修订《社会保险法》若干条款的法律第46/2014/QH13号

法律

修改、补充若干条的医疗保险法

根据 《越南社会主义共和国宪法》；

全国人民代表大会制定并公布对 医疗保险法第25/2008/QH12号

本通知附带制定地质基础调查、矿产地质调查和矿产勘查钻探工程经济和技术定额。

对医疗保险法的部分条款进行修改和补充：

1. 修改第一款；增加第七款和第八款，内容如下：

“1. 医疗保险 是根据本法规定对特定对象实施的强制性保险形式，旨在提供医疗服务而不以营利为目的，由国家组织实施。”

“7. 家庭户参加医疗保险 （以下简称家庭户）包括所有在户口簿或暂住证上登记的人。

8. 基本医疗服务包由医疗保险基金支付 是指为维护健康所必需的基本医疗服务，符合医疗保险基金的支付能力。”

2. 修改第二款和第三款，内容如下：

“2. 医疗保险缴费比例按照社会保险法规定的应缴纳社会保险费基数的百分比确定（以下简称月工资），退休金、补助金或基本工资。

3. 根据疾病程度、群体范围以及参保年限享受医疗保险待遇。”

3. 修改第三款；增加第十款，内容如下：

“3. 制定专业技术规范、诊疗流程和治疗指南；涉及医疗保险诊疗服务的转诊程序；

“10. 制定由医疗保险基金支付的基本医疗服务包。”

4. 在第七条后增加第七a、第七b和第七c条，内容如下：

“第七a条 劳动和社会事务部的责任

1. 指导并组织落实由劳动和社会事务部管理的对象的确定和管理工作，具体为法律第十二条第三款d、e、g、h、i项和第四款的规定。

2. 监督检查用人单位和劳动者遵守法律关于参加医疗保险责任的规定，具体为法律第十二条第一款的规定，以及由劳动和社会事务部管理的对象，具体为法律第十二条第三款d、e、g、h、i项和第四款的规定。

第七b条 教育部的责任

1. 指导并组织落实由教育部管理的对象的确定和管理工作，具体为法律第十二条第三款n项和第四款b项的规定。

2. 监督检查由教育部管理的对象遵守法律关于参加医疗保险责任的规定，具体为法律第十二条第三款n项和第四款b项的规定。

3. 主持并协调与卫生部和其他相关部门的工作，指导建立和完善学校医疗系统，为儿童、学生和大学生提供初步医疗服务。

第七c条 国防部和公安部的责任

1. 指导、管理和组织落实由国防部和公安部管理的对象的确定和管理工作，具体为法律第十二条第一款a项、第三款a和n项、第四款b项的规定。

2. 编制并提供名单给医疗保险机构，为法律第十二条第三款规定的第一类对象申请医疗保险卡。

3. 监督检查由国防部和公安部管理的对象遵守法律关于参加医疗保险责任的规定，具体为法律第十二条第一款a项、第三款a和n项、第四款b项的规定。

4. 协调与卫生部和其他相关部门的工作，指导军队和公安系统的医疗机构与医疗保险机构签订医疗保险诊疗服务合同，为参加医疗保险的对象提供医疗服务。

5. 修改第二款；增加第三款，内容如下：

“2. 省级人民政府除履行本条第一款规定的职责外，还负责指导建立地方医疗保险管理机构，并按照法律第三十五条第三款的规定管理使用资金。

3. 乡级人民政府（以下简称乡级政府）除履行本条第一款规定的职责外，还负责编制辖区内符合条件的对象的家庭户名单，具体为法律第十二条第二、三、四、五款的规定，但不包括法律第十二条第三款a、1和n项及第四款b项规定的情况；乡级政府必须同时为新生儿办理医疗保险卡申请手续。

