、衛生部第15/2008/TTLT-BTC-BYT號聯合通訊，二零零八年二月五日頒布）規定為六歲以下兒童免費就診治療的費用支付，轉而根據《基本醫療保險法》及其相關文書規定支付基本醫療保險就診治療費用。

（二）社會保險機構負責暫時預支並根據《基本醫療保險法》及其相關文書規定支付二零零九年十月一日起產生的六歲以下兒童就診治療費用（包括在二零零九年十月一日前入院但仍在住院且尚未由醫療機構支付的費用）。

（三）醫療機構負責根據財政部的指導文件編制二零零九年六歲以下兒童免費就診治療費用的決算報告。

（四）省財政廳主導，與省衛生廳和省勞動、傷殘軍人和社會事務廳根據二零零九年十月一日前預測的當地六歲以下兒童數量，確定總經費，用於支付二零零九年度最後三個月六歲以下兒童的基本醫療保險費用，每人費用為最低工資的百分之三（58,500元），報請省人民政府主席批准。省財政廳將此經費轉入省社會保險局管理的基本醫療保險基金。

（五）基本醫療保險基金支付列入衛生部長規定目錄中的藥品費用，包括適合兒童使用的液體、香粉、顆粒等劑型的藥品。

第23条 效力实施

本通知自二零零九年十月一日起生效。

二、下列文書在《基本醫療保險法》第五十條第一款和第二款以及第62/2009/NĐ-CP號法令第十六條第二款規定的過渡期結束後失效：

（一）財政部、衛生部第14/2002/TTLT-BYT-BTC號聯合通訊（二零零二年十二月十六日頒布），關於根據政府總理第139/2002/QĐ-TTg號決定組織貧困人口就診治療、建立、管理和使用、結算就診治療基金的指導；

（二）財政部、衛生部第21/2005/TTLT-BYT-BTC號聯合通訊（二零零五年七月二十七日頒布），關於強制性基本醫療保險的實施指導；

（三）財政部、衛生部第16/2006/TTLT-BYT-BTC號聯合通訊（二零零六年十二月六日頒布），關於修改和補充財政部、衛生部第21/2005/TTLT-BYT-BTC號聯合通訊（二零零五年七月二十七日頒布）關於強制性基本醫療保險實施指導的部分內容；

（四）財政部、衛生部第6/2007/TTLT-BYT-BTC號聯合通訊（二零零七年三月三十日頒布），關於自願性基本醫療保險的實施指導；

（五）財政部、衛生部第14/2007/TTLT-BYT-BTC號聯合通訊（二零零七年十二月十日頒布），關於修改和補充財政部、衛生部第6/2007/TTLT-BYT-BTC號聯合通訊（二零零七年三月三十日頒布）關於自願性基本醫療保險實施指導的部分內容；

（六）財政部、衛生部第15/2008/TTLT-BTC-BYT號聯合通訊（二零零八年二月五日頒布），關於免費為六歲以下兒童提供就診治療、管理和使用、結算就診治療費用的指導；

（七）財政部、衛生部第10/2008/TTLT-BYT-BTC號聯合通訊（二零零八年九月二十四日頒布），關於對貧困家庭成員實施基本醫療保險的指導。

条 24. 组织实施

1. 中华人民共和国社会保险有责任指导办理新的、重新办理和更换医保卡的程序和手续。发卡最短期限为一年。对于六岁以下的儿童，乡、镇、街道办事处每月负责编制当月出生儿童名单，转交社会保险办理医保卡。对于六岁以下尚未获得医保卡的儿童，则继续使用有效的免费诊疗卡，直到获得医保卡为止。

2. 收取医疗保险费的工作费用，对某些对象按照国务院关于管理社会保险财务的规定执行。

3. 确定贫困家庭、低收入家庭、农业、林业、渔业和盐业家庭中生活水平中等的家庭的标准，根据国务院的决定和劳动和社会保障部的指导进行。

4. 卫生局有责任：

a) 主持并会同省社会保险普及和指导医疗机构组织当地参加医疗保险人员的诊疗工作，按照本通知的规定执行。

b) 指导并实施医疗服务技术价格表的制定，组织药品和医疗物资供应，并管理药品和医疗物资的价格。对于新出现或未包含在卫生部和财政部联合发布的医疗服务价格框架内的技术服务项目，卫生局应主持并与相关部门合作，制定价格并提交省政府审批，作为医疗保险结算的依据。

5. 医疗机构有责任：

a) 组织接待并按照规定为持有医保卡的病人办理行政手续；

b) 提供足够的药品、化学试剂和医疗物资以支持医疗保险诊疗服务；

c) 安全合理地使用药品、医疗物资和技术服务，遵循卫生部的专业技术规定，并采取措施防止滥用服务、药物、输液或不必要的、不合适的治疗；

d) 积极主动地应用信息技术管理医疗保险诊疗服务。已经拥有或正在建设管理软件的医疗机构应与社会保险合作，统一统计指标以满足管理医疗保险诊疗服务的要求；尚未拥有管理软件的医疗机构应研究并应用由社会保险管理局推广使用的统计软件，逐步实现统一的管理软件系统；

đ) 负责制定并在有权机关批准后实施适用于该机构的技术服务价格表。对于新出现或未包含在卫生部和财政部联合发布的医疗服务价格框架内的技术服务项目，医疗机构必须解释其价格结构，并在提交有权机关批准时提供说明。

e) 主持并会同社会保险机构制定和实施管理诊疗服务和控制成本的计划。

6. 按定额支付的应用路线：

a) 卫生局主持并会同省社会保险指导按适合的路线实施按定额支付，到2011年至少达到30％；到2013年至少达到60％，到2015年，所有在当地注册的初级诊疗医疗机构都应采用这种方式。

b) 正在试点按定额支付和其他支付方式的医疗机构，以及根据已批准的方案正在进行的其他支付方式，应继续按照方案计划执行。当试点结束时，如果认为合适，卫生局和省社会保险应一致指导继续实施，并根据享受权利范围的规定进行调整，同时向卫生部、财政部和中华人民共和国社会保险报告，以便指导。

7. 卫生局、省社会保险和医疗机构应按照卫生部和中华人民共和国社会保险的规定履行报告制度。

8. 对于正在医疗机构接受治疗但医保卡到期的六岁以下儿童，医保基金将支付全部诊疗费用，直至儿童出院。

9. 国防部、公安部和中央机要局主持并会同卫生部、财政部，根据本通知第1条第1款、第2款和第16款的规定，指导管理对象的医疗保险实施。

在执行过程中如遇困难，请及时反映给卫生部和财政部，以便研究解决。/。