6. 修改第十二条如下：

“第十二条 参加医疗保险的对象

1. 由劳动者和雇主共同缴纳的群体，包括：

a) 与雇主签订无固定期限劳动合同或固定期限不少于三个月的劳动合同的劳动者；企业管理人员领取工资的人员；公务员、事业单位工作人员（以下简称劳动者）；

b) 按法律规定担任村、镇、乡不专职职务的人。

2. 由社会保险机构缴纳的群体包括：

a) 领取养老金或因工伤、职业病或需要长期治疗的疾病而领取定期社会保障金的人；

b) 领取因工伤、职业病或长期治疗疾病而获得的社会保险定期抚恤金的人；年满80岁及以上领取定期抚恤金的人；

c)已经离职但仍领取每月社会保险补助金的乡（镇）干部；

d)正在领取失业救济金的人；

3. 由国家财政缴纳的群体，包括：

a) 正在服役的军官、文职人员、士官、士兵；正在服役的警察部队军官、文职人员、技术人员；警察学院学员；正在服役的警察部队士官、士兵；享受军人待遇的机要人员；享受军校学员待遇的机要学员；

b) 已经退休但仍在领取国家财政定期补贴的村干部、镇长、乡长；

c) 停止领取伤残津贴但仍领取国家财政定期补贴的人；

d) 有功于革命事业的人员、退伍军人；

đ) 当选的各级人民代表大会代表；

e) 六岁以下的儿童；

g) 领取社会救助定期抚恤金的人员；

h) 贫困家庭成员；少数民族居住在经济和社会条件困难地区的居民；居住在经济和社会条件特别困难地区的居民；居住在海岛县的居民；

革命功臣的直系亲属，包括烈士的父亲、母亲、配偶或子女；抚养烈士的人；

k) 革命烈士的亲属，但不包括本款第i项规定的对象；

l) 本条第三款第a项规定对象的亲属；

m)根据法律规定进行人体器官捐献的人；

n) 正在越南接受由越南国家财政资助奖学金学习的外国学生。

四、由国家财政补贴缴费比例的群体，包括：

a)低收入家庭成员；

b) 中小学生和大学生。

5. 参加家庭户医疗保险的群体包括家庭户中的成员，但不包括本条第一款、第二款、第三款和第四款规定的对象。

6. 政府规定除本条第三款、第四款和第五款规定对象外的其他对象；规定由国防部、公安部管理的对象以及本条第三款第1项规定对象的医疗保险卡发放事宜；规定实施医疗保险的时间表、保险权益范围、医疗保险待遇水平、医疗保险就医治疗范围、医疗保险资金管理和使用、医疗保险审核、结算等事项。

7. 修改第十三条如下：

第十三条 医疗保险缴费标准及责任

1. 医疗保险缴费标准及责任如下：

a) 根据本法第十二条第一款第a项规定对象的月缴费额最高不超过其月工资的6%，其中雇主承担三分之二，雇员承担三分之一。在雇员享受产假期间，月缴费额最高不超过其产假前月工资的6%，由社会保险组织缴纳；

b) 根据本法第十二条第一款第b项规定对象的月缴费额最高不超过基本工资的6%，其中雇主承担三分之二，雇员承担三分之一；

c) 根据本法第十二条第二款第a项规定对象的月缴费额最高不超过退休金或伤残抚恤金的6%，由社会保险组织缴纳；

d) 根据本法第十二条第二款第b项和第c项规定对象的月缴费额最高不超过基本工资的6%，由社会保险组织缴纳；

đ) 根据本法第十二条第二款第d项规定对象的月缴费额最高不超过失业救济金的6%，由社会保险组织缴纳；

e) 根据本法第十二条第三款第a项规定对象的月缴费额最高不超过其月工资的6%（领取工资者），或基本工资的6%（领取生活费者），由国家财政支付；

g) 根据本法第十二条第三款第b项、第c项、第d项、đ项、e项、g项、h项、i项、k项和l项规定对象的月缴费额最高不超过基本工资的6%，由国家财政支付；

h) 根据本法第十二条第三款第n项规定对象的月缴费额最高不超过基本工资的6%，由提供奖学金的机关、组织或单位支付；

i) 根据本法第十二条第四款规定对象的月缴费额最高不超过基本工资的6%，由对象自行缴纳，并由国家财政部分补贴；

k) 根据本法第十二条第五款规定对象的月缴费额最高不超过基本工资的6%，由对象按家庭户缴纳。

2. 同时属于本法第十二条规定的不同医疗保险对象的个人，应按照首先确定的医疗保险对象类别缴纳医疗保险费，顺序为本法第十二条规定的对象类别。

对于同时具有一个或多个无固定期限劳动合同或期限不少于三个月的固定期限劳动合同的本法第十二条第一款第a项规定对象，则根据其最高工资的劳动合同缴纳医疗保险费。

对于同时属于本法第十二条规定的不同医疗保险对象类别的本法第十二条第一款第b项规定对象，则按照以下顺序缴纳医疗保险费：由社会保险组织缴纳，由国家财政缴纳，由对象和乡人民委员会缴纳。

3. 所有符合本法第十二条第五款规定的家庭户成员必须参加医疗保险。从第二个成员开始，缴费标准逐步降低，具体如下：

a) 第一成员的月缴费额最高不超过基本工资的6%；

b) 第二、三、四个人依次按第一人缴费额的70%、60%、50%缴纳；

c) 从第五个人开始，按第一人缴费额的40%缴纳。

4. 政府具体规定本条规定的缴费标准和补贴标准。

8. 修改第十四条第四款和第五款如下：

“4. 对于其他对象，医疗保险缴费依据是基本工资。

5. 计算医疗保险缴费金额的月工资上限为基本工资的20倍。”

9. 修改第十五条如下：

第十五条 医疗保险缴费方式

1. 每月，雇主为雇员缴纳医疗保险费，并从雇员工资中扣除医疗保险费，一并缴纳至医疗保险基金。

2. 对于农业、林业、渔业、盐业等领域不按月支付工资的企业，每季度或每半年一次，雇主为雇员缴纳医疗保险费，并从雇员工资中扣除医疗保险费，一并缴纳至医疗保险基金。

3. 每月，社会保险组织根据本法第十三条第一款第c项、第d项和đ项的规定向医疗保险基金缴纳医疗保险费。

4. 每季度，提供奖学金的机关、组织或单位根据本法第十三条第一款第h项的规定向医疗保险基金缴纳医疗保险费。

5. 每季度，国家财政根据本法第十三条第一款第e项、第g项和第i项的规定向医疗保险基金转移医疗保险缴费和补贴资金。

6. 定期每三个月、六个月或一年，家庭户代表、组织或个人缴纳其应缴的全部款项至医疗保险基金。

10. 修改第十六条第三款和第五款如下：

“3. 医疗保险卡生效时间规定如下：

a)本法第十二条第一项、第二项和第三项规定的对象首次参加医疗保险，医疗保险卡自缴纳医疗保险费之日起生效；

b)连续第二次及以上参加医疗保险的人员，医疗保险卡的有效期延续至前一张卡有效期届满之日；

c)本法第十二条第四项和第五项规定的对象自本法施行之日起或在一个财政年度内不连续参加三个月以上的医疗保险，医疗保险卡自缴纳医疗保险费之日起三十日后生效；

d)对于六岁以下儿童，医疗保险卡的有效期至其七十二个月生日止。若儿童在七十二个月生日时尚未到入学日期，则医疗保险卡的有效期延长至该年九月三十日。

五、医疗保险机构应在收到国家卫生健康委员会一致意见后制定医疗保险卡样本。

11. 修改第17条如下：

第十七条 医疗保险卡的发放

一、申请医疗保险卡所需材料包括：

a)组织、个人或家庭首次参加医疗保险时填写的医疗保险申请表；

b)根据本法第十二条第一项规定，由用人单位编制的参加医疗保险人员名单。

根据本法第十二条第二项、第三项、第四项和第五项规定，由乡级人民委员会按家庭编制的参加医疗保险人员名单，但不包括本法第十二条第三项a点、一点和n点以及第四项b点规定的情况。

根据本法第十二条第三项n点和第四项b点规定，由教育部、人力资源和社会保障部管理的对象，由教育培训机构和职业培训机构编制参加医疗保险人员名单。

根据本法第十二条第一项a点、第三项a点和n点、第四项b点规定，由国防部、公安部管理的对象，以及根据本法第十二条第三项一点规定的情况，由国防部和公安部编制参加医疗保险人员名单。

二、自收到本条第一项规定的全部材料之日起十个工作日内，医疗保险机构必须将医疗保险卡转交给管理对象的机关或组织，或者直接发给参加医疗保险的人员。

三、医疗保险机构应在收到国家卫生健康委员会一致意见后制定本条第一项规定的申请材料样本。

十二、修改本法第十八条第三项和第四项如下：

三、自收到重新发放医疗保险卡申请之日起七个工作日内，医疗保险机构必须为参加医疗保险的人员重新发放医疗保险卡。在等待期间，参加医疗保险的人员仍可享受医疗保险待遇。

四、重新获得医疗保险卡的人必须支付费用。财政部部长规定重新发放医疗保险卡的费用标准。如果错误是由医疗保险机构或编制名单的机关造成的，则重新获得医疗保险卡的人无需支付费用。

十三、在本法第二十条第一项增加以下内容：

c)重复发放医疗保险卡。

十四、废除本法第二十一条第一项b点；修改并补充本法第二十一条第一项c点和第二项如下：

b)对本法第十二条第三项a点、d点、e点、g点、h点和i点规定的情况，在紧急情况下或住院治疗需要转诊时，从县级医院向上级医院转运病人。

二、卫生部部长负责与相关部门合作制定药品、化学物质、医疗物资和服务技术属于参加医疗保险人员享受范围内的目录和支付比例及条件。

15. 修改第二十二条如下：

第二十一条 医疗保险待遇水平

一、参加医疗保险的人员按照本法第二十六条、第二十七条和第二十八条的规定就医时，医疗保险基金将按照以下标准支付医疗费用：

a)对本法第十二条第三项a点、d点、e点、g点、h点和i点规定的情况，支付100%的医疗费用。对于本法第十二条第三项a点规定的情况，超出医疗保险范围的医疗费用由该群体的医疗保险资金支付；如资金不足，则由国家财政保障。

b)对于单次就医费用低于政府规定的标准且在乡镇级医疗机构就医的情况，支付100%的医疗费用。

c)对于连续五年以上参加医疗保险且每年自付医疗费用超过六个月基本工资的患者，支付100%的医疗费用，但自行前往非指定医疗机构就医的情况除外。

d)对本法第十二条第二项a点、第三项k点和第四项a点规定的情况，支付95%的医疗费用。

e)对其他情况，支付80%的医疗费用。

二、如果一个人符合多个参加医疗保险对象的标准，则按照享有最高待遇的对象标准享受医疗保险待遇。

三、如果持卡人自行前往非指定医疗机构就医，医疗保险基金将按照本条第一项规定的标准支付医疗费用，但本条第五项另有规定的除外：

a)在中央医院，支付住院治疗费用的40%。

b)在省级医院，自本法施行之日起至2020年12月31日，支付住院治疗费用的60%；自2021年1月1日起在全国范围内支付100%的住院治疗费用。

c)在县级医院，自本法施行之日起至2015年12月31日，支付医疗费用的70%；自2016年1月1日起支付100%的医疗费用。

4. 自2016年1月1日起，医疗保险参保人员在乡镇卫生院或社区卫生服务中心或县级医院初次登记就诊的，有权在其所在省内的乡镇卫生院或社区卫生服务中心或县级医院享受医疗保险待遇，其待遇标准按照本条第一款规定执行。

5. 少数民族和贫困家庭的医疗保险参保人员居住在经济和社会条件困难地区或特别困难地区的；以及居住在海岛乡、海岛县的医疗保险参保人员自行到非定点医疗机构就医的，医疗保险基金将支付其在县级医院的门诊费用，在省级医院和中央级医院的住院费用，其待遇标准按照本条第一款规定执行。

6. 自2021年1月1日起，医疗保险基金将支付参保人员自行到非定点医疗机构就医的省级医院住院费用，其待遇标准按照本条第一款规定执行。

7. 政府具体规定跨区域就医、按需就医和其他不属本条第一款规定情况下的医疗保险待遇标准。”

16. 废除第二十三条第一款第十项和第十二项；修改并补充第二十三条第七项和第九项如下：

“7. 治疗斜视、近视及眼屈光不正（六岁以下儿童除外）。”

“9. 在灾害情况下进行诊疗和康复。”

17. 修改第二十四条如下：

“第二十四条 医疗保险定点医疗机构

医疗保险定点医疗机构是指根据《医疗保障法》规定并与医疗保险机构签订医疗服务合同的医疗机构。”

18. 修改并补充第二十五条第二项和第四项如下：

“a) 服务对象和服务范围要求；对定点医疗机构初次登记参保人员的数量和结构进行预估。”

“4. 国家卫生健康委员会负责，会同财政部制定统一的医疗保险医疗服务合同范本。”

19. 修改并补充第三十条第一项如下：

“a) 定额支付是指根据服务范围预先确定的费用标准，在一定时间内为每个参保人员在医疗服务提供机构支付的费用。”

20. 修改第二款；增加第五款如下：

“2. 医疗保险机构直接向持卡人支付以下情形的医疗保险费用：

a) 在没有签订医疗保险就医、治疗合同的医疗机构就医、治疗；

b) 违反本法第二十八条规定的就医、治疗；

c) 其他特殊情况由国家卫生健康委员会主任规定。”

“5. 国家卫生健康委员会负责，会同财政部制定全国同级别医院统一的医疗保险医疗服务价格。”

21. 修改并补充第三十二条如下：

“第三十二条 预付款、结算和决算医疗保险费用

1. 医疗保险机构向定点医疗机构预付资金每季度一次，如下：

a) 自收到定点医疗机构上一季度决算报告之日起五个工作日内，医疗保险机构一次性预付相当于上一季度决算报告中医疗保险费用80%的资金；

b) 对于首次签订医疗保险医疗服务合同且有初次登记参保人员的定点医疗机构，预付80%的可用资金，依据医疗保险机构的通知；对于没有初次登记参保人员的定点医疗机构，根据一个月内合同实施后的实际支出，预估并预付本季度医疗保险费用的80%；

c) 若某省定点医疗机构预付资金超过本季度可用资金，该省医疗保险机构应向国家社会保险局报告以补充资金。

2. 定点医疗机构与医疗保险机构之间的结算和决算如下：

a) 每月前十五天，定点医疗机构应向医疗保险机构提交上个月医疗保险费用结算申请汇总表；每季度前十五天，定点医疗机构应向医疗保险机构提交上一季度医疗保险费用决算报告；

b) 自收到定点医疗机构上一季度决算报告之日起三十天内，医疗保险机构应通报审核结果和医疗保险费用决算金额，包括实际发生的医疗保险费用和报销比例；

c) 自通报医疗保险费用决算金额之日起十天内，医疗保险机构应完成与定点医疗机构的结算；

d) 各省医疗保险基金年度决算审核和未使用完资金的结算应在下一年度十月一日之前完成。

3. 自收到参保人员提交的符合第三十一条第二款规定的医疗保险费用结算申请之日起四十天内，医疗保险机构应直接向相关人员支付费用。”

22. 修改并补充第三十四条第一款；增加第三款如下：

“1. 医疗保险基金实行集中统一、公开透明的管理，并在医疗保险组织系统内实施分级管理。

根据《社会保险法》的规定，由越南社会保险理事会负责管理和咨询医疗保险政策。”

“3. 每年，政府需向国会报告关于医疗保险基金的管理和使用情况。”

23. 修改并补充第三十五条如下：

“第三十五条 医疗保险基金的分配和使用”

1. 医疗保险基金的分配和使用如下：

a) 90% 的医疗保险缴费用于门诊和住院治疗；

b) 10% 的医疗保险缴费用于预防基金、基金管理费用，其中至少5% 的医疗保险缴费用于预防基金。

2. 医疗保险基金暂时闲置的资金可用于按照《社会保险法》规定的投资形式进行投资。越南社会保险理事会根据越南社会保险机构的建议决定并对其投资形式和结构承担对政府的责任。

3. 对于省级直辖市年度医疗保险收入用于门诊和住院治疗的部分超过支出的情况，在经过越南社会保险机构审核结算后，剩余资金将按以下步骤分配：

a) 自本法生效之日起至2020年12月31日止，80%转入预防基金，20%转回地方使用，优先顺序如下：

支持贫困人员的门诊和住院治疗；支持符合地方经济和社会条件的一些群体的医疗保险缴费；购买适合医疗人员能力和水平的医疗设备；购买县级转运病人的交通工具。

在越南社会保险机构审核结算后的1个月内，越南社会保险机构必须将20%的未使用资金转回地方。

在越南社会保险机构审核结算后的12个月内，未使用的资金将转入预防基金；

b) 自2021年1月1日起，未使用的资金将全部计入预防基金以进行总体调节。

4. 对于省级直辖市年度医疗保险收入用于门诊和住院治疗的部分低于支出的情况，在审核结算后，越南社会保险机构有责任从预防基金中补充差额部分。

5. 政府规定本条第一款的具体内容。”

24. 修改第二十六条第二款如下：

“2. 可在全国范围内的医疗保险代理处以家庭为单位缴纳医疗保险费；可选择符合本法第二十六条第一款规定的定点医疗机构进行门诊和住院治疗。”

25. 修改第四十一条第二款和第十款如下：

“2. 组织符合第十二条第五款规定的对象以家庭为单位方便地在医疗保险代理处缴纳医疗保险费。指导参保手续、流程、登记参加医疗保险的地点以及组织实施医疗保险制度，确保参保人员快速、简便和便利。审查、汇总并确认符合第十二条规定的对象的参保名单，避免重复发放医疗保险卡，但不包括由国防部和公安部管理的对象。”

“10. 按照法律规定保存医疗保险档案和数据；确定参保时间以保障参保人员的权利；在医疗保险管理中应用信息技术，建立全国医疗保险数据库。”

26. 修改第四十三条第二款；增加第七款和第八款如下：

“2. 向医疗保险机构和有权机关提供与门诊和住院治疗及费用报销相关的病历和相关资料；对于直接报销申请，自收到医疗保险机构的要求之日起5个工作日内，定点医疗机构有责任提供参保人员的病历和相关资料。”

“7. 编制参保人员门诊和住院治疗费用清单，并对清单的合法性、准确性负法律责任。

8. 应参保人员要求提供门诊和住院治疗费用清单。”

27. 修改第四十五条第三款如下：

“3. 参与监督执行医疗保险法律法规，督促用人单位按规定为职工缴纳医疗保险费，并参与处理逃避或拖欠医疗保险费的行为。”

28. 修改第四十九条如下：

“第四十九条 违规处理”

1. 违反本法和其他有关医疗保险法律法规的行为，根据违规性质和程度，将受到纪律处分、行政处罚或追究刑事责任；如造成损失，则应依法赔偿。

2. 违反本法和其他有关医疗保险法律法规的机关、组织将受到行政处罚；如造成损失，则应依法赔偿。

3. 负责缴纳医疗保险费的机关、组织和用人单位未按规定缴纳或不足额缴纳的，将受到如下处理：

a) 必须补缴欠缴金额，并支付相当于银行间贷款利率两倍的利息；如不履行，经有权机关要求，银行或其他金融机构、国家金库有责任从负责缴纳医疗保险费的机关、组织和用人单位账户中扣划欠缴金额、滞纳金和利息，转入医疗保险基金账户；

b) 应向劳动者全额退还其在未持有医疗保险卡期间已支付的医疗保险待遇范围内的全部费用。

条 2.

本法自2015年1月1日起施行。

第二条 政府对本法律中委托的具体条款和款进行详细规定。

本法律由中华人民共和国第十三届全国人民代表大会第七次会议于二〇一四年六月十三日通过。